临床跟师医案10
门诊跟师医案(格式)
××跟师学习医案
案一：××案
患者姓名：性别：年龄：
民族：职业：婚姻状况：
初诊时间：科别：
主诉：
现病史：
既往史：
其他病史：
体格检查（望、闻、切诊）：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：病名（证型）
西医诊断：
辩证分析：
治法治则：
方药：方名
中药要求四个药一行、注明剂量，特殊用法的也许注明。
医嘱：
二诊：时间，服药后病情变化、舌脉情况、辅助检查等情况。
辩证分析，治法治则，处方用药，医嘱等。
三诊：同上
按语（心得体会）：
签名：
年月日
指导老师点评：
签名：
年月日
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针灸科跟师医案
针灸科跟师医案一、术后呃逆案——秦亮甫医案马某，男，65岁。
主诉：呃逆10天。
因心脏手术后引起血胸，再次手术止血，发生呃逆不止，不能入睡，不能进食，用镇静药无效，靠补液维持，已有10天。
他医针刺内关、足三里，加耳针：膈、神门，呃逆未止。
呃逆时头胀痛，口苦。
苔淡黄腻偏干，脉弦滑数。
诊断：心脏术后呃逆。
辨证：肝气犯胃，胃有湿热。
治则：平肝和胃，降逆化湿。
针刺取穴：行间（双）、太冲（双）、足三里（双）、内关（双）。
均用泻法，用电针留针20分钟，呃逆突然停止，30分钟后起针。
呃逆停止6小时，至夜间呃逆又出现，但程度较前减轻，已能稍进流质。
以后每天针一次，治法按原，共针4次而愈。
按：呃逆俗称打嗝，古称“哕”，是胃气上逆，失于和降所致。
《灵枢·口问篇》云：“谷入于胃，胃气上注于肺。
今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。
”秦师在治疗时根据症状，认为此病属肝气犯胃，由于肝气偏盛见脉弦；肝气上逆见头痛、呕吐；口苦、苔淡黄腻，为胃中湿热。
肝气犯胃是肝之经脉夹胃故也，此病人当用平肝和胃，降逆止呃，针取足厥阴肝经荥火穴行间，及肝经原穴太冲，该2穴以挫肝气横逆之势，泻足三里以清胃中湿热，加内关以降逆，理气宽胸。
二、月经不调案——秦亮甫医案许某，女，30岁。
主诉：产后失于调理，每次月经延期10天左右，量少，色淡，小腹隐隐作痛。
舌淡，脉细软。
诊断：月经不调。
辨证：肝血肾精不足，冲任脉失和。
治则：调补肝肾，调和冲任。
针刺取穴：内关（双）、公孙（双）、列缺（双）、关元。
内关、公孙、列缺用补法，关元温针灸。
每次在月经来潮前1周开始治疗，隔天针灸1次，至月经来潮停止。
按：月经不调在中医妇科中常称为冲任失调。
冲任二脉属奇经八脉，统帅阴血，与月经有着密切的关系，尤其是冲脉与肾经较为密切。
从经络循行上来看，冲任二脉在胸腹部合并，肾经与肝相连，贯穿于肝，肝主藏血，冲任失调会影响肝的藏血功能，肝气横逆时亦会影响冲脉统帅阴血的功能。
中医跟师医案记录范文
中医跟师医案记录范文一、患者基本信息。
姓名：张大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
初诊日期：[具体日期]二、主诉。
咳嗽咳痰1个月余，加重3天。
三、现病史。
张大爷说啊，这一个月来就老是咳嗽，喉咙里就像有个小痒痒虫在爬似的，时不时就得咳两下。
开始的时候，痰还比较少，就感觉嗓子眼儿有点黏糊糊的。
可最近这3天，那咳嗽就跟开了闸的洪水似的，一阵接着一阵，而且痰也变得特别多，又白又稀，就像吐泡泡似的。
晚上也睡不好，一躺下就咳得更厉害，感觉肺都要咳出来了。
自己在家吃了点止咳药，可一点都不管用，这才来咱这儿看看。
四、既往史。
张大爷有高血压病史5年了，一直在吃降压药，控制得还算平稳。
平时身体还算硬朗，就是爱抽个烟，一天能抽半包呢。
五、望诊。
1. 面色。
面色略显苍白，没什么血色，就像被霜打过的茄子，有点发蔫儿。
老师说这是肺气不足的表现。
2. 舌象。
舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔白腻。
老师讲这舌苔白腻啊，就说明体内有痰湿，就像那地上有水湿，舌苔就像地上的苔藓，水湿多了，苔藓就长得厚厚的、腻腻的。
六、闻诊。
1. 声音。
说话的时候声音有点低沉，还时不时地被咳嗽打断，就像那老破车似的，吭哧吭哧的。
而且咳嗽的声音比较重浊，感觉痰在嗓子眼里呼噜呼噜的。
2. 气味。
凑近了闻，没有什么特殊的气味，这还好，要是有异味那可能就更麻烦了。
七、问诊。
1. 饮食。
胃口不太好，吃啥都觉得没滋味儿，就想喝点稀粥啥的。
老师说这咳嗽太厉害，脾胃之气也给搅和乱了，脾胃就像个受气包，被连累得没力气干活了。
2. 二便。
大便有点溏稀，一天能拉个两三次。
小便倒是正常，量和颜色都没啥问题。
3. 睡眠。
晚上因为咳嗽睡不好，翻来覆去的，感觉刚要睡着就被一阵咳嗽给弄醒了，就这么折腾一晚上，白天没精神，就像霜打的树叶，耷拉着脑袋。
八、切诊。
1. 脉象。
老师把了脉，说脉象是浮滑的。
浮脉就像那水上的浮萍，轻轻一摸就能感觉到，这说明病邪还在表，还没往里走太深呢。
滑脉呢，就像珠子在盘子里滚动似的，滑溜溜的，这也是体内有痰湿的表现。
跟师医案——精选推荐
跟师医案呃逆⾼洪彬2013-4-30呃逆连连周不愈，三帖中药呃逆⽌陈某，男，62岁，新安县⼈，2013年4⽉27⽇求诊。
妻代诉：呃逆住院治疗吃中药、打针七天未愈，特请你治。
脑梗偏瘫四年，恢复尚可，能妻代诉：⾃理，⾏⾛困难，看⼴告去河北邢台治疗,输液三天,故疾未效,新病⼜加,呃逆连连,即回河南,住贵院。
刻诊：⾎压110/60hpmm。
脉象沉细，⾆质淡，苔⽩腻，⾆体胖⼤，边有齿痕。
论析：患者脑梗四年，⾆质淡红，⾆苔⽩腻，⾆体胖⼤，边有齿痕，显为脾胃虚寒；湿邪论析：中阻、胃⽓上逆则呃声连连；脉象沉细，正⽓不⾜之象。
病机：病机：脾胃虚寒、⽓逆于上。
治法：温中健脾、和胃降逆。
治法：⽅药：理中汤合加减：⼲姜10克，⽩术30克，茯苓20克，公丁⾹3克，柿蒂15克，厚朴⽅药：15克，半夏15克，苏梗20克，藿梗20克，吴茱萸10克，⽩芍30克，⽢草10克，⽣姜3⽚，⼤枣3枚。
五付，⽇⼀剂，⽔煎分两次温服，每次200ml。
⽅解：脾胃虚寒，则⽓机凝滞，⽽失和降，故当温中健脾，以理中汤温中健脾为之君。
吴⽅解：茱萸⾟苦热，散中⼟之寒凝⽽降逆；公丁⾹⾟温，快脾胃⽽⽌呃逆，⼆药相伍，温中降逆⼒倍；柿蒂降逆⽌呃要药；三者共助君药理中降逆，为之⾂。
脾失健运则痰湿⽣，厚朴苦温，下⽓燥湿；半夏⾟温，燥湿化痰，降逆和胃；藿苏⾟温，理⽓化浊，独⽤其梗者，善理胃肠之⽓滞；⽩芍⽢草汤，缓急解痉，酸⽢化阴，此五者燥湿化痰、缓急解痉，共为之佐。
⽣姜、⼤枣温中和胃，为之使。
全⽅共盐奏温中健脾，降逆⽌呃之功。
⼆诊5⽉3⽉：服第⼀付药后，症状有所缓解，呃逆间歇时间l个⼩时，三付药后呃逆停⽌，五付药服完，—直未复。
按药证相符，主症已消，脾虚未复，予六君、理中类以固本防复。
按语：呃逆之发，胃⽓逆也。
其因复杂，寒热虚实、痰湿淤浊，皆致脾胃失和，升降逆按语：乱，⽽胃⽓上逆，不可不辨。
只有辨证清，才能论治效，这是该案例取得良效之关键。
再次证实国医⼤师朱良春所论：“辨证论治⾸要的，绝对的，是中医的‘元神’元神不能丢，辨病仅供参考”是何等⾼屋建瓴。
中医规培年度考核临床医案
2023年度住培跟师考核（临床医案）2022级规培学员市中医医院主诉：心悸胸闷1年，加重5天现病史：患者于1年前开始出现心悸胸闷，可自行缓解，间断性发作，发作间隔时间长，无气促及呼吸困难，未引起重视，未系统治疗。
5天前，心悸胸闷症状逐渐加重，发作次数增多，发作间隔时间缩短，伴气促及活动后加重。
现症见：心悸胸闷，伴气促，无呼吸困难，无恶心呕吐，无畏寒发热，食纳可，二便调，睡眠较差，舌质红苔厚腻，舌下瘀点瘀斑。
辨病：胸痹辨证：气滞血瘀兼阳虚证治则：活血化瘀，行气导滞，养肾补阳处方：芪夏香丹汤加减方药：黄芪30g，法半夏15g，全瓜蒌15g，丹参15g，薤白15g，陈皮15g，茯苓10g，红花10g，川芎30g，葛根30g，桂枝10g，地龙10g，枳壳10g，香附10g，檀香5g，降香5g。
共10剂，水煎服。
案语：该患者以心悸胸闷为主，伴有气促为主要症状，又舌质淡红，苔厚腻，舌下瘀点瘀斑，故辨病为胸痹，辩证为气滞血瘀兼阳虚证，方用芪夏香丹汤加减。
方中重用黄芪大补元气，又加陈皮、檀香、降香、香附等芳香开窍通络，薤白、桂枝、地龙均为通脉化瘀之品，半夏、陈皮、茯苓有可祛痰除瘀，枳壳破气消积，川芎气走四肢，又加红花活血化瘀，川芎、葛根为对药，对于气滞血瘀证有良好效果，桂枝兼补阳气，全方共奏活血化瘀之功。
主诉：发热伴咳嗽咳痰3天现病史：患儿于3天前出现发热，伴咳嗽咳痰，咳黄色痰，发热最高体温达39℃，期间家属予布洛芬混悬液（美林）后，提问降至正常，现患儿仍发热，伴咳嗽咳痰。
现症见：发热，测体温：38℃，咳嗽咳痰，咳黄色痰，不易咳出，有口干口苦，食欲较差，畏寒制冷，小便可，大便干结，睡眠可，舌淡红，苔薄白，脉浮数。
辨病：感冒辨证：风热犯肺证治则：辛凉解表清热处方：桑菊饮加减方药：桑叶5g，菊花5g，桔梗3g，黄芩3g，苦杏仁3g，薄荷5g，荆芥3g，防风3g，金银花5g，连翘3g，淡竹叶5g，牛蒡子5g，芦根5g，甘草3g，生大黄4g。
中医跟师医案记录60篇
中医跟师医案记录60篇
1. 肝阳上亢导致失眠
患者：女性，45岁主诉：失眠已经两年，每晚入睡困难，睡眠不深，醒后觉
得疲倦，精神不振。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者可能是肝阳上亢导致失眠。
治
疗方案如下：
•中药调理：使用柴胡、黄芩、钩藤等清热解毒、平肝降阳的中药组方，每日2次服药，连续一个月。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣刺激食物，多食用绿叶蔬菜和水果，保持饮食清淡。
•避免过度劳累：患者需调整作息时间，保证每晚有足够的休息时间，避免熬夜。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的失眠症状有了明显的改善。
她表示入睡变得更容易，睡眠质量也得到了提高。
精神状态和体力也有了明显的恢复。
在随访期间，患者的失眠症状没有再复发。
2. 湿热下注导致膝关节疼痛
患者：男性，60岁主诉：膝关节疼痛已经半年，疼痛加重时有红肿，活动受限。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者是湿热下注导致的膝关节疼痛。
治疗方案如下：
•中药调理：使用黄柏、败酱草等清热解毒、祛湿的中药，加入川乌、红花等活血化瘀的药物，每日2次服药，连续一个月。
•局部热敷：每晚用温水泡膝关节，帮助缓解疼痛和红肿。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣油腻食物，多食用清淡、易消化的食物，如绿豆、薏仁等。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的膝关节疼痛症状明显减轻。
红肿现象消失，活动范围也有所增加。
患者表示对中医治疗效果满意，继续坚持调理饮食和适量运动，症状没有再次发作。
……
（此处省略部分，共60篇）。
中医师承临床病案20篇-1
体魄检讨：发育正常,养分优越.神志清晰,慢性病容,自立体位,对答贴题,查体合作.右下腹可见一长约10cm手术瘢痕.腹平展,无压痛及反跳痛.心理反射消失,病理反射未引出.
脉诊：脉细舌诊：舌暗红而干,苔黄
帮助检讨：左腿X片示：膝关节病
Ⅲ
治疗法：针刺,以补益肝肾.疏浚经络为主
既往史：既往双膝骨性关节炎病史30余年,高血压病20余年,最高血压为180/100mmHg,口服左旋氨氯地坪片.酒石酸美托洛尔等药物后血压掌握安稳;糖尿病9年余,口服阿卡波糖.二甲双胍降糖治疗,血糖掌握安稳,前列腺病10余年,曾有心脏早搏病史,否定其他病史,否定肝炎.结核病史,阑尾切除术后40余年,无其他外科手术史,无重大外伤史.无输血史,预防接种史随当地进行.
江西省2015县级中医临床技巧传承主干培训临床医案格局（跟师□自力□）
患者姓名：魏荣钊
性别：男
就诊日期：
2015年7月6日
初诊□复诊□
发病气节：大暑
主诉：双膝痛苦悲伤30年,加重伴左腿后外侧痛苦悲伤麻痹4天
现病史：患者30年前劳顿后消失双膝痛苦悲伤,高低楼梯负重后痛甚,曾就诊我院,诊断为“双膝骨性关节炎”,赐与针灸治疗缓解后出院.4天前负重后消失双膝痛苦悲伤及左腿痛苦悲伤,由臀部向左腿后侧放射,双膝无红肿.无发烧,无腰痛,伴随左腿麻痹,左脚背为甚,现为求体系治疗,来我院我科就诊,以“膝关节病”收入院.入院症见：神志清晰,精力一般,双膝痛苦悲伤,左膝为甚,左腿痛苦悲伤麻痹,左脚背麻痹为甚,由臀部向左腿后侧放射,双膝无红肿.无发烧,无腰痛,纳可,夜寐不佳,夜尿频,一小时一次,大即可.无咳嗽发烧.
其他治疗：热敏灸：血海.梁丘.足三里.三阴交以补益肝肾.温经通络.静滴丹红打针液活血化瘀通络,静滴打针用复合辅酶改良细胞代谢.中药以杞菊地黄汤加减以补肝肾.强筋骨,方药(枸杞子15g.菊花10g.生地15g.山茱萸10g.山药15g.牡丹皮10g.茯苓12g.泽泻6g.懈寄生15g.川牛膝12g.独活10g.杜仲10g.首乌藤15g.鸡血藤15g *5剂)
跟师病例
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==大学生村官申报优秀共青团员主要事迹篇一：优秀共产党员先进事迹材料 -大学生村官傅嘉钦同志先进事迹材料傅嘉钦，男，汉族，福建泉州人，1989年4月出生，201X年12月加入中国共产党，201X年6月毕业于福建农林大学，大学期间曾任班级班长，201X年8月选聘到村任职。
现任古田县卓洋乡吉洋村村民主任助理。
这位从泉州到来的大学生村官，以他优秀的品质、出色的工作能力、负责任的工作态度，让村民们感受到新时代知识青年的活力和才华，意识到大学生村官将在推动新农村建设上将发挥不可估量的作用。
一、转变角色，摆正心态，积极融入。
作为一个从泉州来到古田的大学生村官，在异地需要克服的困难比别人来得更多。
傅嘉钦同志初到吉洋村，一些村民也把他当成外人。
由于刚从大学毕业，农村工作经验有所欠缺，任职后，为尽快熟悉农村工作，适应农村工作，他经常与村干部沟通、交流，主动找事做，主动与村里的工作对接，询问村干部村里的工作重点、该注意的地方，也可以时常与村民拉家常。
他对工作认真负责的态度，渐渐改变了村民及村主干对他的看法，现在，村民也把他当成了村里的一员。
二、立足农村，乐于奉献，以共产党员的标准严格要求自己。
傅嘉钦同志自到村任职以来，认真学习邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的十七大精神，努力提高自己的政治思想素质和理论、法律水平，坚定共产主义信念。
严格执行党风廉政制度，谨记“八荣八耻”，严格执行胡总书记提出的“四大纪律、八项要求”。
生活朴素、作风正派，用党员标准严格要求自己，正确履行一名大学生村官应尽的义务。
团结班子，摆正位子，维护村两委班子权威，尽心协助村干部做好各项工作。
树立亲民、廉洁、公道、高效、透明的班子和个人形象，团结两委干部，同心同德，在县、乡党委、政府的正确领导下，完成了县、乡党委、政府下达的各项工作任务，不辜负上级组织的培养和吉洋村广大党员、村民的殷切期望。
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科室：
儿科
考核月份：
1月
传承导师：
王晓燕
跟师弟子：
张佳林
患者姓名:王某
性别：男
出生日期：2016年5月
就诊日期：2018年12月20日
复诊□：2次
发病节气：大雪
主诉：发热3天
病史：患儿于3天前因调护失宜出现发热，热峰38.℃，伴流涕，无喘息、吐泻等症，诊时精神可,饮食欠佳,小便可，大便稍干。
签名：
年月日
炙甘草3g
3付日1剂,水冲服
医嘱：清淡饮食，劳逸结合.防止复感
复诊随访（不少于1次）：
2018年12月23日
复诊一：服药3天,发热退，饮食可，二便正常。
上方去：藿香、牵牛子
3付日1剂,水冲服
2018年12月27日
复诊二：发热退，改用退热散膏药贴敷巩固治疗。
按语：
“感冒之原，由卫气虚，元府不闭，腠理常疏，虚邪贼风，卫阳受摅。”其病机关键为：肌表失疏，肺气失宣。近日雨水较多，天气闷热，暑湿之邪易侵犯肌表，治疗原则为：疏风解表，芳香化湿。因小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱，肝气未充，感邪之后，易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼症。因此治疗上加以芳香化浊、平肝祛风的药物，以解脾胃之困，平肝脏之风。导师以小柴胡汤汤加减治疗小儿感冒，往往收效颇佳。方中：柴胡、黄芩、连翘、栀子辛凉解表，石膏清泄里热，藿香芳香化浊解表，佩兰入脾、胃、肺经，醒脾化湿，清暑辟浊；青蒿:清虚热,解暑；牡丹皮,归心、肝、肾经,具有清热凉血、活血化淤、退虚热之功效；炒莱菔子、炒牵牛子通腑以泄热，甘草调和诸药。以求清热解表消食之效。综合治疗，以达标本兼治之旨。
指导老师评语（不少于100字）：
遵从“其在皮者，汗而发之”治疗原则，采用解表达，因势利导，从表而解。而小儿因肺脏娇嫩，卫外不固，易为外邪所侵袭，且感邪之后，易于传变，即易形成寒热错杂之证。小儿脾常不足，运化能力不足，易受外邪侵袭，而化湿化热，困于中焦，而致食欲不振;小儿肝脏疏泄功能不全，易致肝风内动。因此辛凉解表之时，注重平肝祛风，化湿健脾。此病案典型，分析到位，是一篇不可多得的病案。
望、闻、切诊：舌红,苔白厚腻,脉数
理化辅助检查：血常规示：WBC8.20×109/L N53.02％L30.30％
中医诊断：感冒(暑湿型)
西医诊断：上呼吸道感染
治法：清热解表芳香化湿
处方：
柴胡6g黄芩10g栀子10g连翘10g
藿香10g生石膏20g佩兰10g青蒿15g
牡丹皮10g神曲10g炒莱菔子10g炒牵牛子10g