跟师医案记录
针灸科跟师医案
针灸科跟师医案一、术后呃逆案——秦亮甫医案马某，男，65岁。
主诉：呃逆10天。
因心脏手术后引起血胸，再次手术止血，发生呃逆不止，不能入睡，不能进食，用镇静药无效，靠补液维持，已有10天。
他医针刺内关、足三里，加耳针：膈、神门，呃逆未止。
呃逆时头胀痛，口苦。
苔淡黄腻偏干，脉弦滑数。
诊断：心脏术后呃逆。
辨证：肝气犯胃，胃有湿热。
治则：平肝和胃，降逆化湿。
针刺取穴：行间（双）、太冲（双）、足三里（双）、内关（双）。
均用泻法，用电针留针20分钟，呃逆突然停止，30分钟后起针。
呃逆停止6小时，至夜间呃逆又出现，但程度较前减轻，已能稍进流质。
以后每天针一次，治法按原，共针4次而愈。
按：呃逆俗称打嗝，古称“哕”，是胃气上逆，失于和降所致。
《灵枢·口问篇》云：“谷入于胃，胃气上注于肺。
今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。
”秦师在治疗时根据症状，认为此病属肝气犯胃，由于肝气偏盛见脉弦；肝气上逆见头痛、呕吐；口苦、苔淡黄腻，为胃中湿热。
肝气犯胃是肝之经脉夹胃故也，此病人当用平肝和胃，降逆止呃，针取足厥阴肝经荥火穴行间，及肝经原穴太冲，该2穴以挫肝气横逆之势，泻足三里以清胃中湿热，加内关以降逆，理气宽胸。
二、月经不调案——秦亮甫医案许某，女，30岁。
主诉：产后失于调理，每次月经延期10天左右，量少，色淡，小腹隐隐作痛。
舌淡，脉细软。
诊断：月经不调。
辨证：肝血肾精不足，冲任脉失和。
治则：调补肝肾，调和冲任。
针刺取穴：内关（双）、公孙（双）、列缺（双）、关元。
内关、公孙、列缺用补法，关元温针灸。
每次在月经来潮前1周开始治疗，隔天针灸1次，至月经来潮停止。
按：月经不调在中医妇科中常称为冲任失调。
冲任二脉属奇经八脉，统帅阴血，与月经有着密切的关系，尤其是冲脉与肾经较为密切。
从经络循行上来看，冲任二脉在胸腹部合并，肾经与肝相连，贯穿于肝，肝主藏血，冲任失调会影响肝的藏血功能，肝气横逆时亦会影响冲脉统帅阴血的功能。
中医跟师医案记录范文
中医跟师医案记录范文一、患者基本信息。
姓名：张大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
初诊日期：[具体日期]二、主诉。
咳嗽咳痰1个月余，加重3天。
三、现病史。
张大爷说啊，这一个月来就老是咳嗽，喉咙里就像有个小痒痒虫在爬似的，时不时就得咳两下。
开始的时候，痰还比较少，就感觉嗓子眼儿有点黏糊糊的。
可最近这3天，那咳嗽就跟开了闸的洪水似的，一阵接着一阵，而且痰也变得特别多，又白又稀，就像吐泡泡似的。
晚上也睡不好，一躺下就咳得更厉害，感觉肺都要咳出来了。
自己在家吃了点止咳药，可一点都不管用，这才来咱这儿看看。
四、既往史。
张大爷有高血压病史5年了，一直在吃降压药，控制得还算平稳。
平时身体还算硬朗，就是爱抽个烟，一天能抽半包呢。
五、望诊。
1. 面色。
面色略显苍白，没什么血色，就像被霜打过的茄子，有点发蔫儿。
老师说这是肺气不足的表现。
2. 舌象。
舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔白腻。
老师讲这舌苔白腻啊，就说明体内有痰湿，就像那地上有水湿，舌苔就像地上的苔藓，水湿多了，苔藓就长得厚厚的、腻腻的。
六、闻诊。
1. 声音。
说话的时候声音有点低沉，还时不时地被咳嗽打断，就像那老破车似的，吭哧吭哧的。
而且咳嗽的声音比较重浊，感觉痰在嗓子眼里呼噜呼噜的。
2. 气味。
凑近了闻，没有什么特殊的气味，这还好，要是有异味那可能就更麻烦了。
七、问诊。
1. 饮食。
胃口不太好，吃啥都觉得没滋味儿，就想喝点稀粥啥的。
老师说这咳嗽太厉害，脾胃之气也给搅和乱了，脾胃就像个受气包，被连累得没力气干活了。
2. 二便。
大便有点溏稀，一天能拉个两三次。
小便倒是正常，量和颜色都没啥问题。
3. 睡眠。
晚上因为咳嗽睡不好，翻来覆去的，感觉刚要睡着就被一阵咳嗽给弄醒了，就这么折腾一晚上，白天没精神，就像霜打的树叶，耷拉着脑袋。
八、切诊。
1. 脉象。
老师把了脉，说脉象是浮滑的。
浮脉就像那水上的浮萍，轻轻一摸就能感觉到，这说明病邪还在表，还没往里走太深呢。
滑脉呢，就像珠子在盘子里滚动似的，滑溜溜的，这也是体内有痰湿的表现。
跟师医案——精选推荐
跟师医案呃逆⾼洪彬2013-4-30呃逆连连周不愈，三帖中药呃逆⽌陈某，男，62岁，新安县⼈，2013年4⽉27⽇求诊。
妻代诉：呃逆住院治疗吃中药、打针七天未愈，特请你治。
脑梗偏瘫四年，恢复尚可，能妻代诉：⾃理，⾏⾛困难，看⼴告去河北邢台治疗,输液三天,故疾未效,新病⼜加,呃逆连连,即回河南,住贵院。
刻诊：⾎压110/60hpmm。
脉象沉细，⾆质淡，苔⽩腻，⾆体胖⼤，边有齿痕。
论析：患者脑梗四年，⾆质淡红，⾆苔⽩腻，⾆体胖⼤，边有齿痕，显为脾胃虚寒；湿邪论析：中阻、胃⽓上逆则呃声连连；脉象沉细，正⽓不⾜之象。
病机：病机：脾胃虚寒、⽓逆于上。
治法：温中健脾、和胃降逆。
治法：⽅药：理中汤合加减：⼲姜10克，⽩术30克，茯苓20克，公丁⾹3克，柿蒂15克，厚朴⽅药：15克，半夏15克，苏梗20克，藿梗20克，吴茱萸10克，⽩芍30克，⽢草10克，⽣姜3⽚，⼤枣3枚。
五付，⽇⼀剂，⽔煎分两次温服，每次200ml。
⽅解：脾胃虚寒，则⽓机凝滞，⽽失和降，故当温中健脾，以理中汤温中健脾为之君。
吴⽅解：茱萸⾟苦热，散中⼟之寒凝⽽降逆；公丁⾹⾟温，快脾胃⽽⽌呃逆，⼆药相伍，温中降逆⼒倍；柿蒂降逆⽌呃要药；三者共助君药理中降逆，为之⾂。
脾失健运则痰湿⽣，厚朴苦温，下⽓燥湿；半夏⾟温，燥湿化痰，降逆和胃；藿苏⾟温，理⽓化浊，独⽤其梗者，善理胃肠之⽓滞；⽩芍⽢草汤，缓急解痉，酸⽢化阴，此五者燥湿化痰、缓急解痉，共为之佐。
⽣姜、⼤枣温中和胃，为之使。
全⽅共盐奏温中健脾，降逆⽌呃之功。
⼆诊5⽉3⽉：服第⼀付药后，症状有所缓解，呃逆间歇时间l个⼩时，三付药后呃逆停⽌，五付药服完，—直未复。
按药证相符，主症已消，脾虚未复，予六君、理中类以固本防复。
按语：呃逆之发，胃⽓逆也。
其因复杂，寒热虚实、痰湿淤浊，皆致脾胃失和，升降逆按语：乱，⽽胃⽓上逆，不可不辨。
只有辨证清，才能论治效，这是该案例取得良效之关键。
再次证实国医⼤师朱良春所论：“辨证论治⾸要的，绝对的，是中医的‘元神’元神不能丢，辨病仅供参考”是何等⾼屋建瓴。
针灸跟师医案记录
针灸跟师医案记录作为一名对中医针灸充满热爱和好奇的学习者，我有幸跟随一位经验丰富的针灸师进行学习。
在这段宝贵的跟师经历中，我不仅见证了针灸神奇的疗效，还积累了许多珍贵的医案记录。
以下便是其中的一些典型案例，希望能与大家分享。
案例一：颈椎病患者的治疗患者_____，女，45 岁，办公室职员。
因长期伏案工作，颈部疼痛伴头晕、恶心 1 年余。
患者自述颈部僵硬，转动时疼痛加剧，肩部及上肢有麻木感。
曾在多家医院就诊，接受过药物、按摩等治疗，但症状反复。
师父经过详细的问诊和体格检查，认为患者是由于长期劳损，气血瘀滞，经络不通所致的颈椎病。
治疗方案以针灸为主，选取风池、颈夹脊、天柱、肩井、曲池、外关等穴位。
针灸时，师父手法娴熟，进针迅速且准确。
行针过程中，患者起初感到轻微的酸胀感，随着行针时间的延长，酸胀感逐渐减轻。
留针 30 分钟后起针，患者当即感到颈部轻松了许多，头晕、恶心的症状也有所缓解。
经过一个疗程（10 次）的治疗，患者颈部疼痛明显减轻，头晕、恶心症状基本消失，肩部及上肢的麻木感也大大改善。
师父嘱咐患者注意休息，避免长时间低头工作，适当进行颈部锻炼。
案例二：面瘫患者的康复患者_____，男，32 岁，晨起突然发现右侧面部麻木，口角歪斜，右眼闭合不全。
经诊断为周围性面瘫，发病 3 天后前来就诊。
师父分析认为，患者是由于正气不足，风邪乘虚而入，导致面部经络气血痹阻。
治疗以针灸为主，配合中药调理。
针灸穴位选取阳白、四白、地仓、颊车、翳风、合谷等。
在针灸治疗过程中，师父特别注重针刺的深度和角度，以达到最佳的刺激效果。
同时，还运用了艾灸，以温通经络、祛风散寒。
经过 2周的治疗，患者面部症状逐渐改善，口角歪斜明显好转，右眼能基本闭合。
继续治疗 1 个月后，患者面部恢复正常，表情自如，未留下任何后遗症。
师父告诫患者，平时要注意保暖，避免受风，加强锻炼，增强体质。
案例三：痛经患者的调理患者_____，女，20 岁，大学生。
临床跟师医案10
科室：
儿科
考核月份：
1月
传承导师：
王晓燕
跟师弟子：
张佳林
患者姓名:王某
性别：男
出生日期：2016年5月
就诊日期：2018年12月20日
复诊□：2次
发病节气：大雪
主诉：发热3天
病史：患儿于3天前因调护失宜出现发热，热峰38.℃，伴流涕，无喘息、吐泻等症，诊时精神可,饮食欠佳,小便可，大便稍干。
签名：
年月日
炙甘草3g
3付日1剂,水冲服
医嘱：清淡饮食，劳逸结合.防止复感
复诊随访（不少于1次）：
2018年12月23日
复诊一：服药3天,发热退，饮食可，二便正常。
上方去：藿香、牵牛子
3付日1剂,水冲服
2018年12月27日
复诊二：发热退，改用退热散膏药贴敷巩固治疗。
按语：
“感冒之原，由卫气虚，元府不闭，腠理常疏，虚邪贼风，卫阳受摅。”其病机关键为：肌表失疏，肺气失宣。近日雨水较多，天气闷热，暑湿之邪易侵犯肌表，治疗原则为：疏风解表，芳香化湿。因小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱，肝气未充，感邪之后，易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼症。因此治疗上加以芳香化浊、平肝祛风的药物，以解脾胃之困，平肝脏之风。导师以小柴胡汤汤加减治疗小儿感冒，往往收效颇佳。方中：柴胡、黄芩、连翘、栀子辛凉解表，石膏清泄里热，藿香芳香化浊解表，佩兰入脾、胃、肺经，醒脾化湿，清暑辟浊；青蒿:清虚热,解暑；牡丹皮,归心、肝、肾经,具有清热凉血、活血化淤、退虚热之功效；炒莱菔子、炒牵牛子通腑以泄热，甘草调和诸药。以求清热解表消食之效。综合治疗，以达标本兼治之旨。
指导老师评语（不少于100字）：
遵从“其在皮者，汗而发之”治疗原则，采用解表达，因势利导，从表而解。而小儿因肺脏娇嫩，卫外不固，易为外邪所侵袭，且感邪之后，易于传变，即易形成寒热错杂之证。小儿脾常不足，运化能力不足，易受外邪侵袭，而化湿化热，困于中焦，而致食欲不振;小儿肝脏疏泄功能不全，易致肝风内动。因此辛凉解表之时，注重平肝祛风，化湿健脾。此病案典型，分析到位，是一篇不可多得的病案。
中医跟师医案记录60篇
中医跟师医案记录60篇
1. 肝阳上亢导致失眠
患者：女性，45岁主诉：失眠已经两年，每晚入睡困难，睡眠不深，醒后觉
得疲倦，精神不振。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者可能是肝阳上亢导致失眠。
治
疗方案如下：
•中药调理：使用柴胡、黄芩、钩藤等清热解毒、平肝降阳的中药组方，每日2次服药，连续一个月。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣刺激食物，多食用绿叶蔬菜和水果，保持饮食清淡。
•避免过度劳累：患者需调整作息时间，保证每晚有足够的休息时间，避免熬夜。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的失眠症状有了明显的改善。
她表示入睡变得更容易，睡眠质量也得到了提高。
精神状态和体力也有了明显的恢复。
在随访期间，患者的失眠症状没有再复发。
2. 湿热下注导致膝关节疼痛
患者：男性，60岁主诉：膝关节疼痛已经半年，疼痛加重时有红肿，活动受限。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者是湿热下注导致的膝关节疼痛。
治疗方案如下：
•中药调理：使用黄柏、败酱草等清热解毒、祛湿的中药，加入川乌、红花等活血化瘀的药物，每日2次服药，连续一个月。
•局部热敷：每晚用温水泡膝关节，帮助缓解疼痛和红肿。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣油腻食物，多食用清淡、易消化的食物，如绿豆、薏仁等。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的膝关节疼痛症状明显减轻。
红肿现象消失，活动范围也有所增加。
患者表示对中医治疗效果满意，继续坚持调理饮食和适量运动，症状没有再次发作。
……
（此处省略部分，共60篇）。
门诊跟师医案格式
门诊跟师医案格式 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
××跟师学习医案案一：××案
患者姓名：性别：年龄：
民族：职业：婚姻状况：
初诊时间：科别：
主诉：
现病史：
既往史：
其他病史：
体格检查（望、闻、切诊）：
辅助检查：
初步诊断：
中医诊断：病名（证型）
西医诊断：
辩证分析：
治法治则：
方药：方名
中药要求四个药一行、注明剂量，特殊用法的也许注明。
医嘱：
二诊：时间，服药后病情变化、舌脉情况、辅助检查等情况。
辩证分析，治法治则，处方用药，医嘱等。
三诊：同上
按语（心得体会）：
签名：
年月日指导老师点评：
签名：
年月日。
临床跟师医案6
中医诊断：厌食（脾失健运）
西医诊断：消化不良
治 法：健脾和胃消食
处 方：
苍术 6g 陈皮9g 木香6g 鸡内金10g 焦神曲10g三棱6g 莪术6g 北柴胡6g 白芍10g 枳实10g 炒麦芽10g 连翘12g 炙甘草3 g。
7剂 日一剂 水冲服
医 嘱：定时定量饮食，少吃生冷油腻。
指导老师评语（不少于100字）：
小儿脾常不足，脾胃运化功能较弱，饮食稍不注意则可发生积滞，积滞日久则可出现厌食症状。本病的治疗以运脾开胃为基本法则，宜以芳香之剂解脾胃之困，拨清灵脏气以恢复转运之机，脾胃调和，脾运复健，则胃纳自开。需要注意的是消导不宜过峻，燥湿不宜过热，补益不宜呆滞，养阴不宜滋腻，以防损脾碍胃，影响纳化。在药物治疗的同时应注意饮食调养，纠正不良的饮食习惯，方能取效。本病分析到位，是一篇不可多得的医案。
复诊随访（不少于1次）：
2019年2月2日复诊：服药7天,纳食稍好转，其他情况可。
上方去较长时期厌恶进食、食量减少为特征的一种小儿常见病证。与中医文献所载“不思食、不嗜食”相似，可发生于任何季节，夏季暑湿当令之时可使症状加重。本病的治疗以运脾开胃为治疗原则，导师运用平胃散加减以运脾开胃，其中苍术燥湿健脾以助运化，陈皮行气化湿，枳实、木香行气；三棱、莪术破血行气，消积导滞，炒白芍柔肝止痛，敛阴止汗，、神曲麦芽消食和胃，连翘清热解毒，消痈散结，柴胡疏肝；炙甘草调和诸药，诸药合用，以达到标本兼治之旨。
签名：
年 月 日
郑州市中医院院士工作站临床跟师医案
科室：
儿科
考核月份：
月
传承导师：
王晓燕
跟师弟子：
苏姣姣
患者姓名：李某
性别：男
出生日期：2010年1月
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跟师医案记录
前后二阴及排泄物：二阴未查及。
大便正常，小便清亮。
体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。
各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。
口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。
胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。
心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。
外周血管未见异常。
腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，右下肢查体详见专科情况。
舌质淡，苔薄白，脉弦。
辅助检查：X线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。
中医诊断：痹病
证候诊断：气滞血瘀证
西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎
治法：1.入院积极完善相关检查；
2.患肢皮肤牵引制动，局部外敷药、理疗；
3.治法：活血化瘀舒筋活络消肿止痛；
4.抗炎止痛、对症等治疗；
5.指导患者进行康复训练。
处方：活血通络汤加减
当归5.0 赤芍7.0 桃仁4.0 苏木5.0 川牛膝5.0 川芎
5.0 透骨草
6.0 乳香5.0 没药5.0 泽兰5.0 生地5.0
复诊：给予和血通络汤4剂，每日一剂，水煎早晚分服，4天一疗程，并嘱其卧床休息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行时右髋部疼痛基本消失，“4”字试验(+-),旋转屈髋试验（+-），双下肢等长，继续服用本方四剂巩固疗效，两疗程后诸症均消失，“4”字试验(-),旋转屈髋试验（-），双下肢等长。
心得体会：该病为髋关节局部气血受损，经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛；且又精微物质不能输送受阻，不能荣润髋关节，故该病的主要病机在于“瘀”。
治当活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。
方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通络，乳香、没药行气活血止痛，泽兰利水消肿，生地凉血养血，川牛膝引药下行，利血脉。
诸药共奏活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛之功。
签名：
2013年11月20日
指导老师评语（要有针对性和指导性）：
签名：
年月日
第四批院级老中医药专家学术经验继承工作
医案记录（二）（跟师□独立□）
患者姓名：杨多爱性别：女出生日期：1969.8.16
就诊日期：2013-10-25 初诊、复诊发病节气：霜降后
主诉：双膝关节交替疼痛4月。
现病史：患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。
患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。
按计划预防接种，无不良嗜好。
月经史：14（3-5）/（28-30）2013.10.10，经色量质均正常。
适龄结婚，育有1子1女，爱人体健。
父母体健，否认家族遗传病史。
过敏史：否认食物、药物等过敏史。
体格检查：望、闻、切
神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。
声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔薄白。
脉象：脉弦。
头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。
胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨
试验（-），患肢运动及感觉正常。
前后二阴及排泄物：二阴未查及。
大便未解，小便色黄。
体格检查：T 36.5 ℃ P80 次/分 R 19次/分 Bp110/70mmHg
患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。
各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。
口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。
胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。
心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。
外周血管未见异常。
腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
双上肢、脊柱及骨盆查体未见异常，双下肢查体详见专科情况。
舌质淡，苔薄白，脉弦。
辅助检查：X线片：双膝关节侧位及轴位均可见髌骨上缘增生及髌骨内侧缘增生，骨小梁稀疏，骨皮质变薄。
中医诊断：痹病
证候诊断：气滞血瘀
西医诊断：双侧髌骨软化症
治法：1.入院积极完善相关检查；
2.患肢制动，局部外敷药、推拿；
3.治法：活血化瘀补肾通络解痉止痛；
4.抗炎止痛、对症等治疗；
5.指导患者进行康复训练。
处方：李老师治疗髌骨软化症经验方
水蛭5.0 土鳖虫6.0 紫河车5.0 骨碎补15.0 白及15.0
丹参10.0 血竭5.0 没药10.0 茯苓15.0 牛膝15.0
水煎服早晚分服日一剂
复诊：经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌，症状明显减轻；治疗4周后痊愈，复查X线片，双侧髌骨骨小梁增加。
心得体会：髌骨软化症常见于中年女性，因关节疼痛影响行走及生活，最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛，治疗方法较多，疗效不一。
本方活血化瘀、解痉止痛，可促进软骨的修复。
方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主，骨碎补补肾健骨，活血疗伤，白及含有白及胶，可促进修复生长，血竭、没药活血解痉止痛，牛膝活血化瘀，引药下行，补益肝肾，诸药合用，配合局部推拿、理疗及股四头肌训练，治疗髌骨软症疗效显著。
签名： 2013年11月28 日
指导老师评语（要有针对性和指导性）：
签名：
年月日。