中医内科医案记录
中医临床医案案例
中医临床医案案例一、患者基本情况。
患者小李，是个二十来岁的年轻小伙子，平时身体还算不错。
前段时间着凉后就开始咳嗽，自己吃了点止咳药，但是没什么效果，拖了大概一个星期，实在受不了就来找我看中医了。
二、初诊。
他来的时候，咳嗽声不断，那声音听起来又重又浊，就像个破风箱似的。
我先让他坐下，慢慢说说是怎么个情况。
小李就开始抱怨，说这咳嗽啊，白天晚上都不停，尤其是晚上，咳得他都睡不好觉，感觉嗓子里痒痒的，但是又没有多少痰，好不容易咳出点痰，还是那种白色黏腻的。
我给他把了把脉，发现脉象浮滑。
又看了看舌头，舌头胖大，苔白腻。
我心里就有了数，这就是典型的外感风寒，加上体内湿气有点重，导致肺气失宣，所以才一直咳嗽。
然后我给他开了个方子，用三拗汤合二陈汤加减。
麻黄6克，杏仁10克，甘草6克，半夏10克，陈皮10克，茯苓15克，紫苏叶10克。
我给他解释说：“这麻黄呢，就像一把小扫帚，把堵住你肺这个屋子门的冷风给扫走；杏仁能降肺气，让你这肺气顺溜点；甘草调和诸药；半夏、陈皮、茯苓呢，就是专门来对付你体内湿气的，把那些湿气都给化掉；紫苏叶既能帮着麻黄驱寒，又能让你这嗓子不痒。
”三、复诊。
过了三天，小李又来找我了。
这次他可高兴了，一进门就说：“大夫，您可真是神了！我吃了您开的药，咳嗽减轻了好多，晚上能睡个好觉了。
”我又给他把了把脉，脉象比之前平稳了些，舌头的胖大也稍微减轻了，苔还是有点白腻，不过比之前薄了。
我看这方子起效了，但是还得巩固巩固。
于是在原方的基础上，稍微调整了一下药量。
麻黄减为3克，因为寒邪已经去了一部分了，不能再用太多麻黄这种猛药了。
又加了6克白术，增强健脾祛湿的功效。
我对小李说：“你这就像打扫屋子，已经打扫得差不多了，但是有些角落还得再仔细清理清理，这白术就是专门来把那些小角落里的湿气给处理干净的。
”又过了一个星期，小李的咳嗽就完全好了。
他还特意来感谢我，说以后再也不敢小瞧中医了。
一、患者情况。
小赵是个女大学生，每次来月经的时候啊，那痛经就像个小恶魔一样折磨她。
中医典型医案大全
中医典型医案大全一、心悸李某，女，65岁。
初诊：患者有冠心病史，因胸闷、心悸，服用多种药物效果不佳。
刻诊：心慌胸闷，动则加重，气短乏力，头晕目眩，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。
西医诊断：冠心病。
中医诊断：心悸。
此为气血不足，心失所养，治宜补益心脾，养血安神。
方用归脾汤加减：处方：黄芪30克，党参15克，白术12克，当归12克，龙眼肉15克，酸枣仁20克，柏子仁15克，茯神15克，木香6克(后下)，炙甘草6克。
每日1剂，水煎服。
二诊：服药7剂后心悸明显减轻，精神好转。
上方继续服用7剂后诸症悉除。
按：患者年老体虚，心脾气虚，血不养心则心悸；脾气虚则乏力、气短；血虚则头晕；面色萎黄；舌淡苔白、脉细弱为脾虚血亏之象。
治宜健脾养心，气血双补。
归脾汤重用黄芪、党参、白术补益脾胃之气；酸枣仁、柏子仁养心安神；龙眼肉补益营血；茯神、木香理气醒脾，使补而不滞；炙甘草调和诸药。
全方共奏补益心脾、养血安神之功。
二、眩晕张某，女，45岁。
初诊：头晕耳鸣数月，视物昏花，精神疲倦。
平素经量多，色红兼有血块。
经前烦躁易怒，乳房胀痛，痛经明显。
刻诊：舌质红绛有瘀点，苔薄黄而干，脉弦数有力。
此属肝肾不足、阴虚阳亢之证。
治宜平肝潜阳、滋养肝肾。
方用天麻钩藤饮加减：处方：天麻20克(单煎兑入)，山栀子15克，黄芩15克，石决明30克(先煎)，川牛膝15克，杜仲12克(先煎)，桑寄生15克，益母草30克，夜交藤30克。
每日1剂，水煎服。
二诊：服药7剂后头晕明显减轻，精神好转。
上方继续服用7剂诸症悉除。
按：患者年近更年之时精血已亏、冲任二脉受损。
症见经量多兼有血块为崩漏之先兆。
肾藏精主骨生髓、开窍于耳而走于脑，肾精不足则脑髓空虚而头晕；肝肾不足则头晕兼见腰酸耳鸣；经前烦躁易怒、乳房胀痛、痛经明显均为阴虚肝旺之象；视物昏花为阴虚不能上承之象；舌质红绛有瘀点、脉弦数有力亦为阴虚阳亢之征。
故治宜平肝潜阳为主以滋养肝肾为辅使精血同补而疗效更佳。
方用天麻钩藤饮平肝潜阳；杜仲、桑寄生补益肝肾；益母草活血调经；夜交藤安神定志。
吕英医生的医案（三）
吕英医生的医案（三）病例十四：女 29岁未婚这是病人发给我的治病资料：接手李可老中医的患者。
长期以来主要症状有：1. 长期便秘。
服用李老的药后多数时候每天有大便，量尚可。
但停药后回复秘结、量极少。
2. 白带偏多，长期有点粘稠，色略黄。
2006年7月初十分劳累，那时开始，明显增多，色黄、粘稠，气味酸。
一天有时可流满两整张护垫。
3. 01年内科门诊发现左下腹有一硬块，后多次B超检查均正常。
但该部位时有隐痛，偶尔刺痛。
快步走时常常感觉有硬物在该处作痛。
05年2月，CT照出在“膀胱、子宫左上方位置见一椭圆形实性密度肿块影，大小约为5.1cm×4.3cm，CT值约为50Hu，肿块边缘清，与子宫分界不清，内部密度均匀，未见低密度坏死灶及钙化灶，膀胱稍受压移位，直肠形态正常，未见占位。
”后再经多次B超检查均正常。
4. 长期畏寒怕风，尤其腰、膝、脚。
极易感冒，常常有痰。
月经前膝、髋关节及小腿易酸痛。
5. 时有腰痛，左肾部位摸之较冷，有时冷痛。
6. 中后部舌苔长期剥苔。
7. 眼常干涩，偶有目痛。
有砂眼。
常有色黄、粘稠的眼睛分泌物，早起后尤多。
8. 休息不好时，膻中处易痛。
9. 昏沉、易疲劳，睡时不易醒，但梦较多。
10. 出汗少，尤其是下半身。
11. 易口干，特别是早晨起床时。
12. 有时尿频。
尿频发生时常常是在未时，或疲劳时。
13. 月经一般都是26天一个周期，每次都要7天才完全干净。
病史：上小学前曾患慢性肾炎。
上学后的尿常规检查均正常。
生活史：初中时常冬泳。
学生时代经常熬夜，运动较多。
现在情况：休息较晚（子时）、不运动、不吃生冷和刺激性食品、怕酸。
2006-7-21李老诊：寒凝三阴，气血阻滞，少腹左侧徵块八个月。
舌中剥、脉细数，按之散。
制附片45g （每日加10g，至服后半小时内全身发热、唇舌微麻为度）干姜、红参须、白术各90g，灸甘草120g、赤石脂 30g、紫油桂12g研服、车前子10g（包）、麻黄10g、辽细辛45g、吴茱萸30g、生姜45g、葱白4寸、大枣30枚。
中医门诊内科病历范文
1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。
现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。
诊断：尿频病，肾气不固证。
治以补益肾气，固摄缩尿。
处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。
二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。
三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。
改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。
2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。
现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
尿常规未见异常。
诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。
每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。
二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。
3.袁某，女，77 岁。
主诉：咳嗽咳痰半个月。
现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。
门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。
舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。
查体：咽喉部轻度充血。
两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。
西医诊断：感冒后咳嗽。
中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。
治宜散寒解表、温肺化饮。
予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。
中医跟师医案记录60篇
中医跟师医案记录60篇
1. 肝阳上亢导致失眠
患者：女性，45岁主诉：失眠已经两年，每晚入睡困难，睡眠不深，醒后觉
得疲倦，精神不振。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者可能是肝阳上亢导致失眠。
治
疗方案如下：
•中药调理：使用柴胡、黄芩、钩藤等清热解毒、平肝降阳的中药组方，每日2次服药，连续一个月。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣刺激食物，多食用绿叶蔬菜和水果，保持饮食清淡。
•避免过度劳累：患者需调整作息时间，保证每晚有足够的休息时间，避免熬夜。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的失眠症状有了明显的改善。
她表示入睡变得更容易，睡眠质量也得到了提高。
精神状态和体力也有了明显的恢复。
在随访期间，患者的失眠症状没有再复发。
2. 湿热下注导致膝关节疼痛
患者：男性，60岁主诉：膝关节疼痛已经半年，疼痛加重时有红肿，活动受限。
辨证与治疗
根据患者的症状分析和中医辨证，初步判断患者是湿热下注导致的膝关节疼痛。
治疗方案如下：
•中药调理：使用黄柏、败酱草等清热解毒、祛湿的中药，加入川乌、红花等活血化瘀的药物，每日2次服药，连续一个月。
•局部热敷：每晚用温水泡膝关节，帮助缓解疼痛和红肿。
•饮食调控：建议患者忌食辛辣油腻食物，多食用清淡、易消化的食物，如绿豆、薏仁等。
治疗结果
经过一个月的治疗，患者的膝关节疼痛症状明显减轻。
红肿现象消失，活动范围也有所增加。
患者表示对中医治疗效果满意，继续坚持调理饮食和适量运动，症状没有再次发作。
……
（此处省略部分，共60篇）。
中医内科心系疾病医案
中医内科心系疾病医案
1. 心烦气躁
病人:张先生,45岁,工程师。
主诉:心烦易怒,睡眠差。
症状:患者平素为人急躁,容易动怒,精神状态差,经常失眠。
舌质红,苔薄黄,脉弦数。
辨证:肝火旺盛,肝气郁结。
治则:疏肝理气,清肝熄风。
处方:生黄芪20克,白芍15克,茯苓15克,柴胡10克,白术10克,山药10克,党参10克,甘草6克。
2. 心悸失眠
病人:李女士,38岁,会计。
主诉:心悸健忘,失眠多梦。
症状:患者长期加班熬夜,导致心悸、健忘、失眠、多梦等症状。
舌质红,苔薄黄,脉细数。
辨证:心脾两虚,火扰心神。
治则:养心安神,补益心脾。
处方:黄芪20克,当归15克,熟地15克,远志10克,酸枣仁10克,柏子仁10克,龙眼肉10克,麦冬10克,五味子6克。
3. 胸闷心痛
病人:王先生,52岁,公司经理。
主诉:胸闷憋气,心前区痛。
症状:患者常因工作操劳过度,导致胸闷、憋气、心前区痛等症状。
舌质紫暗,苔白腻,脉涩。
辨证:瘀阻心脉,气机不畅。
治则:活血化瘀,疏通气机。
处方:红花10克,丹参15克,三七10克,川芎10克,赤芍10克,枳壳10克,香附10克,延胡索10克,桃仁10克。
以上是一些常见心系疾病的医案举例,体现了中医辨证论治的特色。
每个病人的症状虽有相似,但根据舌脉证候的具体表现,采取辨证施治,遵循"治病求本"的原则,对症下药,以期达到很好的临床疗效。
中医内科典型医案
中医内科典型医案
【病因】：肝郁气滞
【临床表现】：患者女性，38岁，主诉持续性头痛、失眠、情绪不稳、胸闷、咳嗽、疲劳，已经一个月，没有好转。
【舌脉】：舌质淡红，舌苔白腻，脉细弦。
【诊断】：中医内科：肝郁气滞证。
【治疗方案】：针灸疗法结合中药口服
【方剂】：柴胡加芍药汤、逍遥丸
【治疗过程】：一次诊疗期为10天，共接受3个诊疗期治疗。
每天进
行中药口服，每个疗程期间进行8次针灸治疗。
在治疗过程中，患者
开始有了精神上的缓解，身体感觉逐渐舒适。
【治疗效果】：经过三个疗程的治疗，患者终于恢复了健康。
头痛、
失眠、情绪不稳、胸闷、咳嗽、疲劳等症状已经完全消失。
【总结】：本病属于中医内科肝郁气滞证。
中药口服结合针灸治疗有效，可以缓解患者的症状，带来良好的治疗效果。
在日常生活中，提
醒患者注意情绪调节，避免过度紧张，有助于预防本病的复发。
朱进忠中医的医案
中医瑰宝苑朱进忠中医的医案(3)结核性胸膜炎1．胶于悬饮，泥于结核，久久不效宋××，女，成。
胸满胸痛7个多月。
医诊结核性胸膜炎。
先以抽水、抗痨药、激素治之，胸水已明显改善，但至今仍不见全部吸收。
为此曾反复穿刺以抽水，但只能抽出少量胸水。
后又邀中医以攻逐水饮法治之，然10天后，诸证非但不减，且出现恶心泄泻。
细审其证，右侧胸痛，气短，舌苔白，脉沉弦涩。
综合脉证，思之：此久病已人血分也，不可但从气治。
拟疏肝理气，活血化痰。
处方：柴胡10克，赤芍10克，枳壳10克，白芥子10克，陈皮10克，降香10克，杏仁10克，甘草10克。
服药2剂，胸满胸痛，气短均减，继服10剂，诸证消失，愈。
某医云：包裹性胸水竞如此之速效，其故何也?答曰：其久治不效者乃病在血分但治气分之故也，今从血分论治，故速愈也。
2．胶于悬饮，不思辨证，久治不效高××，男，22岁。
持续高热，汗出，胸满，气短50多天。
医诊结核性胸膜炎。
先以西药治疗30天不效，后又配合中药清热解毒、攻逐水饮等治疗20多天亦不效。
细审其证，寒热往来，体温39．9℃，胸满气短，恶心欲吐，舌苔白，脉弦数。
因思寒热往来者，少阳之证也，宜予和解少阳。
处方：柴胡28克，厚朴10克，草果10克，摈榔10克，黄芩10克，知母10克，菖蒲10克，苏叶10克，甘草6克。
服药4剂，诸证大减，体温37．5cc，继服4剂，体温正常，饮食增加，胸水明显减少。
审其脉弦紧小数。
处方：柴胡10克，赤芍10克，白芥子6克，桔梗10克，枳实10克，陈皮10克，半夏10克，黄芩10克，甘草6克。
服药30剂，诸证消失，愈。
某医问：何不用攻逐水饮法?答曰：本病证见少阳，当以和解。
仲景在《伤寒论》中列述少阳有三禁，其中即有禁下一条，今所以不用攻逐者即宗仲圣之训也。
3．三阳合病，反与清解，表里不和，其病难愈于××，男，2l岁。
持续高热胸痛40多天。
医始终未确诊，与西药抗生素等治疗20多天，体温一直持续在39℃左右。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医内科医案记录
【病案一】
患者，女，50岁，主诉：咳嗽、胸闷、气促已10天。
患者体型肥胖，面色晦暗，舌苔黄腻。
中医诊断：痰湿阻肺。
治疗方案：清热化痰、祛湿通气。
方药：苏子降气汤加减。
服药3剂后，咳嗽显著减轻，胸闷、气促明显改善。
【病案二】
患者，男，60岁，主诉：乏力、胸闷、心悸已2个月。
患者平素脾虚，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚。
治疗方案：补益心脾、调和气血。
方药：参苓白术散加减。
服药10剂后，乏力明显减轻，胸闷、心悸症状消失。
【病案三】
患者，女，40岁，主诉：头晕、心悸、失眠已1个月。
患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚、肝气郁结。
治疗方案：养心脾、疏肝解郁。
方药：六君子汤加减。
服药7剂后，头晕、心悸明显减轻，睡眠质量提高。
【病案四】
患者，男，55岁，主诉：腹痛、腹胀、便秘已半年。
患者平素饮食不规律，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：脾胃湿热、脾胃气滞。
治疗方案：清热化湿、理气健脾。
方药：二妙丸加减。
服药5剂后，
腹痛、腹胀明显减轻，排便顺畅。
【病案五】
患者，女，45岁，主诉：胸闷、心悸、口干已1个月。
患者平素情志不畅，舌质红、苔薄白。
中医诊断：心火亢盛。
治疗方案：清热降火、养阴安神。
方药：天王补心丸加减。
服药7剂后，胸闷、心悸明显减轻，口干症状改善。
【病案六】
患者，男，35岁，主诉：尿频、尿急、尿痛已3天。
患者平素饮食辛辣，舌质淡红，苔黄腻。
中医诊断：湿热泛滥、膀胱湿热。
治疗方案：清热利湿、利尿通淋。
方药：五苓散加减。
服药3剂后，尿频、尿急、尿痛明显减轻。
【病案七】
患者，女，50岁，主诉：乏力、气短、心悸已2个月。
患者平素情志不畅，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：心脾两虚、气血不足。
治疗方案：补益心脾、调和气血。
方药：四逆散加减。
服药10剂后，乏力明显减轻，气短、心悸症状改善。
【病案八】
患者，男，60岁，主诉：腰膝酸软、阳痿早泄已1个月。
患者平素肝肾不足，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：肝肾阳虚、气血不足。
治疗方案：壮肝肾、益气血。
方药：金匮肾气丸加减。
服药7剂后，
腰膝酸软明显减轻，阳痿早泄症状改善。
【病案九】
患者，女，45岁，主诉：腹痛、腹胀、泄泻已1个月。
患者平素脾虚湿困，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：脾胃湿困、脾虚泄泻。
治疗方案：健脾化湿、止泻固脱。
方药：理中丸加减。
服药5剂后，腹痛、腹胀明显减轻，泄泻症状改善。
【病案十】
患者，男，50岁，主诉：咳嗽、咳痰已1个月。
患者平素体质较弱，舌质淡红，苔薄白。
中医诊断：肺气虚弱、痰湿阻肺。
治疗方案：益气化痰、祛湿通气。
方药：小建中汤加减。
服药7剂后，咳嗽、咳痰明显减轻。