外科学 胰腺疾病
初级护师外科学常考试题：胰腺疾病病人的护理1
一、A11、③急性出血坏死性胰腺炎最常见的并发症是A、化脓性感染B、休克C、急性肾衰竭D、急性呼吸窘迫综合征E、中毒性脑病【正确答案】B【答案解析】急性出血坏死性胰腺炎因腹腔大量渗出、麻痹的肠腔内液体积聚、呕吐及出血，使血容量锐减，最常见的并发症为休克。
2、③女性，61岁，暴饮后突发急性胰腺炎入院，观察时要警惕该病人可能发生的最常见并发症是A、休克B、化脓感染C、肾衰D、中毒性脑病E、胰腺假性囊肿【正确答案】A【答案解析】急性胰腺炎病人最常见的并发症是休克，故应警惕。
3、③急性出血坏死性胰腺炎病人不会出现A、腹痛B、腹胀C、肌紧张和反跳痛D、低血糖E、休克【正确答案】D【答案解析】出血坏死性胰腺炎主要表现为腹痛、腹胀、腹膜炎体征和休克，所以不会出现的是低血糖。
二、B1、③A.无痛血尿B.脓血便C.进行性黄疸D.进行性吞咽困难E.进行性排尿困难<1> 、胰头癌病人有【正确答案】C【答案解析】胰头癌病人因胰头部位癌肿不断生长，造成胆汁、胰液排除受阻，出现进行性黄疸。
<2> 、前列腺增生病人有【正确答案】E【答案解析】前列腺增生病人因前列腺不断增大造成尿道梗阻，出现进行性排尿困难。
<3> 、泌尿系肿瘤病人有【正确答案】A【答案解析】泌尿系肿瘤因癌肿浸润生长，出现无痛性血尿。
<4> 、食管癌病人有【正确答案】D【答案解析】食管癌病人因食管内肿瘤不断长大，造成进食受阻，出现进行吞咽困难。
第二十三章 胰腺疾病患者的护理教案
5．潜在并发症：出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等。
【护理措施】
（一）术前护理
1．心理护理
2．疼痛护理 禁食、持续胃肠减压、遵医嘱给予抗胰酶药物、解痉剂和抑制胰腺分泌的药物。
3．病情观察
4．营养支持
5．控制体温
（二）术后护理
1．管道的护理 分别标明每根导管的名称、放置部位及其作用，严格按照各种引流的护理要求进行操作。护理中要注意妥善固定、保持通畅、准确记录各种引流物的性状、颜色、量，防止污染，定期更换外接的消毒引流袋。
（三）健康教育
1．指导病人合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物。
2．出院后如有不适，应及时就诊。
第二节 胰腺癌患者的护理
【概述】
1．病因 吸烟是胰腺癌发病主要危险因素，长期接触某些金属、石棉、糖尿病、慢性胰腺炎病人及胰腺癌病人的亲属患胰腺癌的危险性较高。
2．病理 90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，其次为腺泡细胞癌，黏液性囊腺癌和胰母细胞癌等较少见。
（3）胰瘘：持续负压引流、静脉营养支持、用生长抑素抑制胰液分泌、用氧化锌软膏保护周围皮肤。
（4）感染：保持引流通畅、合理应用抗生素、防止腹腔内感染。
（5）血糖异常：高血糖者先调节饮食，必要时遵医嘱应用胰岛素控制血糖。
（三）健康教育
1．指导病人合理饮食
2．坚持放化疗
3．定期复查
3．心理-社会状况
4．辅助检查
（1）实验室检查：包括血清、尿淀粉酶测定、血脂肪酶测定、血钙测定、诊断性腹腔穿刺等。
（2）影像学检查：B超为首选的影像学检查方法。CT、MRI是急性胰腺炎重要的诊断方法。
（二）治疗要点
1．非手术治疗 包括禁食、胃肠减压、补液、抑制胰腺分泌、镇痛解痉、营养支持、应用抗生素等。
(完整版)第八版外科学胰腺疾病
酒精
Oddi括约肌痉挛 胰腺损伤
直接损伤腺泡细胞 欧美发病原因
胰酶激活
第43章 胰腺疾病
胰腺血液循环障碍
胰腺组织坏死
重症胰腺炎又称为全身 过度炎症反应综合征
与细胞因子、血管活性 物质有关
后期
合并感染 多器官功能衰竭
第43章 胰腺疾病
血 及 局 灶 性 坏 死
镜 下 炎 性 细 胞 浸 润 、 伴 有 轻 度 出
X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CT 胰腺肿大或缩小，边缘不清， 密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。 胆石和胆总管改变。
第43章 胰腺疾病
非手术疗法
原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持
第43章 胰腺疾病
内镜超声（EUS）
评估大血管受侵犯程度，可用 于胰头癌TN分期，作为评估肿 瘤可切除性的可靠依据
ERCP
显示胆管和胰管近壶腹侧影像 或肿瘤以远的胆、胰管扩张的 影像，可同时术前减黄
第43章 胰腺疾病
2.1.4.1胰头十二指肠切除术
根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
MRCP能显示胰、胆管梗阻 的部位、扩张程度，具有 无创性，多角度成像，定 位准确，无并发症等优点
第43章 胰腺疾病
PET/CT
在高危患者中，可在 常 规 胰 腺 CT 检 查 后 考 虑使用PET/CT扫描，以 便检出胰腺外的转移 灶
PET/CT 不 能 代 替 胰 腺 CT
第43章 胰腺疾病
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
急性胰腺炎(外科)
急性胰腺炎（外科）【概述】急性胰腺炎为腹部外科常见病，近年来重型胰腺炎发病率逐渐增多。
由于它对生理扰乱大，而且对各重要脏器损害明显，故死亡率甚高。
有时可引起骤然死亡。
重型胰腺炎死亡率为20％，有并发症者可高达50％。
临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。
这种分类法固然可以说明其病理状况，但胰腺炎的病情发展不是静止的，随着胰管的梗阻程度，以及胰腺间质血管（动、静脉及淋巴管）的改变，其病理变化是在动态发展着。
因此，以急性轻型胰腺炎和重型胰腺炎分类的方法，较适合于临床的应用。
重型胰腺炎（如出血坏死型）临床医生往往十分重视，但轻型胰腺炎（如水肿型）亦不能忽视，它可以发展为重型胰腺炎。
【诊断】急性胰腺炎分为轻型及重型两类。
前者胰腺的损害轻微为单纯性水肿，少有渗出，CT上几无阳性发现，后者胰腺的损害十分严重，为广泛的出血、坏死。
急性水肿型胰腺炎发病率约占90%，死亡者较少。
而出血坏死型胰腺炎死亡率甚高可达20～50%。
多年来人们对急性出血坏死性胰腺炎进行了深入研究，特别是对其早期诊断以及全身生理的扰乱，提出了一些指标，拟求将死亡率降低到最低水平。
由于出血坏死性胰腺炎的病理变化、病理生理改变的轻重程度不一，当前几乎找不到某一个单项指标：如临床表现、化验结果、影像检查等，能够作为确定诊断的依据，更不可能用某一指标能阐明其病理变化的严重性和预后的变化。
自从1974年Ranson提出对出血坏死型胰腺炎用几个指标来衡量其病变程度、手术指征和/或预后的估计以来，相继有许多学者提出对急性出血坏死性胰腺炎的判断，以及对其预后的评估，各有其代表性。
现将临床常用的几种标准简介于下：1.Ranson标准：Ranson于1974年提出预测急性胰腺炎严重性的指标11项（表一）。
表一 Ranson标准此标准已应用了20年，目前仍用于临床。
在这11项中，阳性指标越多越能肯定病变的严重性，而且预后越差。
6年报一（1980年）Ranson总结了一些重型胰腺炎的病理与临床后，提出：具备11项指标中的1～2项为轻型，可采取姑息疗法治疗，死亡率为0.9%；若上述11项指标中具备3项以上者为重型胰腺炎，应予以手术治疗，死亡率很高，可达50～60%。
胰腺疾病
新乡医学院教案首页急性胰腺炎(acute interstitial pancreatitis)一、AP70-80%为胆源性和酒精性，另有10%为手术引起，有5-10%始终找不到原因称之为特发性。
早年死亡率达70%以上，近年降至30%-50%。
成人胰腺平均长15cm，宽3.1cm，厚1.2cm。
主胰管直径2-3mm，每日分泌胰浓度为血浆的四倍。
液750ml至1500ml，其HCO-3胆胰管共同通路占70-80%，胰管内压＞40mmHO则胰液渗漏与胰实质及胰周2组织接触，胰酶激活导致自家消化自溶、水肿、出血、坏死、器官功能障碍、中毒、感染等严重的病理生理改变威胁生命。
CT可显示胰腺形态、大小、结构及胰外组织发生的相关改变。
胰腺水肿CT值低于40-50HU正常值，坏死区域CT值更低且不为造影剂所增强。
而出血灶则高于正常值达50-70HU，故增强CT动态观察，随病程进展，CT影像改变更为明显，可及时发现病变发展，病灶定位和胰周改变等。
二、重症急性胰腺炎（SAP）为急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）病程：急性反应期10天左右，全身感染期2月左右，残余感染期2-3个月后。
二十世纪60年代后期开始外科治疗，此前纯内科治疗。
三、治疗（一）首先要明确是SAP还是急性水肿性胰腺炎（AEP）AEP症状体征轻，胰膜炎范围局限于上腹部，经及时液体治疗，短期内好转，死亡率低。
SAP为急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）1、症状体征重，病情恶化快；2、中毒症状、器官功能代谢障碍，并发症多；3、血性腹水、黄疸、出血、休克；4、实验检查结果变化大，WBC↑血糖↓血钙↓PaO↓；25、增强CT可见胰腺出血、坏死灶，动态观察及时发现胰及胰周各种病理改变影像，了解并发症及病变趋势。
（二）明确有无继发感染1、AP早期10天左右为急性反应期多无感染。
2、感染期发生的高峰于病程11-20天肠道菌易位感染及随后的深部霉菌感染或二重感染发病高峰于病程31-40天。
外科学-胰腺疾病
目的：减轻疼痛，延缓发展，不能逆转病理过程胰腺疾病胰腺囊性疾病胰腺癌和壶腹周围癌胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎特点致病因素常见的急腹症，病情复杂多变，程度其中不等发病机制与病理生理胆道疾病饮酒代谢性疾病50%以上，称胆源性胰腺炎乙醇能直接损伤胰腺，刺激胰腺分泌，引起十二指肠乳头水肿，Oddi 括约肌痉挛，造成胰管内压力增高，胰管破裂高脂血症性胰腺炎，高钙血症十二指肠液反流医源性感染内镜逆行胰胆管造影（ERCP ），胰管空肠吻合口狭窄肿瘤IPMN ，胰腺癌药物水杨酸类，嘌呤类创伤胰腺血液循环障碍少数病因不明特发性急性胰腺炎机制复杂，尚未完全阐明多数认为是因为腺泡内胰酶异常激活的结果胰酶激活诱导胰腺实质的自身消化，腺泡细胞释放炎性细胞因子，引起炎症的级联翻译，可引起SIRS ，甚至多脏器功能衰竭病理临床表现急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎病变轻，多局限在体尾部大网膜可见散在粟粒状或斑块状的黄白色皂化斑（脂肪酸钙），腹水为淡黄色胰腺实质出血，坏死1.腹痛2.腹胀3.恶心，呕吐4.腹膜炎体征呕吐物为十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解5.其他急性水肿性胰腺炎局限于上腹部，常无明显肌紧张重症急性胰腺炎腹部压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛，范围较广，可累及全腹合并胆道感染时，寒战，高热胰腺坏死伴感染时，持续性高热胆道结石嵌顿，压迫胆总管时，黄疸重症胰腺炎，脉搏细速，血压下降，乃至休克胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部，季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner 征；若出现在脐周，称Cullen 征诊断并发症治疗1.实验室检查2.影像学检查3.诊断标准4.病情严重程度分级B 超胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石CT MRI最具诊断价值的影像学检查诊断急性胰腺炎及判断程度的中药手段与急性胰腺炎临床表现符合的腹痛血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍符合急性胰腺炎的影像学改变符合两项即为急性胰腺炎轻症（MAP ）水肿性胰腺炎，占60%中症（MASP ）一过性的器官功能衰竭，占30%重症（SAP ）器官功能衰竭，占10%5.临床分期早期后期发病1周内，可延长至2周表现为SIRS发病1周后，可长达数周甚至数月持续的SIRS ，器官功能障碍衰竭，胰腺或周围组织的坏死1.局部并发症2.全身并发症急性胰周液体积累 APFC 胰腺假性囊肿 PPC急性坏死物积累 ANC 包裹性坏死 WON 其他SIRS,脓毒症，MODS ，腹腔间隔室综合征1.非手术治疗禁食，胃肠减压补液，防治休克镇痛解痉抑制胰腺分泌PPT ，H2受体阻滞剂，生长抑素，胰蛋白酶抑制剂营养支持完全肠外营养（TPN ）抗生素的应用中药治疗2.手术治疗适应症方式：坏死组织清除加引流术急性胰腺炎不能排除其他急腹症伴胆总管下端梗阻或胆道感染合并肠穿孔，大出血或胰腺急性囊肿胰腺和胰周坏死组织继发感染胆源性胰腺炎手术：解除梗阻，引流通畅特点多种原因致胰实质和胰管的不可逆慢性炎症损害反复发作的上腹部疼痛伴进行性胰腺内，外分泌功能减退或丧失病因病理临床表现诊断治疗长期大量饮酒和吸烟遗传，自身免疫，胰管梗阻少数病因不明胰腺腺体萎缩和纤维化，不规则结节样硬化胰管狭窄，节段性扩张，可有结石或囊肿纤维增生，胰泡细胞缺少，胞体皱缩，钙化，导管狭窄少数可发生癌变腹痛最常见四联症：腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻粪便检查可见脂肪滴超声X 线可显示胰腺钙化或胰管结石1.非手术治疗2.手术治疗病因治疗镇痛饮食疗法补充胰腺控制糖尿病营养支持胰管引流胰腺切除术胰腺切除联合胰管引流胰腺假性囊肿特点：囊内壁无上皮细胞覆盖胰腺癌壶腹周围癌特点治疗效果及预后差40岁以上好发，男性略多于女性5年生存率＜8%病理危险因素胰头癌70~80%，90%胰腺癌为导管腺癌吸烟胰头癌临床表现实验室检查血清生化学检查胰管梗阻：早期血、尿淀粉酶的一过性升高，血糖升高，糖耐量试验有异常曲线胆道梗阻：血清总胆红素和直接胆红素升高，尿胆红素阳性免疫学检查CA-,CEA,CA-5,CA24-2CA19-9意义较大，用于辅助诊断和术后随访影像学检查CT术前对胰腺肿瘤可切除性评估具有重要意义MRI ，MRCP EUS 胰，胆管梗阻的部位和扩张程度穿刺活检B 超正电子发射型计算机断层成像（PET ）可切除性评估可切除胰腺癌可能切除胰腺癌不可切除胰腺癌治疗胰头十二指肠切除术（Whipple 手术）特点壶腹癌，胆总管下端癌，十二指肠癌恶性程度低于胰头癌切除率和生存率高于胰头癌病理诊断治疗主要是腺癌，其次是乳头状癌，黏液癌临床表现黄疸，消瘦，腹痛壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，大便潜血阳性，十二指肠乳头隆起的菜花样肿物胆总管下端癌：黄疸进行性加重，陶土色大便十二指肠腺癌：黄疸出现晚，且不深，大便潜血阳性手术无禁忌可Whipple 手术。
外科学PPT课件 胰腺疾病
CT
推荐CT增强扫描作为诊断AP的标准影像学方法 必要时行增强CT或动态增强CT检查 根据炎症的严重程度分为A~E级 A~C级：临床上为MAP D~E级：临床上为SAP
CT分级
A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿
胰腺疾病
Diseases of the Pancreas
目录
一．胰腺的基本情况 二．急性胰腺炎的诊断与治疗 三．胰腺癌的诊断与治疗
2
历史
• 最早由Eristratos (310–250 BC )提及 • 由Rufus of Ephesus (c.100 AD). 命名为 pancreas (Greek pan: all, kreas: flesh or
3 血糖、血脂和电解质 4 炎症指标 5 动脉血气分析
血糖水平—反映胰腺坏死程度 血脂—明确AP是否由高脂血症引起 电解质—反映AP的严重程度
CRP、IL-6—反映全身炎症反应 PCT—反映AP是否合并全身感染 血清乳酸—判断AP合并感染
反映血液pH值、动脉血氧分压等指标，对于判断AP是否存在缺氧、ARDS或肺 水肿有价值，有助于判断AP的严重程度
胰腺肿大
胰周渗出
MAP
SAP
胰腺假性囊肿
坏死性胰腺炎
4.严重度评分
判断AP严重程度的评分标准较多，可根据临床需要选用 如：APACHEA Ⅱ 评分；BISAP评分；MCTSI评分等
28
MDT 建议
首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是SAP的早期识别非常重要 尽快完成各项实验室检查和胰腺CT平扫 建立多学科协调、会诊和转科机制
第三十七章 胰腺疾病
(五)实验室检查 2.血清钙
血钙降低与脂肪组织坏死和组织内钙的形成有关,其下降程 度与预后明显相关。若血钙低于2.0mmol/L,常预示病情严重。 3.血糖
较长时间禁食后血糖仍超过11.0mml/L,同时伴有血钙明显降 低,预示预后不佳。
4.其他 白细胞升高,血气分析及DC指标异常。
外科学
外科学
第三十七章 胰腺疾病
第二节胰腺炎
【急性胰腺炎】
(二)病理 2.急性坏死性胰腺炎 病变重、以胰腺实质广泛的出血、坏死为 特征。胰腺肿胀,肥厚、出血呈深红色,坏死灶呈散在或块状分布。 病灶大小不等,呈灰黑色,后期坏痕时为黑色,腹腔及腹膜后间隙 有血性渗液,胰腺周围组织可见散在的黄白色皂化斑或小块状坏 死灶。镜下可见脂防坏死和腺泡严重破坏,间质壁坏死,大片状出 血,腺泡及小叶结构破坏,胰腺导管扩张,动脉血栓形成。坏死灶 外有炎性细胞围绕。晚期坏死胰腺组织合并感染,形成胰腺或胰 周脓肿
外科学
第三十七章 胰腺疾病
第二节胰腺炎
【急性胰腺炎】
(四)体格检查 1.轻型 上腹正中、偏左有压痛,无腹膜炎体征。 2.重症
有不同程度的休克症状,上腹部或全腹部出现腹膜炎体征,压 痛、反跳痛及肌紧张。伴有急性肺功能衰竭者有呼吸急促、呼吸 困难和发绀。 严重病例两侧胁腹部皮肤可见片状灰紫色斑(Grey- Turner征), 脐周皮肤也可见青紫色斑(Cullen征)
外科学
第三十七章 胰腺疾病
第二节胰腺炎
【急性胰腺炎】
(一)病因与发病机制 3.十二指肠液反流 当十二指肠内压力升高时,十二指肠液可反流 入胰管引起胰腺炎。常见病变有穿透性十二指肠溃疡,十二指肠 乳头旁憩室、先天性十二指肠环状胰腺,十二指肠炎性狭窄、胰 腺钩突部肿瘤和胃次全切除术后输入袢淤滞症等 4.其他 暴饮暴食、手术创伤、内镜逆行胰胆管造影、脓毒症, 病毒感染、妊娠、高脂血症、高钙血症和某些药物如雌激素、避 孕药等均可引起急性胰腺炎。
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第43章 胰腺疾病
非手术疗法
原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持
第43章 胰腺疾病
手术疗法 目的减轻疼痛
保留胰腺功章 胰腺疾病
胰腺肿瘤
第43章 胰腺疾病
1.1胰腺假性囊肿
根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法
胰头十二指肠切除术（Whipple手术）
探查
切除胆囊和处理胆道
切断胃远端、空肠和胰腺
切除胰腺钩突
消化道重建
胰头十二指肠切除范围
第43章 胰腺疾病 探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系 明确肿瘤有无转移
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
D细胞-生长抑素等
第43章 胰腺疾病
胰腺炎*
急性胰腺炎 慢性胰腺炎
第43章 胰腺疾病
（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis
第43章 胰腺疾病
病因
★ 梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活 ★ 暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻 ★ 胰腺创伤 外伤、ERCP ★ 胰腺缺血 ★ 感染 ★ 特发性胰腺炎
第43章 胰腺疾病
手术方式
内引流术 外引流术 胰腺假性囊肿切除术
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
第43章 胰腺疾病
1.2胰腺其他囊肿
先天性胰腺囊肿
胰管系统先天性畸形所致 内壁衬覆柱状、立方上皮 首选手术治疗
第43章 胰腺疾病
2.1.1临床表现
上腹疼痛、不适 黄疸 消化道症状 消瘦和乏力 其他
第43章 胰腺疾病
CA19-9 2.1.2实验室检查
CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可 有升高；在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性
术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正 常的情况下测得才具有临床意义
可切除性胰腺癌
无远处转移 腹腔动脉、SMA、肝A 周围有清晰的脂肪界线 门静脉、SMV通畅无受累
SMV SMA
T
第43章 胰腺疾病
可能切除性胰腺癌
无远处转移 肿瘤紧贴或包绕SMV、门静
脉但不累及相邻动脉，SMV、 门静脉可切除及重建 腹腔干未受累 肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围 ＜180°
SMV SMA
T
第43章 胰腺疾病
不可切除性胰腺癌
胰头病变 胰体病变 胰尾病变
远处转移 肿瘤紧贴SMA/腹腔干范围>180°
SMV/门静脉阻塞不可重建
腹主动脉受累包绕 淋巴结转移范围大于手术可切除范围
第43章 胰腺疾病
不可切除性胰腺癌
SMV SMA
SMA包绕＞ 180°
第43章 胰腺疾病
不可切除性胰腺癌
腹周围癌的鉴别 可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好， 5年生
存率可达40％～60％
第43章 胰腺疾病
3.1胰腺内分泌肿瘤
来源于胰腺多能神经内分泌干细胞
有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等 血清激素正常且无临床症状的：无功能 胰岛细胞瘤
少见病 易误诊 治疗效果好
第43章 胰腺疾病
胰腺疾病
刘新刚 内蒙古民族大学第二临床医学院
第43章 胰腺疾病
解剖生理概要
第43章 胰腺疾病
切胰开十后二腹指第膜肠4向 背3章左 面牵 结胰开构腺十疾二病指肠及胰头部
第43章 胰腺疾病
胰腺的外分泌、 内分泌功能
★ 胰液量 750ml-1500ml/d ★ 多种消化酶 ★ 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素
主要并发症
胰瘘--最常见的并发症和最重要的致死因素 腹腔内出血 消化道出血 感染性并发症 胆瘘 术后胃排空障碍及胃肠功能不全 术后胆管炎
第43章 胰腺疾病
胰瘘：术后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍
A级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案 B级：需部分调整临床治疗方案，介于A级C级之间 C级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生
第43章 胰腺疾病
横断胰腺，处理胆道
切断胃远端 缝扎胃十二指肠动脉
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
第43章 胰腺疾病
处理胰腺钩突
逐一缝扎胰钩小静脉 若胰钩小静脉或门静脉壁
破损应用5-0血管缝线缝合 分离至只有少量系膜或纤
胰腺内、外分泌功能检查异常 胆红素升高、胆管酶异常
第43章 胰腺疾病
2.1.3影像学检查
胰腺CT
胰腺薄层扫描及三维重建 动脉期、门脉期、静脉期 术前可切除性评估 首选影像学检查手段
第43章 胰腺疾病
静脉期
动脉期
门脉期
第43章 胰腺疾病
腹部动脉重建
胰管重建
肠系膜上动脉 重建
第43章 胰腺疾病
潴留性囊肿
后天获得的胰腺真性囊肿 继发于胰管阻塞 首选手术切除
Sabiston textbook of surgery 18th edition
第43章 胰腺疾病
2.1胰腺癌
发病隐匿，进展迅速，恶性度高，预后极差 90％为导管细胞腺癌
Sabiston textbook of surgery 18th edition
★ 恶心,呕吐 ★ 腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后
腹膜炎症 ★ 腹膜炎体征 ★ 其他:Gery-Turner征、
发热、黄疸、 Cullen征、休克
第43章 胰腺疾病
诊断
1.临床表现 2.实验室检查 3.影像学检查
第43章 胰腺疾病
实验室检查
★ 胰酶测定:
血淀粉酶-高于100 U/L,发病后2小时 开始升高,24小时达高峰,持续4-5天.
囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变 多继发于胰腺炎或上腹部外伤后 主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状 BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系
第43章 胰腺疾病
手术适应证
出现出血、感染、破裂、压迫等 并发症
囊肿直径≥6 cm 保守治疗时囊肿无缩小反而增大 多发性囊肿 囊肿壁厚 合并慢性胰腺炎及胰管狭窄
第43章 胰腺疾病
在正常情况下不产生自身消化的原因：
★ 胰管上皮有粘多糖保护 ★ 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 ★ 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和
少量激活的胰酶 ★ 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入
细胞。
第43章 胰腺疾病
发病机制
胰腺消化酶异常激活后 对本器官及其周围脏器产生消化作用
维组织 或紧贴肠系膜上动 脉断胰钩
Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition
第43章 胰腺疾病
消化道重建
没有一种吻合方式适合于所有病人 使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的
发生率
胰胃吻合术
胰腺空肠吻合术
第43章 胰腺疾病
PET/CT 不 能 代 替 胰 腺 CT
第43章 胰腺疾病
内镜超声（EUS）
评估大血管受侵犯程度，可用 于胰头癌TN分期，作为评估肿 瘤可切除性的可靠依据
ERCP
显示胆管和胰管近壶腹侧影像 或肿瘤以远的胆、胰管扩张的 影像，可同时术前减黄
第43章 胰腺疾病
2.1.4.1胰头十二指肠切除术
SMA闭塞
腹腔动脉包绕
第43章 胰腺疾病
MRI/MRCP
增强核磁可以用于对CT造 影剂过敏等患者
MRI作为CT的补充，更好 的诊断胰外病变
MRCP能显示胰、胆管梗阻 的部位、扩张程度，具有 无创性，多角度成像，定 位准确，无并发症等优点
第43章 胰腺疾病
PET/CT
在高危患者中，可在 常 规 胰 腺 CT 检 查 后 考 虑使用PET/CT扫描，以 便检出胰腺外的转移 灶
3.1.1胰岛素瘤
占胰岛细胞肿瘤的70％~80％，90％ 以上胰岛素瘤 是良性、单发的，女性多见
胰头、体、尾三部的发生率基本相等 肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系
规则性胰腺切除、三造瘘
目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织
对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流 急诊手术解除梗阻
第43章 胰腺疾病
（二）慢性胰腺炎
慢性复发性胰腺炎
★ 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 ★ 胰腺影像学检查以及胰腺组织学 ★ 反复发作 上腹痛 ★ 检查异常等 ★ 病期应在半年以上。
病因
酒精
Oddi括约肌痉挛 胰腺损伤
直接损伤腺泡细胞 欧美发病原因
胰酶激活
第43章 胰腺疾病
胰腺血液循环障碍
胰腺组织坏死
重症胰腺炎又称为全身 过度炎症反应综合征
与细胞因子、血管活性 物质有关
后期
合并感染 多器官功能衰竭
第43章 胰腺疾病
血 及 局 灶 性 坏 死
镜 下 炎 性 细 胞 浸 润 、 伴 有 轻 度 出
素、生长抑素类似物、入ICU治疗
Sabiston textbook of surgery 18th edition
第43章 胰腺疾病
腹腔内出血
胃十二指肠动脉残端 门静脉属支及肝动脉分支 肠系膜上静脉属支 肠系膜上动脉分支 胰腺断端及胰肠吻合口 胆囊窝 胃肠吻合口 腹膜后术野
Sabiston textbook of surgery 18th edition
“自我消化”作用
第43章 胰腺疾病
胆汁返流 胰酶激活
十二指肠液反流
自我消化