小儿脑瘫电子病历
脑瘫康复住院病历
第2~m次评价会
• 在上次评价会后3~6个月进行； • 再次对病人进行各方面的功能和能力的评估 • 总结上次评价会上存在的问题经治疗后，那
些改善了，那些仍未改善，有无出现新的问 题；
• 针对本次存在的问题，制定新的康复目标； • 针对本次存在的问题和可代偿的条件，制定
新的康复计划和具体措施
未次评价会
• 治疗经过：曾用过的治疗方法。 • 主要症状的变化过程：逐渐好转、加重。 • 一般情况：食欲、睡眠、大小便。
既往史
• 既往是否有传染病、慢性病、外伤、中 毒的病史，发生时间，是否已治愈？
• 预防接种：小儿麻痹、三联疫苗、乙肝 疫苗等。
个人史
• 母亲怀孕月数、胎次、年龄 • 出生前情况：感染、中毒 • 出生时情况：窒息、早产 • 出生后情况：持续黄疸、颅内出血
肌力评价（2）
• III级：肌肉收缩能使肢体在对抗重力做 关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。
• IV级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部 分外加阻力。
• V级：肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力 和充分抵抗外加阻力。
肌力评价部位
• 上臂：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌 • 前臂：屈肌、伸肌、旋肌 • 大腿：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌、
脑瘫ADL评价（11）
评分标准：满分100分 • 能独立完成 • 能独立完成，但时间长 • 能完成，但需辅助 • 两项中完成一项 • 不能完成
50项 每项2分 每项1.5分 每项1分 每项1分 每项0分
康复诊断
• 疾病诊断 • 分型、部位、程度 • 能力诊断 • 国际残疾分类（残损、残疾、残障）
• I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时， 在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的 卡住和释放。
【精品】脑瘫康复训练病历
【关键字】精品脑瘫康复训练专用病历（脑瘫康复基地试行）姓名出生年月单位院长联系电话训练机构民政部“明天计划”办公室制使用说明脑瘫儿童的康复训练是“明天计划”长效机制中的一项重要内容，为了使各基地的脑瘫康复训练工作科学、规范地开展，提高脑瘫康复的效果，民政部“明天计划”办公室组织有关专家，在总结我民政系统以往脑瘫康复工作的基础上，按照脑瘫康复学科的发展要求，结合各地民政康复的实际情况，制订了《脑瘫康复训练专用病历（脑瘫康复基地试行）》，供各脑瘫康复基地在训练时使用。
病历涉及训练登记、功能评估、计划制定、训练记录、效果评估等脑瘫康复训练的各个流程环节，对规范脑瘫康复训练有着极其重要的意义。
现将病历使用方法说明如下：一、使用脑瘫康复训练病历的注意事项1、在使用脑瘫康复训练专用病历前，各康复基地应对相关人员进行培训，使康复基地的管理人员、医务人员、护理人员等熟悉病历的内容，统一掌握使用方法。
2、脑瘫康复训练专用病历的填写要求客观、准确、及时，并存档保管，以备检查。
3、脑瘫康复训练专用病历处于试行期间，各康复基地在使用中注意收集修改意见，及时反馈给民政部“明天计划”办公室，以便进一步修改完善。
2、脑瘫康复训练病历的使用及填写说明1、训练登记筛选14岁以下的儿童，重点是6岁以下、有康复潜能的儿童作为康复训练对象，纳入到“明天计划”脑瘫康复训练之中，由医师填写训练登记。
在训练登记表“伴发其他残疾”中所列的项目是最常见的五大残疾，存在那一项就在那项后的方框内画“√”表示，没有则不填。
“需要说明的情况”中主要填写是否患有其他躯体疾病，如心、肝、肾等方面的疾病，另外，如有癫痫症，必须说明现在是否还有发作，是否在服药治疗中以及所服药的名称、剂量等。
2、训练评估纳入康复训练的儿童要按照评估标准，进行初次评估、中期评估和末期评估，由训练人员对儿童的功能进行逐项评估、打分。
初次评估的目的是掌握儿童目前的功能障碍情况，为制定训练计划、确定训练项目提供依据；中期评估的目的是经过一段时间的训练，针对存在的问题，进一步调整训练计划；末期评估的目的是在即将结束康复训练时，对实现康复目标的情况进行评价，提出进一步康复的意见。
儿童康复门诊病历脑瘫3
主诉：生后1年余，至今不能独站。
现病史：患儿系第一胎第一产，双胎，足月剖宫产出，出生体重3200g，生后无缺氧、窒息。
生后1周因发现黄疸重、啫睡就诊于当地医院，诊断为“病理性黄疸、脑出血”，治疗2周（具体不详），后转至临沂市人民医院，治疗2周后转院至上海市新华医院，继续治疗2月后好转出院（具体不详）。
奶粉喂养，6月添加辅食。
现患儿因仍不能独站来诊治疗。
既往史：未患过麻珍、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。
疫苗接种随当地（接种史不详）。
无外伤及手术史。
无输血史，无食物、药物过敏史。
体格检查：T 36.5°C P 90次/分R 24次/分BP85/60mmHg wt 16.5kg营养中等，神志清楚，精神可，眼球转动久灵活。
头围46cm，头发色黑，未见枕后秀发，前囟未闭约0.5*0. 5Gm。
胸廓对称，无畸形。
两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常，两侧语颤正常，无胸膜摩擦音。
两肺叩诊音清，未闻及干湿性啰音。
反应欠灵活。
无有意义语言。
头控可，右侧不能翻身，独坐稳，会爬，抓站、扶站不能。
双手精细功能差，不能拇食指对捏。
右侧肢体肌张力稍高，Ashworth评价1级。
内收肌角140°，双腘窝角160°，双足背屈角75°。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2020-04-25 儿心量表：DQ42.2分。
初步诊断：1.脑性瘫痪诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、感觉统合训练、精细动作训练、PT、OT训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；4、定期行康复疗效评估；5、必要时结合药物辅助治疗;。
小儿脑瘫电子病历
小儿脑瘫
晨起 静卧 劳累 外伤 中毒 妊娠 不明原因 活动 生气 跌倒 受寒 药物 饮酒 难
产 早产
窒
息
高
烧
抽
搐
昏
迷
核黄
疸
其他
头晕 流涎 癫痫 情绪 大便失禁
头痛 重影 不能行走 四肢乏力 口眼歪斜
失眠 饮水上呛 偏身麻木 手足浮肿 记忆力减退
恶心呕吐 吞咽困难 左侧偏瘫 尿失禁 神志清
视力下降 行为异常 右侧偏瘫 震颤 神志不清
语言不利 多梦 黑矇 便秘
失语
疼痛
尿频
便溏
（
四肢 双
截
偏
双重性
三肢 单）瘫
剪刀步态
脊柱侧弯
癫痫
智力低下
脚尖不着地
其它
高血压 风心病 吸烟 冠心病
低血压
糖尿病
饮酒 动脉硬化
脑外伤
其他
父母是否近亲： 是 否 家族中有（ 高血压
低血压 糖尿病 心脏病
弱智 嗜烟
饮酒）患者 其他
智能 营养 体温 呼吸 血压 脉搏 身高 体重 舌质
舌苔
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
小儿脑瘫住院记录
男女；臀位产足位产产钳分娩1剖宫产胎头吸引分娩；第二产程、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化；脐带脱垂脐带绕颈；羊水过多过少浑浊。
母乳喂养人工喂养混合喂养水痘疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗流脑疫苗；接受线照射；嗜烟酒；接触有毒物质：；营养不良；贫血。
分；低血糖；低血钙；重症黄疸，黄疸日，缺氧缺血性脑瘫；颅内出血；感染（惊厥；贫血；生理性体重减低恢复过慢。
中枢神经系统感染（脑膜炎脑炎脊髓炎）外伤其他疾病（父母近亲结婚家族中脑瘫病史家族中遗传病史；如有，疾病名称（）无新生儿期哺乳困难；婴儿期易凉好打挺异常安静异常哭闹；34个月后拇指内收不能竖颈；上肢持续后伸；5个月不能主动抓物；6精神状态：正常兴奋呆滞表情淡漠烦躁语言情况：无自发语单音双音词组短语语言流畅吐字不清重复语言爆破语言失语肤：黄染：有无；咖啡牛奶斑：有无；血管痣：有无；皮下结节：有无。
部：头颅：前颅：已闭个月，未闭²；颅型：圆形方颅尖颅颅骨重叠眼：眼距正常过宽；斜视：有（内斜外斜）无；眼球震颤：有（水平垂直）无眼睑下垂：有无；眼角赘皮：有无。
鼻：畸形：有无；异常分泌物：有无。
耳：畸形：有无；耳位：正常低位；外耳道异常分泌物：有无。
口腔：口唇：红苍白；牙齿枚；舌活动：正常异常；舌位置：居中异常；高腭弓：有无部：两侧对称非对称；竖颈：佳不佳；异常活动：前屈过伸展不能居中；甲状腺肿大：有无。
部：胸廓形状：桶装扁平漏斗；鸡胸：有无；肋骨串珠：有无；郝氏沟：有无。
心脏：心界：正常扩大；心律：齐不齐；心音：正常杂音。
肺脏：呼吸音：清粗糙干哕音湿啰音。
部：外形：平坦舟状膨满：异常体征：蠕动波有无压痛有无反跳痛有无；质地：软硬结节有无；压痛：有无；质地：软硬结节有无；压痛：有无柱：压痛：有无；侧弯：有（左侧弯右侧弯）无腰椎后突：有无盆：正常前倾后倾上提：左右下掣：左右后退：左右肢：肩关节：内旋外旋；上肢持续后伸：有无；上提：左右下掣左右有无；前臂旋前：有无；拇指内收：有无紧握拳：有无。
脑瘫儿童评估报告模板
脑瘫儿童评估报告模板患者信息- 患者姓名：[填写姓名]- 年龄：[填写年龄]- 性别：[填写性别]- 家庭住址：[填写家庭住址]- 就诊日期：[填写就诊日期]主诉[填写患者主要症状或家长反映的问题]病史[填写患者既往病史、生长发育史、家族史等]体格检查[填写患者体格检查结果，包括身高、体重、注意力、精神状态、听力、视力、肌力、肌张力、运动功能等]神经系统检查[填写患者神经系统检查结果，包括对脑神经、肢体感觉、肌力、深反射、病理征象等的评估]评估工具[填写评估过程中所使用的标准化评估工具及相应结果，如Gross Motor Function Classification System（GMFCS）、Manual Ability Classification System（MACS）、Communication Function Classification System（CFCS）等]评估结果[根据评估工具结果，对患者进行功能、认知、沟通能力、自理能力、运动能力等方面的综合评估，提供具体指标和描述]诊断[根据评估结果和临床体征，给予患者一个准确的脑瘫诊断，并注明脑瘫类型]治疗计划[根据患者的评估结果和诊断，制定合理的治疗计划，包括康复训练、药物治疗、手术干预等]建议[根据患者的评估结果和诊断，给予家长或抚养人治疗和康复方面的具体建议，包括日常生活护理、康复训练指导等]讨论[对患者的评估结果进行讨论，分析可能的病因、诊断依据和治疗方案，提供专业的意见和建议]结论[简要总结患者的评估结果、诊断和治疗计划，并指出患者的主要问题和重点治疗方向]复诊/随访计划[制定患者的复诊或随访计划，包括何时复诊，复查哪些项目，进一步评估改善情况等]> 注意：脑瘫儿童评估报告应在医生指导下完成，具体内容应根据患者的实际情况进行修改和调整。
以上为模板示例，具体报告内容可根据实际需要进行删改和完善。
小儿脑瘫康复治疗个案分析
病案分析
脑瘫分型
痉挛型：病变在锥体束系统，主要表现为肌张力增高，肢体活动受限，被 动运动阻力增高，腱反射亢进，病理反射阳性
手足徐动型：病变在脑的基底核部位，主要表现为肌张力变化不定，在肌 张力过高或过低之间波动，有不随意运动，病理反射一般为阴性，常伴有 构音障碍
Vojta疗法：是由反射性俯爬与反射性翻身组成的、 诱导出反射性移动运动的促通治疗方法。
Bobath三阶段治疗
第一阶段：使肌张力恢复或接近正常状态，采用
X抑X制X异X常紧张性姿势反射，逐渐获得正常的肌张
力。 第二阶段：促进立直反射与平衡反射发育。
X第X三X阶X段：向随意动作移行阶段，引导患儿出现
双腿交叉的痉挛型 小儿的良好抱姿。 这种姿势要短时间 使用，可以在这样 的抱姿下左右摇晃 孩子。
感谢各位的聆听！
正常的动作姿势，按翻身、四爬、坐、站立等顺 序进行。
Bobath反射性抑制手法
X X1、XX上半身（头、躯干）反射性抑制屈曲姿势手法
2、下半身（髋、膝、踝）反射性抑制伸展姿势手法。
XXXX
大脑中央前回肢体反射区图解
大脑中央前回肢体反射区图解
分开双腿 放些东西在小儿的头和肩下面，使头、 肩向前。 握住小儿的双膝关节向上屈腿。 当髋屈曲时，腿就会分开
势
XXXX
康复计划
运动疗法（PT） 针灸治疗
访谈结果与析
脑循环
感觉统合训练 痉挛机
感觉综合训练
康复目标Βιβλιοθήκη 独立站立，改善双下肢肌张 力
扩大关节活动度 明白指令
独立行走
生活自理
尽可能的参与一些社会 活动
PT治疗
脑瘫病历范文(优选八篇)
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小儿脑瘫疾病研究报告
小儿脑瘫疾病研究报告疾病别名：小儿脑性瘫痪所属部位：头部就诊科室：儿科,神经内科病症体征：不自主运动，步态不稳，翻身困难，肌张力过高，反应迟钝，非对称性紧张性颈反射，癫痫和癫痫样发作，角弓反张疾病介绍：小儿脑瘫是什么？小儿脑瘫，全称小儿脑性瘫痪，是指出生前到生后1个月内各种原因所致的非进行性脑损伤，临床主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常症状体征：小儿脑瘫有哪些症状？脑瘫的表现由于病因及分型的不同而各种各样，但早期多见：(脑瘫婴儿前半期(6个月以内)的早期症状。
)1、身体发软及自发运动减少，这是肌张力低下的症状，在一个月时即可见到。
如果持续 4个月以上，则可诊断为重症脑损伤，智力低下或肌肉系统疾病。
2、身体发硬，这是肌张力亢进的症状，在一个月时即可见到。
如果持续4个月以上，可诊断为脑瘫。
3、反应迟钝及叫名无反应，这是智力低下的早期表现，一般认为4个月时反应迟钝，6 个月时叫名无反应，可诊断为智力低下。
4、头围异常：头围是脑的形态发育的客观指标，脑损伤儿往往有头围异常。
5、哺乳困难，生后不会吸吮，吸吮无力或拒乳，吸吮后疲乏无力，经常出现呛咳、吐奶现象，嘴不能很好闭合，体重增加不良。
.6、固定姿势，小儿出生后十分安静，哭声微弱或持续哭闹。
往往是由于脑损伤使肌张力异常所致，如角弓反张、蛙位、倒U字形姿势等。
在生后一个月就可见到。
7、不笑：如果2个月不能微笑、4个月不能大声笑，可诊断为智力低下。
8、手握拳：如果4个月还不能张开，或拇指内收，尤其是一侧上肢存在，有重要诊断意义。
9、身体扭转：3-4个月的婴儿如有身体扭转，往往提示锥体外系损伤。
10、头不稳定：如4个月俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直，往往是脑损伤的重要标志。
11、斜视：3-4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。
12、不能伸手抓物：如4-5个月不能伸手抓物，可诊断为智力低下或脑瘫。
13、注视手：6个月以后仍然存在，可考虑为智力低下。
基于真实世界的痉挛性脑瘫患儿病历回顾性研究
中国性科学，2018，27(10):17-19.［10］黄引，陈波，曹德宏，等.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对男性性功能与生育能力的影响［J/OL ］.现代泌尿外科杂志，2019:1-10(2019-08-19)［2019-10-21］./kcms/detail/61.1374.R.20190819.0911.002.html.［11］SYLVESTER C ，MENKE M ，GOPALAN P.Selective serotoninreuptake inhibitors and fertility:considerations for couples trying to conceive ［J ］.Harv Rev Psychiatry ，2019，27(2):108-118.［12］CSOKA A B ，SZYF M.Epigenetic side-effects of commonpharmaceuticals:a potential new field in medicine and pharmacology ［J ］.Med Hypotheses ，2009，73(5):770-780.［13］杨澍，史海雯，高秀清，等.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂致不良反应文献分析［J ］.现代药物与临床，2015，30(5):591-594.［14］孙振晓，李墨花，孙波.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对骨骼系统的影响［J ］.国际精神病学杂志，2013，40(1):59-62.［15］高学山.高注金匮要略［M ］.北京:中医古籍出版社，2013:79-81.［16］张妤，倪海燕.半夏与厚朴醇提物对小鼠抑郁模型的缓解作用［J ］.中国现代药物应用，2013，7(14):245-246.［17］李守鹏.生姜中抗氧化成分的提取及其抗痴呆效果的研究［D ］.泰安:山东农业大学，2015.［18］王晶晶.枳实及辛弗林对慢性应激抑郁模型大鼠的抗抑郁作用研究［D ］.杭州:浙江工业大学，2012.［19］李成付，陈雪梅，陈少玫，等.陈皮提取物改善慢性温和不可预知应激小鼠行为和海马BDNF 的研究［J ］.中国实验方剂学杂志，2014，20(19):151-154.收稿日期：2020-02-19*基金项目：国家自然科学基金项目（81603631）；陕西省自然基金项目（2016JQ8034）。
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小儿脑瘫
晨起 静卧 劳累 外伤 中毒 妊娠 不明原因 活动 生气 跌倒 受寒 药物 饮酒 难
产 早产
窒
息
高
烧
抽
搐
昏
迷
核黄
疸
其他
头晕流涎癫痫情绪大便失禁
头痛重影不能行走四肢乏力口眼歪斜
失眠饮水上呛偏身麻木手足浮肿记忆力减退
恶心呕吐吞咽困难左侧偏瘫尿失禁神志清
视力下降行为异常右侧偏瘫震颤神志不清
语言不利多梦黑矇便秘
失语疼痛尿频便溏
（四肢双截偏双重性三肢单）瘫
剪刀步态脊柱侧弯癫痫智力低下脚尖不着地
其它
高血压风心病吸烟冠心病低血压
糖尿病饮酒动脉硬化脑外伤
其他
父母是否近亲：是否家族中有（高血压低血压糖尿病心脏病弱智
嗜烟饮酒）患者其他
智能营养
体温呼吸
血压脉搏
身高体重
舌质舌苔。