胃肠道间质瘤的诊断与治疗
胃肠道间质瘤的诊断策略及其临床价值分析
现代消化及介入诊疗 ２０２１年第２６卷第３期ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２１牞Ｖｏｌ．２６牞Ｎｏ．３ ·综述·胃肠道间质瘤的诊断策略及其临床价值分析王燕１，黄晓俊１，２ 【提要】 胃肠道间质瘤（ＧＩＳＴ）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，起源于胃肠道Ｃａｊａｌ间质细胞（ＩＣＣ），是一类缺乏分化或未定向分化的非上皮性肿瘤。
研究表明，ＧＩＳＴ具有恶性潜能，但其临床表现无特异性，且病变多位于黏膜下，诊断相对困难。
因此，ＧＩＳＴ的早期识别及诊断显得尤其重要。
近年来学者们研究了多种关于ＧＩＳＴ的诊断策略，本文就目前ＧＩＳＴ的诊断策略及其临床价值做一综述。
【关键词】 胃肠道间质瘤；诊断；危险度评估中图分类号：Ｒ７３５；Ｒ５７３ 文献标志码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２１５９．２０２１．０３．０２６作者单位：１７３００３０兰州大学第二医院消化科；２７３００３０甘肃省消化内镜质量控制中心，甘肃省医学工程研发中心通信作者：黄晓俊，Ｅ ｍａｉｌ：ｈｕａｎｇｘｊ＠ｌｚｕ．ｅｄｕ．ｃｎ基金项目：国家重点研发计划项目（２０１６ＹＦＣ１３０３６００） 胃肠道间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ，ＧＩＳＴ）是一类起源于胃肠道壁内包绕肌丛的间质细胞，是一种缺乏分化或未定向分化的非上皮性肿瘤［１］。
１９８３年Ｍａｚｕｒ和Ｃｌａｒｋ首先命名了ＧＩＳＴ，并给予了具体的概念描述［２］，直到１９９８年，人们才发现ＧＩＳＴ向Ｃａｊａｌ间质细胞（ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｃｅｌｌｓｏｆＣａｊａｌ，ＩＣＣ）分化，在免疫表型上与ＩＣＣ有极大的相似［３］。
既往由于医学技术的限制，ＧＩＳＴ与胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神经鞘瘤常被混淆。
现在公认的定义为：ＧＩＳＴ是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，生物学上从良性至恶性不等，免疫组化检测通常表达ＣＤ１１７和ＤＯＧ１阳性，显示ＩＣＣ细胞分化，大多数ＧＩＳＴ基因突变类型为ｃ ｋｉｔ或血小板源性生长因子受体α多肽（ｐｌａｔｅｌｅｔｄｅｒｉｖｅｄｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒａｌｐｈａ，ＰＤＧＦＲＡ）突变［４］，少数病例存在其他突变类型，如ＳＤＨＸ、ＢＲＡＦ、ＮＦ１、Ｋ／Ｎ ＲＡＳ及ＰＩＫ３ＣＡ等基因突变［５］。
胃肠道间质瘤诊治指南
胃肠道间质瘤诊治指南1.定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit 或血小板源性生长因子受体α (PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或D0G-1表达阳性。
2.流行病学GIST 临床较为少见，发病率约为1/10万～2/10万，占胃肠道肿瘤的2%～3% ，发病部位从食管到肛门皆可出现，而胃和小肠最为多见，60% ～70%发生于胃部，以胃体、胃窦和贲门部多见，20%～30%发生于小肠，结直肠占5%，食管<5%，近年来在肠系膜、网膜、肝脏及女性阴道等处也发现了间质瘤。
发病年龄多>40岁，男性多于女性。
3.病因研究认为c-kit基因的功能获得性突变是引起GIST的主要原因。
这些功能获得性突变最常位于外显子11(71%)，其他外显子，如9、13、14、17不常见，而外显子11突变的患者对伊马替尼的治疗反应。
小部分KIT阴性GIST患者存在血小板原性生长因子受体α(PDGFRA)外显子18点突变或缺失，此部分患者对伊马替尼治疗不敏感。
4.病理解剖4-1GIST 的生长方式GIST 可向腔内和/ 或腔外生长，通常与周围组织界限清楚，可有或无包膜，切面灰红或灰白色，较大的肿瘤可发生出血坏死或黏液样变性。
肿瘤生长方式有腔内型：向腔内生长，表面可出现溃疡;壁内型：沿胃肠道管壁内生长，舯物表面黏膜隆起;腔外型：向腔外生长舯物;混合型：腔内、腔外混合生长。
4-2.组织学特点GIST 具有很大的组织学变异，需借助免疫组化来验证诊断。
GIST 呈阳性表达的标记物有：kit(95%)、CD34(60%～70%)、ACAT2(平滑肌肌动蛋白30%～40%)、S100(5%)、DES(结蛋白1%～2%)、角蛋白(1%～2%)，其中KIT 是最特异、最敏感的标记物，然而约5%的GIST 为KIT 阴性，且这类患者的一部分可能获益于KIT 靶向治疗。
胃肠道间质瘤(GIST)综合治疗经验分享
严重副作用： 肝功能异常、
骨髓抑制等
处理方法：调 整剂量、更换 药物、辅助治
疗等
胃肠道间质瘤(GIST) 的手术治疗经验
手术适应症：肿瘤位于胃、小肠、结肠等部位，直径小于5cm，无转移迹象，患 者身体状况良好。
手术禁忌症：肿瘤位于重要器官附近，如心脏、肺、肝等，手术风险较大；肿瘤 已经转移，手术治疗效果不佳；患者身体状况较差，无法承受手术风险。
展望：新型药物、靶向治疗、 免疫治疗等方法的发展
挑战：肿瘤的异质性、耐药 性、复发性等问题
综合治疗策略：多学科协作、 个性化治疗、全程管理
未来研究方向：生物标志物、 基因组学、蛋白质组学等在 GIST治疗中的应用
胃肠道间质瘤(GIST) 患者的心理支持与 护理
评估方法：使用心理量表进行评估，如SCL-90、SDS等 心理状态：焦虑、抑郁、恐惧、孤独等 支持方法：心理辅导、家属陪伴、病友交流等 心理护理：关注患者的心理需求，提供个性化的心理支持
03
监测病情变化：观察患者的症状和体征，及时报告 医生
04
协助治疗：配合医生进行治疗，如药物注射、伤口 护理等
05
提供健康教育：向患者及其家属普及胃肠道间质瘤 的相关知识，提高他们的健康意识
06
协调医患关系：促进患者与医生之间的沟通和信任， 提高治疗效果
心理辅导：提供心理支持，帮助患者理解疾病和治疗过程 情绪调节：引导患者正确面对疾病，保持积极心态 社交支持：鼓励患者与家人、朋友交流，减轻心理压力 放松训练：教授患者放松技巧，如深呼吸、冥想等，减轻焦虑和紧张情绪
阿帕替尼：用于治 疗伊马替尼耐药的 胃肠道间质瘤，疗 效尚可
免疫检查点抑制剂： 如PD-1/PD-L1抑制 剂
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)
注：需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，在排除其他类型肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤等）后，可慎重做出野生型ＧＩＳＴ的诊断图１ＧＩＳＴ病理诊断思路【关键词】胃肠间质瘤；诊断；治疗；共识近年来，胃肠间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ，ＧＩＳＴ）的诊断、治疗和研究进展迅速。
为了进一步推动ＧＩＳＴ的规范化诊断和治疗，建立包括病理科、影像科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考，既往的中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１１年版）曾经发挥了积极作用。
在随后的２年里，ＣＳＣＯ胃肠间质瘤专家委员会对于该共识，多次组织专家讨论，根据最新的文献资料进行修改补充，广泛征求意见，由此形成中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１３年版），现予公布。
一、病理诊断原则（一）ＧＩＳＴ的定义ＧＩＳＴ是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达ＣＤ１１７，显示卡哈尔细胞（Ｃａｊａｌｃｅｌｌ）分化，大多数病例具有ｃ鄄ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ活化突变［１］。
按照现行的诊断标准，以往所诊断的大多数平滑肌肿瘤（包括平滑肌母细胞瘤）实为ＧＩＳＴ；而曾被定义为胃肠道自主神经瘤（ＧＡＮＴ）的肿瘤在临床表现、组织学形态、免疫表型和分子病理学上均与ＧＩＳＴ相同，应归属于ＧＩＳＴ，已不再作为一种独立的病变类型。
（二）对标本的要求手术和活检取得的组织标本必须及时固定。
标本离体后应在３０min 内送至病理科，采用足够的中性１０％福尔马林液（至少３倍于送检标本的体积）完全浸泡固定［２］。
对于直径≥２ｃｍ的肿瘤组织，必须每隔１ｃｍ予以切开，以达到充分固定。
固定时间应为１２～４８ｈ，以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。
有条件的单位，宜留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
（三）ＧＩＳＴ的病理诊断依据１．基本诊断：（１）组织学上，依据瘤细胞的形态通常将ＧＩＳＴ分为３大类：梭形细胞型（７０％）、上皮样细胞型（２０％）和梭形细胞鄄上皮样细胞混合型（１０％）。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017版)
高
*改良版NIH标准 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂
原发GIST切除术后危险度分级**
**中国共识2017修改版（更细化和明确）
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
原发GIST切除术后危险度分级*
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发 肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标
病理诊断依据—组织学
• 依据瘤细胞的形态通常将GIST分为3大类： ✓梭形细胞型(70%) ✓上皮样型(20%) ✓混合型(10%) •少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮
组织学
样GIST内 •间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿 瘤，偶可呈粘液样
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
胃肠道间质瘤的临床病理免疫组化分析
胃肠道间质瘤的临床病理免疫组化分析胃肠道间质瘤（GIST）是一种起源于胃肠道的恶性肿瘤，主要发生在胃肠道的间质细胞中。
本文将就GIST的临床病理及免疫组化方面进行详细分析，并探讨其在诊断和治疗中的重要意义。
一、临床病理表现GIST的临床病理表现多种多样，常见的临床症状包括腹痛、腹胀、消化道出血等。
在组织学检查中，GIST可出现不同类型的细胞形态，如上皮样、梭形细胞、纤维母细胞等。
此外，核分裂象是GIST判定恶性程度的重要指标，一般来说，核分裂象越多代表肿瘤的恶性程度越高。
二、分子生物学特征GIST主要是由于KIT基因或PDGFRA基因的突变引起的。
这两种基因是编码酪氨酸激酶受体的基因，它们的突变会导致信号通路的异常激活，促进细胞的不受控制增殖。
因此，在GIST的临床病理检查中，对KIT和PDGFRA的免疫组化检测是非常重要的。
如果检测到这些基因的突变，可以选择靶向治疗以提高患者的生存率。
三、免疫组化检测免疫组化检测是一种通过标记特定抗原来检测组织切片中蛋白质表达情况的方法。
在GIST的免疫组化检测中，主要是针对KIT和PDGFRA进行检测。
免疫组化染色会将目标抗原标记为不同颜色，并通过显微镜观察染色结果。
正常情况下，KIT和PDGFRA在胃肠道的间质细胞中表达正常，而在GIST中则会出现阳性染色反应。
免疫组化检测不仅对GIST的诊断有重要的帮助，还能为治疗选择提供依据。
在免疫组化检测中，如果发现GIST中KIT和PDGFRA的表达水平高，那么可以选择使用相关的靶向药物治疗。
例如，Imatinib是一种靶向KIT和PDGFRA的药物，对于表达高水平的患者可以有效抑制肿瘤的生长。
四、临床意义和未来展望胃肠道间质瘤的临床病理免疫组化分析具有重要的临床意义。
通过对GIST的病理形态特征、分子生物学特征和免疫组化检测的综合分析，可以准确定位肿瘤的类型、恶性程度和预后情况，为患者的治疗方案提供准确的依据。
未来，随着分子生物学和免疫学的进一步发展，对GIST的病理分析还有更深入的研究空间。
胃肠道肿瘤早诊断早治疗
胃肠道肿瘤早诊断早治疗肿瘤是机体细胞在各种始动与促进因素的作用下产生的增生与异常分化形成的新生物。
肿瘤的生长不受正常机体生理调节，而是破坏组织与器官。
根据肿瘤的生物学行为可分为良性肿瘤、恶性肿瘤和介于良性、恶性肿瘤之间的交界性肿瘤。
我国的肿瘤死亡率位列世界前列，且每年新发病例呈逐年上升趋势，据调查表明，我国的肿瘤病例中，有60%以上为消化系统的恶性肿瘤。
胃肠道肿瘤属于消化系统疾病，常见的胃癌、肠癌、都属于胃肠道恶性肿瘤，还有一些平滑肌瘤、胃间质瘤等疾病，需要通过手术治疗的良性肿瘤。
胃肠道肿瘤会引起一些非特异性的症状，因此早期不会引起人们的重视，但是当症状加重时再就诊治疗，临床发现病情已经进展，往往耽误治疗效果。
因此，胃肠道的早诊断早治疗则尤为重要，对于生命质量的保障和预后治疗都极其重要的意义，今天我们就来谈谈胃肠道肿瘤的早诊断和早治疗问题。
一、胃部肿瘤的诊断和治疗（一）胃肿瘤的早诊断胃肿瘤的判断，目前临床上主要诊断方式包括病理学检查和化验室检查。
比较常见的是采取胃镜检查，可以发现病灶。
若为良性肿瘤，表现为质地偏韧，表面光滑，活动度较好。
个体如感觉腹部胀痛、食欲下降、体重减轻等不适，就要重视起来，立即去医院进行就医检查，尤其中老年人更尤为注意。
若为胃部恶性肿瘤，则质地比较硬，而且触之容易出现出血，活动度也比较差，与正常的组织相比，常常难以鉴别。
胃部恶性肿瘤早期症状不明显，跟胃溃疡类似，通常症状只出现在上腹部，以闷痛不适、胃反酸、嗳气等基本常见的消化道症状为主，但与普通胃部疾病相比较，肿瘤则更多的表现为，常规药物服用后症状不缓解，病人持续消瘦，血色素降低，贫血，这时就要尤其重视，通过及时的胃检测是否有癌症的可能性。
（二）胃部肿瘤的治疗胃部肿瘤确诊后，通常需要根据患者情况确定治疗方案。
胃部良性肿瘤，可以在内镜下进行切除手术，既能达到治疗效果，治愈的目的，也可以在切除后进行病理化验，为了防止一部分胃良性肿瘤发生恶变，如有良性肿瘤发生了恶变，则需要进一步扩大切除进行更深入的治疗。
胃肠道间质瘤诊断治疗2019版共识更新
治疗时限：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1 年
高危患者：辅助治疗时间3年
✓ASCOGZ9000与Z9001研究中患者接受伊马替尼辅助治疗1年停药后， GIST复发率明显升高
✓国内研究提示，中高危GIST患者伊马替尼辅助治疗时间3年，对比单独 接受手术患者，改善3年无复发生存率与总生存期
✓SSGXVIII/AIO研究结果显示，高度复发风险GIST患者术后接受伊马替
10
10
NEW
小肠手术原则
对于直径2-3cm的小肠间质瘤，如包膜完整、无出血坏死 者可适当减少切缘距离
空肠间质瘤相对较小，切除后行小肠端端吻合即可，有时 肿瘤与肠系膜血管成为一体，以空肠上段为多见，无法切 除者，可药物治疗后再考虑二次手术
10-15%的GIST病例出现淋巴结转移，要酌情掌握所属淋 巴结清扫范围。小肠GIST较易出现淋巴结转移，要酌情进 行淋巴结清扫。
2019版共识新增
•需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响功能的，术前可考虑行活检明确病 理诊断，以决定是否进行手术还是先用术前药物治疗
•对于无法切除或估计难以获得R0切除的病变，采用术前药物治疗时，应先进 行活检
•经皮穿刺可适用于肿瘤已经播散或复发的患者
•初发疑似GIST者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选超声内镜引导 下穿刺活检
ppt课件完整
11
11
直肠手术原则
NEW
直肠GIST，手术方式一般分为局部切除、直肠前切除、直 肠腹会阴联合根治术
近年来由于靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推 荐适应证为
✓药物治疗后肿瘤未见缩小 ✓肿瘤巨大，位于肛门5cm以下，且与直肠壁无法分离 ✓复发的病例，在经过一、二线药物治疗后，未见明显改善，影响排便功