胃大切术后并发症
普外科常见疾病与手术并发症
若保守治疗无效，可手术解除梗
阻。
❖ 输入襻梗阻：有急、慢性两种类型，表现为上腹部剧 烈疼痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆 汁，上腹部有时可触及包块。
❖ 输出襻梗阻：表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内 容物。钡餐检查可明确梗阻部位。
碱性反流性胃炎
❖ 由于毕2式术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃内，破 坏胃粘膜屏障，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂等改变。
直肠术后并发症
❖ 切口感染：有肠造口者，术后2~3天尽量取造口侧卧位，避免造口
肠管的排泄物污染腹壁切口，并密切观察切口有无充血、水肿、剧烈 疼痛及生命体征的变化。
❖ 吻合口瘘：术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不
充分、病人营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口瘘。表现 为突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎体征，若留置有吻合口引流管者可观 察到引流出略浑浊液体。应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压 吸引，同时予肠外营养支持，必要时急诊手术。
表现：T管流出血性胆汁或少量血液，亦可经胆管 排至肠道而出现黑便。
处理：小量出血在治疗下多自行停止，大出血病情 危重者需急诊手术治疗。
胆瘘
❖ 原因：小胆管或和副肝管损伤，胆囊管处理不当，胆 肠吻合口瘘，胆管远端堵塞，Ｔ管部分滑脱等。
❖ 表现：腹腔引流液出现少量胆汁样液体，如漏入腹腔 则有弥漫性腹膜炎表现。
❖ 腹腔内出血占早期出 血的84%, 均发生在 术后24 h 内, 多为止 血不彻底或结扎不牢 所致吻合口出血。
❖ 腹腔晚期出血( 1 周以 上) 多由于胰瘘、胆瘘 等腐蚀血管所致, 一旦 发生, 病死率将明显提 高。
量并降低渗透浓度。如饮食调
抑素奥曲肽0.1mg皮下注射每日三次，
整效果不佳可以生长抑素治疗， 常可奏效。
胃大部切除术后主要并发症
第九章常见外科疾病第一节胃大部切除术后一、胃大部切除术后主要并发症(一)胃大部切除术后主要营养并发症1．体重减轻发生率约5％，术后能量、蛋白质摄入不足是主要原因，应给予高蛋白高维生素饮食，并做到少量多餐、清淡、易消化。
2．贫血发生率10%～20％，与出血、能量、蛋白质、铁摄入量不足有关，营养治疗按缺铁性贫血进行，适量增加富含蛋白质、铁、维生素b、维生素c、维生素b12和叶酸的食物。
3．腹泻与脂肪因胃排空过快。
小肠蠕动过强，使胰胆分泌液与食糜不能充分混合，脂肪类食物不能乳化引起脂肪消化吸收不良。
应采用低脂少渣饮食。
(二)术后出血发生在术后24小时后，为鲜血，主要原因为吻合口出血。
(三)术后呕吐引起的原因有残胃蠕动无力或胃排空时间延长；术后梗阻；前者应胃肠减压、禁食，营养支持可采用胃肠外或鼻饲，鼻饲管应进入空肠。
(四)碱性反流性胃炎术后数月或数年发生，因术后胆汁、胰液进入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，促使组胺释放引起粘膜充血、水肿、糜烂和出血等，其临床表现基本同急慢性胃炎，因病程长易发生营养不良和贫血，应按急慢性胃炎并发营养不良和贫血给予营养支持。
(五)吻合口溃疡发生在术后两年左右，临床表现同消化性溃疡病，营养治疗同消化性溃疡病，注意观察胃出血的发生，及时调整营养治疗方案。
(六)倾泻综合征(dumping symlrome)倾泻综合征的发生可发生在早期和晚期，原称早期为倾泻综合征，晚期称低血糖综合征或迟发性倾泻综合征，其临床表现可同时存在。
倾泻综合征的发病机制和临床表现如下。
1．早期倾泻综合征在进食30分钟以内发生，其症状由心血管功能障碍引起的有全身无力、头昏、晕厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸加大、血压下降；由胃肠功能障碍引起的有上腹饱胀不适、腹泻。
发病机制是胃容积减少及失去幽门控制，食物和液体快速进入十二指肠或空肠，引起胃肠功能、血管舒张功能的紊乱、胃肠道激素改变、血容量下降而出现的特异综合征。
毕式胃大部切除术后最严重的并发症是
如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。
出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。
较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。
继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。
2．十二指肠残端破裂：这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。
这一并发症多发生在术后4-7天。
表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。
预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端。
一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术。
保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。
以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。
此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。
如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。
经上术处理，多能自愈。
3.胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5-7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。
胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。
如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。
但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。
如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。
若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。
4．胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。
如应用毕罗氏Ⅱ式吻合，梗阻机会较多，现分述如下。
（1）吻合口梗阻：发生率约为1～5％，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。
梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。
胃大部切除术后并发症的护理
一、概念
胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。胃大部切除 术的范围是胃远端2/3～3/4，包括部分胃体、胃窦部、幽门和 十二指肠球部的近胃部分。
术式：包括毕I式（胃大部切除后残胃与十二指肠行端端吻 合）、毕II式（胃大部切除后残胃与空肠上段行端侧吻合）。
胃大部切除术的原理是： ①切除胃窦部，减少G细胞分泌的胃泌素所引起的体液性胃酸 分泌； ②切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主 细胞数量； ③切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。
克表现。系输出襻系膜悬吊过紧压迫输入襻，输入襻过长传入输出襻与横结
肠系膜的间隙孔形成内疝所致，属闭襻性肠梗阻，易发生肠绞窄，需紧急手 术治疗。②慢性不完全性输入襻梗阻病人临床表现为进食后出现上腹胀痛或
绞痛，随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解。多由 于输入襻过长扭曲或输入襻过短在吻合口处形成锐角，使输入襻内胆汁、胰
医学资料
• 仅供参考,用药方面谨遵医嘱
手术治疗无效，应手术解除梗阻。
吻合口梗阻：表现为进食后出现上腹饱胀感和溢出性呕吐；呕吐物含或
不含胆汁。一般系吻合口过小或吻合口的胃肠壁内翻过多所致，也可为术后
吻合口炎症水肿所致的暂时性梗阻。X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内。
非手术治疗措施同胃排空障碍的处理措施。若经非手术治疗仍无效，可手术
解除梗阻。
和酸碱失衡。经上述处理后多数病人吻合口瘘可在4～6周自愈； 若经久不愈，须再次手术。
胃大部切除术后并发症及其护理
4、胃排空障碍 常发生在术后4～10日，变现为上腹饱胀、钝痛
和呕吐，呕吐含胆汁胃内容物。消化道X线造影检查 可见残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，且通过胃肠 吻合口不畅。 处理措施包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持， 纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用胃动 力促进剂，也可用3%温盐水洗胃。一般均能经非手术 治疗治愈。
毕Ⅱ式胃大切术后早期并发症58例分析
ｈｍ ｎｕｐ ｒｅｐ ａ ｒ ｒ ｔＪ ． Ａ ｒ ｏ Ｓｉ ０２ ３ （ ） １９ ． ｕ ａ ｐｅ ｒ ｉ ｔｙｔ ｃ ］ Ｊ ｅ ｓ ｃ， ０ ， ８ ： ５ ｓ ｒｏ ａ ［ ｏｌ ２ ３ ０
２０ — ８ ２ ］ 本文编辑 ０９ ０ — ６ ［
宋卓孙
刘京虹 ］
毕 Ⅱ式 胃大 切术 后 早 期 并 发症 ５ ８例分 析
韩 佳
作者单位：５６ ０ 宜州市 ， ４３０ 广西河池市第一人民医院外二科
作者简介 ：韩
佳（９２一 ， ， １ ７ ）男 大学本科 ， 学士学位 ， 主治医师 ， 研究方 向 ： 胃肠肝 胆外科相 关疾病 临床 诊 治。Ｅｍ ｉｈｎａ８１＠ －ａ ：ａｊ一２３ ｌ ｉ
隔偏 曲者治疗不彻底 ， 目填塞 ， 盲 出血点压迫不到 位 ， 使得 出
为 ９ ％ ‘ 。总之 ， 内窥镜 在治 疗顽 固性鼻 出血 中能起到 １ ５ Ｊ 鼻 病变部位 明确 、 止血方法准 、 止血彻底的作用 ， 鼻内窥镜结合 微 波及鼻 中隔矫正术是 治疗顽 固性鼻 出血不 可缺少的重要
参考文献
１ 颜永毅． 鼻内窥镜下寻找鼻腔深部 出血点的体会 ［］中华耳 鼻咽 Ｊ．
喉 Ｍａ ｔ ｎ ｎ ＴＢ， ａ ｇＺ， ｅＧ，ｅ １ ３－ Ｐａ ｔ ｌ ｒ ｎ ｐ ｒ ｗ ｔ ｉ ｈ ｒ ｅ ｏ Ｚｈ ｎ Ｙｕ ｔ ． Ｄ ｒｉ ｅｔ ｓ ｏ ｔ ｉｈ ｎｔ ｅ ａ ｃ ａ
改变时， 可用微 波直 接烧 灼 出血 点止血 ； 出血 点大 ， 当 出血 猛， 同时发现出血 呈搏 动性或 小喷泉状 时 ， 可先用 肾上腺 素
毕式胃大部切除术后最严重的并发症是
毕式胃大部切除术后最严重的并发症是你好；1．胃出血：胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。
如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。
出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。
较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。
继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。
2．十二指肠残端破裂：这是胃大部切除术毕罗Ⅱ式中最严重的并发症，死亡率很高约10～15％。
这一并发症多发生在术后4-7天。
表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。
预防方法是：要妥善缝合十二指肠残端。
一旦发生残端破裂，手术修补很难成功，应即行引流术。
保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。
以静脉营养法或空肠造瘘高营养流食维持水、电解质平衡和充足的营养。
此外，要应用抗菌素防治腹腔感染。
如因输入空肠袢梗阻所致，可行输入空肠与输出空肠侧侧吻合，解除梗阻。
经上术处理，多能自愈。
3.胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5-7天，如在术后1～2天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。
胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。
如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。
但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。
如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。
若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。
4．胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。
胃大部切除术后并发症
胃大部切除术后并发症
1)术后胃出血：发生在术后24小时内。
为术中止血不彻底;术后4～6天，吻合口黏膜坏死脱落;术后l0～20天，吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。
2)十二指肠残端破裂：多发生在术后3～6天(或1～2天)，临床表现酷似溃疡急性穿孔。
3)吻合口瘘：多发生在术后5～7天。
4)术后梗阻：输入段梗阻，急性完全性梗阻时，呕吐物不含胆汁;慢性不完全性梗阻时，呕吐物含胆汁，无食物。
吻合口梗阻时，多为胃排空障碍，禁忌再次手术。
输出段梗阻，呕吐胆汁和食物。
5)倾倒综合征和低血糖综合征。
6)碱性反流性胃炎：三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻。
7)吻合口溃疡：多见于空肠侧。
8)营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。
9)残胃癌：指胃因良性病变施行胃大部切除术至少5年以后所发生的残胃原发性癌。
胃切除术后并发征—胃瘫
胃切除术后并发征—胃瘫经病原学统计，就大多数患者并发胃瘫的病因可分为：糖尿病(29%)、术后并发(13%)，原发性(36%）[2]。
而胃切除术后胃瘫的病因及发病机理有多种解释：其主要原因更多的倾向于术中迷走神经损伤和手术本身带来个副作用，其他医源性所致胃瘫的原因有麻醉、镇痛剂；抗胆碱能药物和部分糖尿病用药和其他类肿瘤性疾病等[3]。
1．完整的胃蠕动是由胃底的紧张性收缩、胃窦的位相性收缩和幽门十二指肠的收缩抑制作用构成的[4]。
由于胃大部手术切除了远端胃、幽门，胃的完整性受到破坏，整个消化道内环境改变、紊乱，导致胃蠕动节律失常、胃动过速，产生逆行蠕动波，减弱了残胃的收缩，空肠麻痹或痉挛使食糜传递阻力增加，干扰了残胃及小肠对内容物的清扫运动，致使胃排空失调。
2．手术本身可通过多种途径激活抑制性交感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强。
激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合抑制平滑肌细胞收缩。
3．术前有胃流出道梗阻者较之无梗阻者胃瘫发生率高。
胃炎、胃溃疡等疾病致不同程度的胃功能不佳者，术后胃瘫发病率较高。
胃大部切除术后毕-Ⅱ式吻合较毕-Ⅰ式胃瘫发生率高，这可能是毕-Ⅰ式吻合更符合生理状态，胃肠运动更协调，另外端端吻合较端侧吻合更快地使胃肠动力恢复正常也是因素之一。
4．胃电节律紊乱是胃排空迟缓的重要因素。
研究发现胃电起搏与传导过程主要由Cajal间质细胞(Interstitial cells of Cajal, ICCs)支配，Cajal细胞相当于心脏窦房结的起搏细胞，位于胃体、胃窦部肌壁间隙内,术后胃瘫的发生与胃电传导通路中 ICC 数量减少，结构紊乱及传导功能下降有关[5]。
有学者认为胃切除同时切除了胃大弯侧的胃电起搏点可能也与PGS的发生有关[6]。
5．术后持续镇痛术后2-3 d采用连续硬膜外或静脉麻醉镇痛，其麻醉药可抑制交感神经、兴奋迷走神经。
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3．胃空肠Roux-en-Y吻合术：
优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反 流性胃炎发生。
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手术步骤
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⑶Moynihan 法：结肠前，输入段对
大弯，全口吻合
⑷V.Eiselsberg 法：结肠前，输入段对 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 小弯，半口吻合
几 种 术 式 介 绍
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肠，远端空肠与残胃吻合，近端空肠与远端空肠吻合（距 胃空肠吻合口40~50cm）
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术前准备
1.伴有幽门梗阻病人，应在术前3~5天开始每晚用温 生理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。
2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升 至90/70mmHg以上后再行手术。
3.伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。 4.腹膜炎患者，术前应使用抗生素。 5.术前30分放置胃管。
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胃的解剖
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胃的解剖
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胃的解剖
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胃的毗邻
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胃血管后面观
胃 床
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胃 的 断 面
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2．BillrothⅡ式： ⑴优点：能够切除足够的胃，而吻合口张力 不致过大，术后溃疡复发率较低。术后食物 不再通过十二指肠所以即使是未能切除的十 二指肠溃疡也能愈合。 ⑵缺点：操作较毕Ⅰ式复杂，吻合后改变了 正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能 紊乱等并发症较多。 ⑶适应症：各种情况的胃、十二指肠溃疡， 特别是十二指肠溃疡。
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胃大部切除术
胃小弯侧的一 条狭窄区约有 75%为壁细胞
幽门部几乎不含 （0~1%）壁细胞
胃底部Байду номын сангаас腺 体约有50% 是壁细胞
胃体部的腺体 几乎100%是由
壁细胞构成
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胃的壁细胞分布存在以上 规律，因此溃疡时需要切除胃 远端的75%左右。但我国大量 手术经验证明，国人与外国人 不同，即使是十二指肠溃疡， 只要切除60%即可，术后不会 导致溃疡复发。
各种术式的评价
1．BillrothⅠ式： ⑴优点：操作简单。吻合后胃肠道接近
于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能 紊乱等并发症较少。 ⑵缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、 粘连时，操作技术常有困难。切除的范 围有一定限制，术后易复发。 ⑶适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃 癌。
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胃后静脉 胃左静脉
胃右静脉
胃短静脉
胃网膜左静脉 胃网膜右静脉
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胃血管前面观
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胃的淋巴引流
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胃周淋巴结分组
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8a: 肝总动脉前 8p: 肝总动脉后
3.胃空肠Roux-en-Y吻 合术
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BillrothⅡ 式 又 因 吻 合 口的全口或半口、位于结肠 前或结肠后、输入段对大弯 或小弯而分很多术式。常用 的有：
⑴Hofmeister 法：结肠后，输入段对 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 小弯，半口吻合
⑵Polya 法：结肠后，输入段对 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 小弯，全口吻合
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内容概要
1.胃的解剖 2.胃大部切除术 3.术后并发症及防治
胃 的 位 置 分 布 及 韧 带
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胃的网膜及韧带
大网膜 小网膜 胃脾韧带 胃胰韧带 胃膈韧带 肝胃韧带与肝十二指肠韧带 胃结肠韧带
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麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉或 气管内插管全身麻醉。
体位：仰卧位
术式：
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由于胃肠道重建方式不 同分三类：
1.BillrothⅠ 式 ： 1881 年。胃残端直接与十二 指肠吻合
2.BillrothⅡ 式 ： 1885 年。胃残端与空肠吻合
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胃的动脉
胃左动脉 胃右动脉 胃网膜左动脉 胃网膜右动脉 胃后动脉 胃短动脉
胃 血 管 前 面 观
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腹腔干 肝总动脉 胃右动脉
胃网膜 右动脉
脾动脉 胃左动脉
胃网膜 左动脉
胃的静脉 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
胃 溃 疡 的 形 态
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胃溃疡的好发位置
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胃大部切除术 Gastrectomy
手术指征： 1.顽固性十二指肠溃疡 2.慢性胃溃疡 3.消化形溃疡合并大量、持续或再次出血 4.消化形溃疡合并瘢痕性幽门梗阻 5.消化形溃疡合并急性穿孔
12a: 肝动脉旁 12p: 门静脉后 12b: 胆总管旁
11p: 近端脾动脉旁 11d: 远端脾动脉旁
4sa: 胃短血管旁 4sb: 胃网膜左血管旁 4d: 胃网膜右血管旁
胃 的 神 经
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切除范围：胃的远侧2/3~3/4，包括胃体的大部、整个
胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求 3~4cm
切除后消化道重建的三种术式：
① 毕Ⅰ式吻合：残胃直接与十二指肠吻合； ② 毕Ⅱ式吻合：将残留胃和近端空肠吻合，十二指肠残端缝
合； ③ 胃空肠Roux-en-Y吻合术：距Treitz韧带10~15cm切断空