王琦教授治疗便秘的思路和经验
王琦教授治疗疑难病证的临证模式与思路
无论多“ 疑难 ” 总能摸 索 出主要 病 魂不 藏 ， 阳失 和” ， 阴 为其 主要 病机 ， 要病机 ， 四逆散 加 丁 香 、 蚣 、 用 蜈 白 对 机， 抓住 主要 病机 组 方 用药 才 能 治 以“ 调肝 安魂 ， 通 阴 阳” 治法 自 交 为 蒺藜 等 为 主 方 治 疗 ； 于 男 性 不
体 一辨 病 一辨 证 的 临 证 模 式 相 互 温病 ， 当治 疗反 复不 愈 的低 热 和热 西 医虽然理 论 中 主 病 主 方 的 临证 思路 与 辨 人 营血证 时 ， 温病 医家 的方 子 多 对象 都 是人 体 疾 病 ， 用
丁散合 沙参 麦 冬 汤加 减 治疗 ； 属 它生殖 系 统炎症 ； 是 指 各种 生 殖 不 效 ， 其 脉 知 为 阴 阳违 和 ， 气 证 瘀 诊 二 脾 胃湿 热者 ， 半夏 泻 心 汤 加减 治 系统 的慢性 病变 形 成 的血 瘀 、 瘀 不 交 ， 用 痰 以半 夏 三 钱 、 枯 草 三 钱 浓 夏
品改 善气 郁体 质 ； 血瘀 体 质 者 酌 加 害 ； 虫是 指性 传播 疾 病及 各 种 微 生 与之相 配 ， 更相得 益 彰 。盖 苏 叶辛
理 气 活血 化瘀 之 品改 善 血 瘀体 质 ； 物感 染 ， 包括 梅毒 螺 旋体 、 淋球 菌 、 温气 薄 ， 理气 和 营 ， 阳人 阴 ； 引 百合
王琦谈中医方药量效关系_倪胜楼_郑燕飞_陈传蓉_陈丽名_傅延龄
京中医药大学自主课题（2013 － JYBZZ － XS － 029） 作者简介：倪胜楼（1985 － ） ，男，江苏盐城人，博士研究生，研究方向：量
效关系的文献理论研究。 通讯作者：傅延龄（1959 － ） ，男，湖北荆州人，教授、主任医师，博士研究
《药典》是 经 国 家 认 可，用 于 指 导 医 生 用 药、确 保 用药安全 的 法 典。 王 教 授 认 为《药 典 》饮 片 剂 量 范 围 的规定多由药物专家们结合药理、药效研究所得，有一 定的科学道理，但是具体到临床上针对某些疾病，以及 每个医生自己的临床经验、疾病治疗本身的需要，药量 多有变化。王教授指出其在临床治疗脾虚便秘时常常 用生白术 30 ～ 60 g 才有效，否则难以取得疗效，这显 然超出了 现 版《药 典》所 规 定 的 6 ～ 12 g［8］。他 强 调 《药典》的制定既要考虑用药的安全性，也应与临床实 际相结合，只有这样才能让中医尽可能发挥它的优势， 造福于人民。 4结语
生导师，研究方向：量效关系的文献理论研究，E － mail：fuyanling@ bucm． edu． cn。
较大，因为这类人本来就存在津液不归正化，而为痰、 为脂、为瘀，需要大剂量药物来化痰消脂活血以驱邪于 外，所以王教授多喜重用生山楂 30 ～ 60 g，以达到“化 饮食、消肉积癥瘕……滞血痛胀”［2］的目的。由此可以 看出，每个个体对于药物的应答反应不一。简言之，体 质因素是研究量效关系的一个重要层面。 1. 2 地域环境 王教授认为地域因素在量效关系中 也起着不可忽视的作用。《素问·异法方宜论》中“一 病而治各不同，皆 愈 ”的 原 因 是“地 势 使 然 也 ”。 表 明 地理环境因素可以直接或间接地影响人体的生理、病 理。如：外感风寒表证，常用麻黄、桂枝等辛温解表药 治之。但在西北严寒地域，其药量就应较重，而东南温 热地区，其药 量 就 应 减 轻［3］。 地 域 因 素 对 药 物 剂 量 的 影响不仅体现在国内，在国际上也同样适用。王教授 曾统计过龙胆泻肝汤在大陆、中国台湾、日本、美国等 地的用量，其用量按照由大到小的顺序为大陆、美国、 中国台湾及日本，这鲜明地显示出因地域的不同，其用 量差异悬殊［4］。 1. 3 配伍因素 配伍是指根据病情需要和药性特点 有选择地将两种或两种以上的药物配合在一起应用。 王教授在治疗男科疾病时经常选用对药来组方或单成 一方，例如葛根配羚羊角粉治疗高血压病阳痿；黄芪配 当归治疗静脉性阳痿；麦芽配淡豆豉治疗精液不液化 等［5］。此外，王教授 常 用 倒 换 散 治 疗 前 列 腺 疾 患 之 尿 痛、尿滴沥、尿 闭 或 尿 频［6］。 《普 济 方 》倒 换 散： “治 癃 闭不通，小便急痛，无问新久。荆芥、大黄为末等分，每 温水服三钱。小便不通，大黄减半；大便不通，荆芥减 半。”王教授指出方用制大黄且与它药同煎，以缓其泻 下之功，取活血祛瘀、泻毒排浊之力，并强调荆芥与大 黄大体遵循古方之比，当小便不利时常用量为荆芥 15 g、制大黄 6 g；而当大便不通时，则用生大黄 12 g，后 下。如是使用，在临床上取得较好的疗效。 1. 4 医生处方的环境 王教授指出：“薄荷只是在逍 遥散里被看作疏肝的，但离开了逍遥散就少有人将其 当作疏肝来使用”。薄荷在《中 药 学 》［7］ 中 被 归 为 发 散 风热药，在风热感冒温病初起、咽喉疼痛时多有用到， 起疏散 风 热、利 咽 的 功 效，其 用 药 剂 量 则 多 在 3 ～ 6 g［8］；而因肝气郁 结 需 要 疏 肝 时，临 床 医 师 则 往 往 多 处
国医大师王琦：中医学
国医大师王琦：中医学作者：来源：《商周刊》2018年第06期几千年没有断裂的中华文明孕育了中医学，它有科学的属性、文化的属性、哲学的属性。
所谓真善美的境界，科学是真.而当科学与文化、哲学相结合，才是真善美。
2018年2月24日，即墨古城大讲堂在即墨古城学宫明伦堂开讲，本期邀请到了国医大师王琦。
王琦，北京中医药大学终身教授、国家中医体质与治未病研究院院长、主任医师、研究员、博士生导师，第四届中央保健委员会会诊专家.国际欧亚科学院院士。
构建并完善了中医体质学、中医男科学、中医藏象学、中医腹诊学四大学术体系，开拓了中医原创思维、中医未病学等新的学科领域。
在本期大讲堂上，王琦以“中医学——人类文化的瑰宝”为题，谈及中医独特的文化价值、中医的文化内涵以及中医文化的转型三个问题，从哲学、文化、科学的层面，融会贯通，鞭辟入里，直指中医学的重大价值在于它是从人类生命的现在、过去和未来，来解读生命的全过程、全周期。
深入解读了中医对于中华民族以及世界医学发展的重要性。
令世界尊崇并受益的文化奇葩今天是农历正月初九，我国民间认为：农历正月初九是玉皇大帝的生日，即所谓“玉皇诞”、“天公生”。
亦称“天日”。
在中国的文化里，“九”是一个极具文化内涵的字。
第一，九字是数字单数中最大的数字，有最高、极限之意，所以“九”也代表九重天，天有九霄。
常言道：扶摇直上九重霄；第二，正月和初九都是阳数，两个阳数加起来吉祥，恰是“一阳初始”，是大自然开始“万象回春”的时刻；第三，始于九终于九。
九的谐音是永久的“久”。
是友谊的长久，也是健康的长久。
大家想不想为健康的长久鼓个掌？今天我要讲一个文化问题，虽不是传统意义上的文化，但是《红楼梦》《三国演义》《水浒传》里面都有涉及，那就是中医药文化。
从有人类生命活动开始，就有了医药活动，而中国人民的医药活动，就是中国人自己原创的“中医药活动”。
大家听完以后就会感到很振奋，因为我们世界上还有这样一朵文化的奇葩。
解开身体密码
视频_气虚体质2009-10-27 艾叶红花
几种有益于气虚体质的饮食2009-12-12 故中医
你是“实胖”还是“虚胖”？2009-10-16 ＊梦的衣裳＊
调养核心：滋阴降火。
食疗方法：百合、银耳滋阴润肺。
保健办法：练津 用舌头搅拌口腔滋生津液，咽下。俗称练津。
药物治疗：六味地黄丸（滋阴药，不适用于阳虚者）
熟地 山药 山芋 茯苓 丹皮 泽泻 （三补三泻）
综合养生，个性化养生，科学养生。
养生不唯补，但求平衡。
养生不在于补，而在于通。三通：心气通，血脉通，肠胃通。
养生不要刻意化、程式化。养生如放羊，顺其自然，心情愉悦。
养生养心境，生活有追求，把心态放在养生的最高境界。
人分九种，人类具有九种体质：
特禀体质体质特征：过敏
体质表现：1.无感冒也打喷嚏；
2.无感冒鼻塞；
3.季节变换而咳喘，受不了异味；
4容易过敏；
5.易起荨麻疹；
6.皮肤易过敏性紫斑；
7.皮肤易起抓痕。（有以上五种情况者为特禀体质）
保健办法：核桃木具有生发阳气的功效，用胡桃木棍敲打督脉。
药物治疗：金匮肾气丸
熟地 肉桂 附片 山萸 山药 丹皮 茯苓 泽泻
养生情志：多接触自然，适当晒太阳让百会穴接收阳光，舒展心胸激活内在动力。热水泡脚温经通脉。
阴虚体质体质特征：怕热喜凉。
平和体质
阳虚体质 阴虚体质 气虚体质 痰湿体质
湿热体质 血瘀体质 气郁体质 特禀体质
九种体质中，除平和体质属于健康状态外，其余八种体质都属于非健康状态。八种非健康状态的体质特征体质特征、体质表现、体质成因、调养核心、食疗方法、保健办法、药物治疗、养生情志记述于下。
王琦运用血府逐瘀汤治验_姚海强
DOI ：10．13288/j．11-2166/r．2016．05．004当代名医基金项目：国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室建设项目；北京中医药薪火传承“3+3”工程室站建设项目*通讯作者：lilingru912@王琦运用血府逐瘀汤治验姚海强1，崔红生2，郭刚1，张曾亮1，张惠敏1，李玲孺1*，申荣旻1指导：王琦1（1.北京中医药大学，北京市朝阳区北三环东路11号，100029； 2.北京中医药大学第三附属医院）［摘要］以“辨体-辨病-辨证”模式为指导，结合临床具体案例，探讨王琦运用血府逐瘀汤的临床经验，从体质、疾病、证候多层次综合分析，来治疗血瘀体质患者或血瘀病证的失眠、郁证、脱发、黄褐斑、足部溃裂及阳痿等疾病，探讨其对于病机的认识以及遣方用药思路。
［关键词］血府逐瘀汤；辨病；辨证；辨体；名医经验；王琦王琦（1943—），男，国医大师，北京中医药大学终身教授、主任医师、博士生导师，国家重点学科中医基础理论学科带头人，国家中医药管理局重点学科中医体质学科带头人，国家重点基础研究发展计划（“973”计划）项目首席科学家，享受国务院政府特殊津贴。
兼任中华中医药学会体质分会主任委员，世界中医药学会联合会体质研究专业委员会会长。
从医50余年形成了鲜明的学术特色，上溯岐黄下逮诸家，而尤精仲景之学，遣方用药崇尚精简，提出了辨体-辨病-辨证相结合的“三辨”临床诊疗模式。
血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，曰“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”。
此方以四逆散条畅气机，桃红四物汤活血化瘀兼以养血。
方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍当归、生地黄活血养血，使祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳条达气机；桔梗载药上行可作舟楫之功，使药力发挥于胸中血府，兼可助柴胡、枳壳开胸理气，另外，牛膝可引瘀血下行，二者一升一降以使气机通畅，诸药相合共奏活血化瘀之功，对于血瘀所致诸疾患多可据证选用。
我们采用辨体-辨病-辨证相结合的“三辨”模式并列举典型病例，就国医大师王琦教授运用血府逐瘀汤临床经验加以总结探讨。
老人便秘的中药疗法治疗便秘验方王琦教授治疗便秘的思路和经验
老人便秘的中药疗法治疗便秘验方王琦教授治疗便秘的思路和经验近年来，老年人患便秘的几率越来越高，已经严重的影响了老年人的身体健康和生活质量。
那你知道，在中医中，怎样治疗老年人便秘吗?今天就为大家推荐一下有效的治疗方法：1、补益精血、润肠通便：适用于肾虚精血亏损所致便秘。
主要症状为大便秘结、面色无华、唇淡甲白、头目眩晕、口干心烦、舌淡苔白、脉细。
常选用黄芪30g 当归20g 川芎15g 熟地15g 白勺15g 肉苁蓉20g 火麻仁15g 柏子仁15g 杏仁 15g 甘草10g2、温补肾阳、润肠通便：适用于肾阳虚弱、阴盛寒结所致便秘。
主要症状为大便干结难下、小便清长、夜尿频数、伴腰膝酸软、怕冷、舌淡苔白、脉沉细弱。
常选用益智仁20g 乌药15g 当归20g 山朱萸20g 菟丝子20g 桑螵蛸15g 肉苁蓉20g 白术15g 山药15g 火麻仁20g 瓜蒌仁15g 甘草10g3、滋阴补血、润肠通便：适用于阴虚血虚所致便秘。
主要症状为大便干燥、面色萎黄无华、时觉头眩、心悸、舌质淡、脉沉细。
常选用当归20g 白术20g 枳实15g 何首乌15g 肉苁蓉15g 火麻仁20g 郁李仁15g 柏子仁15g 瓜蒌仁15g 杏仁15g 甘草10g4、益气养血、润肠通便：适用于脾虚气血不足所致便秘。
主要症状为大便干结难下、努挣乏力、便则汗出、面色无华晦暗、头眩心悸、神疲倦怠、舌淡苔白、脉沉细。
常选用黄芪30g 白术20g 党参20g 当归20g 肉苁蓉20g 火麻仁15g 柏子仁15g 熟地15g 伏苓15g 桑椹子15g 甘草10g5、补气滋阴、润肠通便：适用于气阴两虚所致便秘。
主要症状为大便干结、面色苍白无华、时觉头昏目眩、神疲乏力、虽有便意、但临厕努挣乏力、挣则汗出短气、便后疲乏不堪、舌质淡嫩、苔薄白、脉虚细。
常选用黄芪30g 白术20g 党参20g 枳壳20g 陈皮15g 玄参20g 生地15g 麦冬20g 黄精15g 当归20g 白勺15g 山药15g 柴胡15g 木香15g 火麻仁20g 杏仁15g6、滋阴增液、润肠通便：适用于脾肾两虚所致便秘。
治疗一例顽固性便秘的心得体会
治疗一例顽固性便秘的心得体会此患者是一位四十岁的女性，她患有长期的便秘问题，已经多次尝试了不同的治疗方法但都无效。
在观察她的病史和症状后，我制定了以下的治疗方案。
我建议患者改善饮食习惯。
饮食是导致便秘的一个重要因素，所以调整饮食对治疗非常重要。
我建议患者增加膳食纤维的摄入量，通过摄入更多的水果、蔬菜和全谷类食物来增加膳食纤维的摄入。
我还建议患者每天坚持喝足够的水，以保持身体的水分平衡。
我推荐患者进行适当的运动。
运动有助于促进肠道蠕动，提高消化系统的功能。
我建议患者每天进行适量的有氧运动，比如散步、慢跑或者游泳，以促进肠道的蠕动。
一些瑜伽姿势也有助于舒缓便秘的症状，我鼓励患者尝试。
我还为患者开具了一些药物治疗。
虽然药物治疗并不是解决问题的根本方法，但在某些情况下可以帮助改善便秘的症状。
我针对患者的情况选择了一种温和而有效的缓泻药物，并详细解释了用药的注意事项和副作用。
我注重了患者的心理支持和疼痛管理。
长期便秘会给患者的心理带来负担和焦虑，所以我经常和患者进行交流，倾听她的疑虑和担忧，并给予鼓励和支持。
我还建议患者进行一些舒缓疼痛的措施，比如使用温水泡澡或者热敷。
通过以上的治疗方案，患者的便秘症状得到了明显的改善。
在三个月的治疗之后，她的排便频率和质量有了明显的提高，同时没有出现明显的不良反应。
通过这次的治疗经历，我深刻认识到治疗顽固性便秘是一个多方面综合治疗的过程。
仅仅依靠药物是远远不够的，饮食和运动的调整同样重要。
心理支持和疼痛管理也是不可忽视的部分，可以提高治疗的效果和患者的满意度。
在治疗顽固性便秘的过程中，医生的角色不仅是治疗者，更是患者的引导者和支持者。
理解患者的情况并根据其具体病情制定个性化治疗方案非常重要。
注重解释治疗的原理、药物的作用和注意事项，提高患者的依从性也是至关重要的。
治疗顽固性便秘需要综合考虑多个因素，并采取多面手的治疗措施。
通过合理的饮食和生活习惯的调整、药物治疗和心理支持，可以有效改善患者的症状和生活质量。
王琦教授所述九种体质辨调方法(整理)
王琦教授所述九种体质辨调方法(整理)体质辨调九种体质的特征、测试、调整A平和体质总体特征：阴阳气血调和，体态适中，面色红润，精力充沛等。
形体特征：体形匀称、健壮。
精充、气足、神旺常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明亮，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠好，胃纳佳，苔薄白，嗅觉灵，舌色淡红，二便正常，脉和缓有力。
心理特征：性格随和开朗。
发病倾向：平素患病较少。
对外界环境适应能力：对自然和社会环境适应能力较强。
体质测试：(凡符合5条以上者，可认定为本体质；下同)。
1.你精力充沛吗？2.你容易疲乏吗？3.你说话声音低弱无力吗？4.你感到闷闷不乐、情绪低沉吗？5.你比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？6.你能适应外界自然和社会环境的变化吗？7.你容易失眠吗？8.你容易忘事（健忘）吗？饮食注意：饮食有节制，不要常吃过冷、过热或不干净的食物，粗粮细粮，要合理搭配。
穴位按摩: 气海, 大椎, 足三里B阳虚体质总体特征：怕冷，阳气不足，常感到手脚发凉，衣服比别人穿得多，夏天不喜欢吹空调，不喜冷饮。
冷、萎、松、静形体特征：肌肉松软不实。
常见表现：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。
心理特征：性格多沉静、内向。
发病倾向：易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。
外界环境适应能力：耐夏不耐冬；易感风、寒、湿邪。
体质测试：1.你手脚发凉吗？2.你胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？3.你感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？4.你冬天更怕冷，夏天不喜欢吹电扇、空调吗？5.你比别人容易患感冒吗？6.你吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃凉的吗？7.你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗？后天因素：夏天常用空调，长期熬夜，多吃寒凉食物，经常使用抗生素等。
调整原则：温阳补气。
饮食调整：生姜、韭菜；多食用牛肉、羊肉等温阳之品。
少食梨子、西瓜、香蕉、荸荠等生冷寒凉之食物，少饮绿茶。
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关键词 :便秘 ;治疗思路 ;临症经验 中图分类号 :R256135
便秘是指大便秘结不通 ,排便时间延长 ,或欲大 便而艰涩不畅的一种病症 。便秘可作为主要症状出 现 ,亦可并发于其他疾病之中 ,是临床较为常见的病 症 。笔者随王琦教授学习多年 ,先生于临证之时常 有教诲 ,于便秘一症应辨体与辨证相结合去论治 ,不 可一见便秘不分男女长幼 ,一概峻攻或增液 。现将 先生对便秘一症的论治特点介绍如下 ,供同道参考 。 1 辨体论治
疗“伤寒 ,脉结代 ,心动悸”,对于方中麻仁一药之功 用有多种解释 ,多认为是复血脉 。先生则认为该证 之成多由于其人气血不足 ,易致大便难 ,麻仁之用在 于润肠通便 ,以防大便难而加重病情 ,此方为仲景用 此药之高妙之处 。对于这种素体脾胃虚弱 ,运化传 输功能弱的患者 ,先生临床喜用《脾胃论》之枳术丸 (枳实 、白术 、荷叶) 为基础方 ,且常加大白术用量 ,可 用至 20～30 g。先生言白术微辛 ,苦而不烈 ,其力补 多于散 ,有较好的健脾和胃之功 ,脾健胃和 ,脾升胃 降则运化功能正常 。且白术主要成分含挥发油亦有 利于大便排泄 。临证时常视患者体质及辨证情况加 减化裁 。气血亏虚者加肉苁蓉 、当归 、火麻仁等 。对 老年患者 ,先生则喜用肉苁蓉 ,用量可在30～40 g ; 对有明显燥热内结者 ,先生喜用枳术丸合增液承气 汤治疗 ;对有明显的脾胃虚弱 ,中气不足者 (如胃下 垂) ,先生则用枳术丸合补中益气汤治疗 ,取其塞因 塞用之意 。 4 行气通腑
“胃强”与“脾约”“: 浮则胃气强”中之“强”非指 胃气之强 ,这与太阳病“卫强”非指卫气强盛而是表 邪束表 ,胃气抗争病理反映一样 “, 胃强”是胃热亢盛 的病理概念 ,是对胃热亢盛的病理描述 ,原文中并没 有脾虚证候的描写 ,所谓“脾弱”之说不好成立 。仲 景之言“其脾为约”,并未言脾弱 。约为约束之意 ,是 指胃热亢盛 ,反制其脾 ,阻遏脾为其行输津液 ,即胃 之邪热限制 、阻遏 、约束了脾为其行输津液 ,限制 、阻 遏 、约束了脾的正常转输功能 。
为“胃强脾弱”提出自己独特的见解 ,因与目前很多 学术观点不同 ,且麻子仁丸为临床治疗便秘的常用 方剂 ,故列于下以启发临床思路 。供参考 。
对脾约的认识 ,历代医家见解不一 。自成无已 提出“胃强脾弱”后 ,各宗其说 ,目前此说仍被多数人 采用 。先生认为应从如下几个方面来认识 。
(1) 脾与胃生理关系 : 脾与胃相表里 , 胃之受 纳 ,脾之运化 ,脾胃相合 ,共同完成饮食物的消化 、吸 收和水谷精气之输布 ,胃降则糟粕得行 ,脾升精气得 以上输 。胃为阳腑 ,喜润恶燥 ,脾为阴脏 ,喜燥恶湿 , 二者升降相因 ,燥湿相济 ,才能维持正常生理功能 。 二者喜恶各异 ,患病也各有特点 ,胃病多燥热 ,脾病 多寒湿 ;胃燥过盛则便结为患 ,脾虚湿盛则肠鸣泄 泻 。所谓“浊气在上 ,则生月真胀 ,清气在下 ,则生飧 泄”。
(2) 关于脾约便硬的形成 :条文中“趺阳脉浮而 涩”,隐含脾约病机 ,而“浮则胃气强 ,涩则小便数”则 进一步表明 ,浮为胃热盛 ,涩为津液不足 ,因胃热盛 , 津液不足才使脾的转输津液功能受到限制和约束 。 脾将有限津液但输膀胱而见小便数 。而因胃的燥热 不能润肠道而大便硬 ,这正是“浮涩相搏 ,大便则硬” 之义 。胃热亢盛 ,津液不足作为脾约的病机 ,二者不 可或缺 。再者 ,从其主方麻子仁丸组方来看 ,既有泻 热通腑之小承气 ,又有益阴润燥之品 ,亦佐证此点 。
大便难在《伤寒论》中论述颇多 ,仅门条文就 有 21 条 ,并提出“阴结”“、阳结”“、脾约”等病名 。而 大便鞭 ,有燥屎等在很多情况下即指大便难 、不大 便 ,所以三承气汤证 、大柴胡汤证中的不少条文有大 便难 ,不大便 。大便难临床常被认为是阳明实热 ,灼 伤津液 ,津伤化燥 ,以致肠道失于濡润所致 。由此人
辨体是中医学对疾病诊断 、治疗的特色之一 。 不同的体质对疾病的形成 、发展和治疗都会产生不 同的影响 。不同性质便秘的形成与其人体质特征有 着密切关系 ,而不同的体质特征对便秘的治疗 、辨证 用药也产生重要的影响 ,对便秘的论治 ,首先应辨别 其人之素体 ,如其人素体阳盛 ,加之恣饮酒桨 ,喜食 辛辣厚味 ,则易形成胃肠积热 、燥热内结 ,对此则应 治以清热通便 ,常用麻子仁丸加减 ; 若其人素体阳 虚 ,则易阴寒内生 ,凝阴固结 ,阳气不通 ,肠道传递不 利 ,则应治以温阳散寒通便 ,方用济川煎加减 。方中 肉苁蓉补肾润肠 ,仙灵脾补肾助阳 ,当归养血润燥 。 若其人素体痰湿壅盛 ,加之喜食肥甘厚味 ,痰湿内 生 ,阻滞气机 ,胃气不调 ,脾阳不振 ,致大肠传导失 常 ,则应健脾化痰 ,祛湿通便 ,其本在脾肾 ,其标在痰 湿阻滞 。临床常用涤痰汤加减 ,方中以半夏 、胆南 星 、陈皮燥湿祛痰 ,党参 、茯苓 、甘草健脾益气 ,枳实 、 竹茹和胃降逆 ,石菖蒲祛痰醒脾 。临床还应辨证加 减 。如痰湿体质挟瘀血 ,可加蒲黄 、丹参 、当归等 ,若 气滞甚者可加厚朴 ,痰湿甚者可加白芥子 、炒莱菔 子 ,脾虚湿甚者可加苍白术 。若素体气血亏虚 、阴液 不足者 ,其人便秘则多因脏腑失于濡养 ,津液不足 , 无以滋润肠道致肠道干燥而便秘 ,对此则多治以养
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第 1 期 骆 斌 王琦教授治疗便秘的思路和经验
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5 关于“脾约”的讨论[1 ] 先生对《伤寒论》第 247 条关于“其脾为约”是否
2000 年 1 月第 23 卷第 1 期 北京中医药大学学报
January 2000 , Vol. 23 , No. 1
Journal of Beijing University of TCM
·名师与高徒·
王琦教授治疗便秘的思路和经验
骆 斌
(北京中医药大学 北京 100029)
血益气 ,滋阴通便 。临床多用四物汤合增液承气汤 加减 ,如气虚甚则加补气药生黄芪 、党参等 ,如血虚 甚则加重当归 、生黄芪的用量 ,亦可加阿胶 、熟地等 。 另外由于滋阴药多用易有碍脾胃 ,故应加行气健胃 之品 。不同性别 、不同年龄段的人 ,其体质状况不 同 ,其人便秘之成 、便秘之治亦不同 。如年老之人 , 其便秘之成多以虚为主 ,多因脾肾阳虚 ,津液不足 , 运化乏力 ,故其治则多以滋肾健脾 、补气养血 、润肠 通便 。先生临床喜重用肉苁蓉补肾阳 、益精血 ,润肠 通便 。小儿为纯阳之体 ,由于现今饮食结构的变化 , 如过食高热量 、高脂肪食物 ,使得目前临床小儿便秘 的形成具有明显的特征 ,即多有热积 、脾胃燥热 ,对 此先生喜用芦荟丸加减 ,以泄其脾热 ,通其燥结 。妇 人体质特征多柔弱 ,加之经孕产乳的生理特性 ,宜致 气血津液不足 。故妇人便秘之治则多以补气生血 、 滋阴润燥通便为主 。临床还应视具体病情加减 。总 之 ,对便秘的论治辨体是一个重要环节 ,应在辨体基 础上结合辨证加减用药 ,诚如《温疫论·老少异治论》 所云“: 凡年高之人 ,最忌剥削 。设投承气 ,以一当十 ; 设用参术 ,十不抵一 。盖老年荣卫枯涩 ,几微之气血 易耗而难复也 ,不比少年气血生机甚捷 ,其元勃然 。 但得邪气一降 ,正气随复 。所以老年慎泻 ,少年慎 补”。 2 疏利三焦
便秘较重 ,且病情严重者 ,病人不仅痛苦异常 , 而且还会引发其他疾病 ,甚至导致死亡 ,如诱发冠心 病等 。对此种急症 ,则应急则治其标 。如粪嵌塞 ,即 较多量坚硬或粘腻的粪块停滞嵌塞在直肠壶腹内 , 病人常见有直肠部胀痛难忍伴见烦躁不安 ,精神异 常痛苦 。对于此类急症则应采取应急措施 ,先稳定 病人情绪 ,避免急躁 ,可用开塞露塞肛 、灌肠 。但这 种泻剂如酚酞 、液体石蜡 、甘油等 ,不宜经常使用 ,以 免干扰肠道正常活动和吸收功能 ,同时这种泻剂还 可导致肠壁神经感受细胞应激性降低 ,致使以后肠 道内有足量的粪便也不产生正常蠕动和排便反射 , 久之可形成对泻剂的依赖性 。先生对一些肠蠕动功 能差而致腹胀 、便秘者 ,则多在辨证 、辨体论治的基 础上 ,加用槟榔 、枳壳以除气行滞 。现代药理研究亦 证实其有良好的健胃 、促进消化液分泌和胃肠蠕动 的功能 。有助于减轻肠内异常发酵和促进炎性渗出 物排出 。对消化不良 、脘腹胀满 、大便不利者有较好 疗效 。相当于西药之胃肠动力药 。对麻痹性肠梗 阻 ,先生则用张锡纯之莱菔子汤 ,煎汤一大杯 ,顿服 之 ;对症状较重者加蜣螂 。《本草纲目》认为莱菔子 有 “: 治痰 ,消食 ,除胀 ,利大小便 ,止气痛”之功 。《滇 南本草》则云其有 “: 下气宽中 ,消膨胀 ,攻肠胃积滞 , 治痞块 、单腹疼 。”张锡纯则指出 “: 莱菔子 ,无论或 生或炒 ,皆能顺气开郁 ,消胀除满 ,此乃化气之品 ,非 破气之品 。”蜣螂则有通胃肠燥结之功 。
Ξ骆 斌 ,男 ,36 岁 ,医学硕士 ,主治医师
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北京中医药大学学报 2000 年第 23 卷
们对仲景之三承气汤使用较多 ,其声名也得以“远 扬”。以致有时临床不辨患者之证候 ,不察其人之体 质 ,一俟有大便难 ,便予承气之类 。仲景之所以对大 便难有诸多论述 ,且备有多种方剂 ,即在于大便难有 不同的成因 ,其人有不同的证候 。应辨证施治 ,辨体 论治 。先生常告诫我们 ,学习《伤寒论》不仅在于熟 背条文 、方剂 ,更应领会这种辩证思想和思维方法 。 如先生临床有时用小柴胡汤加减治疗大便难 ,似不 合常理 。而仲景对此早有论述 。如“阳明病 ,胁下鞭 满 ,不大便而呕 ,舌上白苔者 ,可与小柴胡汤 ,上焦得 通 ,津液得下 ,胃气调和 ,身氵戢然汗出而解 。”此大便 难乃因阳明病 ,热郁胸胁 ,肝胆不疏 ,三焦气机不利 , 所以胁下痞满 ,肺与大肠相表里 ,上焦肺气不得宣 通 ,津液不下则下焦大肠传导失常 ,故不大便 。中焦 胃失和降而呕 ,此正是小柴胡汤清解疏利方可治 。 小柴胡汤清解表里 ,疏利三焦 。疏上焦则肺气宣通 , 疏中焦则胃气和降 ,中上得通 ,津液得下而下焦得 利 ,便难自解 。另如妇人产后常出现的三大症之一 , 大便坚 ,呕不能食 ,亦以小柴胡汤主之 。此则因血虚 津亏 ,阳气偏盛于上 ,胃失和降 ,津液下亏 ,肠道失润 所致 ,用小柴胡汤扶正达邪 ,疏利枢机 。从而使气机 调畅 ,阴阳相合则诸症自解 。先生临床治疗大便难 亦常强调这种提壶揭盖的思想 。如先生临床常在辨 证基础上加杏仁 ,或嘱服杏仁露 。杏仁既可宣肺以 利下通 ,又可润肠 。所以说对大便难的论治 ,注意辨 体与辨证相结合是非常必要和有临床价值的 。对小 柴胡治疗大便难应立足于临床具体证候情况和体质 特征 ,对那些燥结症状不明显 、白虎汤证未成 、热郁 胸胁所致的大便难即可用小柴胡汤清解疏利 。小柴 胡汤的临床使用范围非常广泛 ,对其使用 ,先生主张 不应囿于少阳症 ,更不能将小柴胡汤与少阳症等同 。 应从仲景原文及其使用范围 、组方配伍上去理解小 柴胡汤的功用 。至于在小柴胡基础上加减运用则更 为灵活 ,涉及内 、外 、妇 、儿 、五官等各科 ,国内外临床 资料多有报道[1 ] 。 3 健脾助运