脑卒中溶栓规范化管理简介
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。
（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.树立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括末了看起来正常时间；血标本检查，包括血通例、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）方针1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.尽早启动初期静脉溶栓治疗。
（二）技术要求1.卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3.疾速评估静脉溶栓治疗的顺应症及忌讳症；4.签订知情同意书，尽快启消息脉溶栓的绿色通道；5.可在急诊专用床位展开就地静脉溶栓，可住院手续同时管理；6.收入卒中单位或普通病房或重症监护室。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理大家好，我今天要和大家聊聊急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗及护理。
这可是一个非常重要的话题，因为它关系到我们的生命安全。
那么，首先我们要了解一下什么是急性缺血性脑卒中，以及它的治疗方法。
急性缺血性脑卒中是指由于脑血管阻塞导致的脑部血液供应不足，从而引发的一种脑功能障碍。
这种病的发生率很高，而且病情往往发展得很快，所以我们必须要尽快采取措施来救治患者。
而静脉溶栓治疗就是其中一种非常有效的方法。
那么，静脉溶栓治疗究竟是什么呢？简单来说，就是在医生的指导下，通过静脉注射一种叫做“溶栓剂”的药物，来溶解血栓，恢复脑部血液供应，从而减轻或消除脑部缺血缺氧的症状。
这种方法在很多情况下都能取得很好的效果，但是也有一些副作用和风险，比如出血等。
因此，在进行静脉溶栓治疗时，我们必须要密切观察患者的情况，做好护理工作。
接下来，我要给大家介绍一下静脉溶栓治疗的护理要点。
我们要对患者进行全面的评估，了解他们的病史、症状、体征等情况，以便为他们制定个性化的治疗方案。
我们要密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，及时发现并处理异常情况。
我们还要关注患者的出血情况，特别是在溶栓过程中，要随时准备应对可能出现的出血并发症。
在静脉溶栓治疗过程中，我们还要注意以下几点：一是确保操作规范，避免误操作导致并发症；二是保持良好的沟通，与患者和家属保持密切联系，了解他们的需求和担忧；三是提供心理支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗；四是加强康复护理，帮助患者尽快恢复正常生活。
急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗是一项非常重要的抢救措施，我们在进行这种治疗时，一定要严格遵守操作规程，密切关注患者的情况，做好护理工作。
只有这样，我们才能最大限度地提高治疗效果，减少并发症的发生，保障患者的生命安全。
谢谢大家！。
缺血性脑卒中单元规范化溶栓绿色通道的应用与管理
评估结果：有效提高患者生存率、 改善生活质量
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评估方法：临床评估、影像学评 估、实验室评估
评估意义：为缺血性脑卒中单元 规范化溶栓绿色通道的优化提供 依据
溶栓治疗的并发症及处理措施
出血：溶栓治疗可能导致出血，需及时发现并处理 过敏反应：部分患者可能出现过敏反应，需密切观察并及时处理 溶栓失败：溶栓治疗可能无法溶解所有血栓，需采取其他措施 脑水肿：溶栓治疗后可能出现脑水肿，需及时处理
对缺血性脑卒中患者的意义
提高救治成功率：通过规范化的溶栓治疗，缩短患者等待时间，提高救治成功率。 降低并发症发生率：快速、有效的救治可以减少并发症的发生，提高患者生存质量。 减轻家庭和社会负担：及时救治可以降低患者的长期护理需求，减轻家庭和社会的负担。 促进医疗资源合理利用：优化医疗流程，提高医疗资源的利用效率，让更多的患者受益。
定期对溶栓人员 进行培训和考核 ，提高溶栓技能 和意识
建立溶栓数据库 ，对溶栓效果进 行监测和评估， 不断优化溶栓流 程和管理制度
溶栓药物的选择
尿激酶：最常用的溶栓药物之一， 可激活纤溶酶原，使其转化为纤 溶酶，溶解血栓
重组人尿激酶原：新型溶栓药物， 可直接激活纤溶酶原，使其转化 为纤溶酶，溶解血栓
提升医疗体系协 同能力：通过推 广缺血性脑卒中 单元规范化溶栓 绿色通道，加强 了医疗体系内各 部门的协同配合 能力，提高了救 治效率。
促进医疗技术创 新：推广过程中， 不断有新的技术 和管理模式涌现， 推动了医疗技术 的创新和发展。
对社会的影响
提高急性缺血性脑卒中患者的 救治成功率
降低患者的致残率和死亡率
绿色通道的未来发展方向
智能化管理：利用信息技术实现溶栓流程的自动化和智能化，提高救治效率。
脑卒中静脉溶栓血压管理
脑卒中静脉溶栓血压管理1. 溶栓治疗介绍脑卒中是指因大脑血管发生疾病而导致的脑功能异常，包括缺血性和出血性两种类型。
其中，脑缺血性卒中占据了绝大多数。
脑缺血性卒中发生时，大脑供血不足，导致脑细胞缺氧、营养不良，并最终导致脑组织坏死。
溶栓治疗是一种常见的治疗手段，它通过溶解血管内的血栓，恢复血流，从而减少患者神经功能残疾和死亡的风险。
2. 静脉溶栓治疗的原则静脉溶栓治疗是将溶栓药物通过静脉注射的方式输送到血管内，以溶解血栓。
在进行静脉溶栓治疗时，需要遵循以下原则：2.1 治疗时间窗口溶栓治疗的时间窗口是指从发病开始到开始溶栓治疗的时间范围。
通常情况下，开始溶栓治疗的时间窗口为脑卒中发作后4.5小时内，超过这个时间范围后，溶栓治疗的效果会大大降低。
因此，在进行静脉溶栓治疗时，要及时判断患者符合溶栓治疗的时间窗口。
2.2 患者选择在进行静脉溶栓治疗时，需要慎重选择患者。
一般情况下，适合进行静脉溶栓治疗的患者应满足以下条件：病程短暂、病情稳定、无出血倾向、无手术指征等。
对于一些禁忌症，如近期有大手术、活动性出血、颅内出血等，不能进行静脉溶栓治疗。
2.3 血压管理在进行静脉溶栓治疗时，血压管理是非常重要的一环。
合理控制患者的血压可以减少出血的风险，但也不能过度降低血压，以免影响脑组织的灌注。
因此，在溶栓治疗过程中，需要进行严密的血压监测和调节。
3. 溶栓治疗中的血压管理进行静脉溶栓治疗时，血压管理需要精确而细致的调节。
根据不同的阶段，血压管理策略也有所不同。
3.1 溶栓前血压控制在溶栓治疗开始前，需要对患者的血压进行控制。
一般情况下，溶栓前将患者的收缩压控制在185 mmHg以下，舒张压控制在110 mmHg以下。
通过降低患者的血压，可以减少出血的风险。
3.2 溶栓过程中的血压控制在溶栓过程中，需要密切监测患者的血压，并根据实际情况进行调整。
一般情况下，如果患者的血压升高超过185/110 mmHg，可以考虑给予降压药物进行控制。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程与溶栓后管理
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
的发生率分别为23%、5.3%和25%
溶栓后颅内出血的处理措施
无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的 处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出 血处理
出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于 需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血 栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药 物代替华法令
溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体 内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、 监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性 的作用
静脉溶栓治疗的关注点
有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况
安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤等
监测项目
生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程目标、技术要点和考核指标
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程目标、技术要点和考核指标目标规范静脉溶栓的流程技术要点1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书；（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。
代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。
将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2.监测生命体征、神经功能变化。
（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）；（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时；（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时；（4）24小时后每天神经系统检查；（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA 之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg；①如发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上。
如果血压仍>185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药，最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
脑卒中静脉溶栓诊疗规范和流程图.doc
脑卒中静脉溶栓诊疗规范和流程图.doc急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程目标在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；进行院前急救处理；预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。
技术要求对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；指导患者自救，救护车尽快到达；评估生命体征，施行现场急救；到达后10分钟内完成院前卒中评分；维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程目标建立院内静脉溶栓的绿色通道；确认或排除卒中诊断；及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
技术要求完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本检查，包括血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程目标建立院内静脉溶栓的绿色通道；确认或排除卒中诊断；及早启动早期静脉溶栓治疗。
（二）技术要求1. 卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏。
脑卒中溶栓时间管理
脑卒中溶栓时间管理引言脑卒中是一种严重的疾病，给患者的生活和家庭带来了巨大的影响。
脑卒中溶栓是一种常用的治疗方法，通过溶解血栓恢复脑部血液供应。
然而，脑卒中溶栓的时间管理非常重要，决定了治疗的效果和患者的康复情况。
本文将介绍脑卒中溶栓时间管理的重要性以及如何进行有效的时间管理。
脑卒中溶栓的时间窗口脑卒中溶栓治疗的时间窗口是指治疗开始的时间范围。
根据国际溶栓協作組織推荐，脑卒中溶栓治疗的时间窗口为发病后4.5小时内。
超过这个时间窗口，溶栓治疗的风险将大大增加，可能引发严重的副作用，甚至导致患者的生命危险。
因此，及早进行脑卒中溶栓治疗至关重要。
快速识别症状和就诊快速识别脑卒中的症状并及时就诊是进行脑卒中溶栓治疗的第一步。
常见的脑卒中症状包括突然出现的面部或肢体无力、语言障碍、感觉异常、突然头痛等。
一旦出现这些症状，患者应立即就近就医，尽快进行脑部的影像学检查，以确定是否适合进行脑卒中溶栓治疗。
医院内时间管理在医院内，时间管理是进行脑卒中溶栓治疗的关键。
一旦脑卒中患者被确诊适合进行溶栓治疗，医护人员应立即组织相关人员进行治疗准备工作。
这包括准备溶栓药物、评估患者的溶栓风险和治疗剂量、准备溶栓设备等。
在这个过程中，时间的把控非常重要，一旦延误，可能导致治疗效果的降低甚至治疗的失败。
溶栓治疗的时间管理策略快速诊断和评估在进行溶栓治疗前，需要对患者进行快速的诊断和评估。
这包括评估患者的脑卒中类型、病情严重程度、溶栓治疗的风险和益处等。
通过快速诊断和评估，可以更准确地判断溶栓治疗的适应症和治疗策略，并尽快开始治疗。
多学科协作脑卒中溶栓治疗需要多学科的协作。
包括神经内科、放射科、急诊科、药学等多个科室的专业人员。
各科室之间需要紧密合作，协调工作，共同制定诊疗方案和时间安排，确保治疗在最短的时间内准备完毕并开始。
提前准备为了提高脑卒中溶栓治疗的效率，医院可以提前准备一些必要的设备和药品。
例如，将溶栓药物和相关设备放在急诊科或神经内科的易于取用的位置，以减少准备时间。
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图
急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。
（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本检查，包括血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗。
（二）技术要求1. 卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2. 根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3. 迅速评估静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症；4. 签署知情同意书，尽快启动静脉溶栓的绿色通道；5. 可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；6. 收入卒中单元或普通病房或重症监护室。
2020年最新中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范解读
确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒 中
（1）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不 推荐静脉使 用 rt-PA，且可能是有害的 ( III 级推 荐，C 级证据）。
（2）若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者， 静脉使 用 rt-PA 治疗卒中是安全的，可以推荐使 用 ( Ila 级推荐，C 级证 据）。
应迅速获取简要病史，包括：
（1）症状开始时间，若于睡眠中 起病，应 以最后表现正常的时间作为起病时间；
（2）近期患病史；
（3）既往病史；
（4）近期用药史。应尽快将患者送至附近 有条件的医院（应包括能在 24 h 内行头颅 CT 检查和具备溶栓条件）
诊断和评估
a. 是否为脑卒中？ 根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、 瘤卒中、
C. 体温控制
a. 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如 存在感染 应给予抗生素治疗。
b. 对体温>38°C 的患者应给予退热措施。
D. 血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在 收缩压<180 mmHg、 舒张压<100 mmHg。约 70% 的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数 患者在脑卒中后 24 h 内血压自发降低。
（3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患 者， 静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 (Ilb 级推荐， C 级证据）。
（4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经 功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以 考虑静脉使 用 rt-PA 治疗卒中 (Ilb 级推荐，C 级证据）。
近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之 内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只 有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用 rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中
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ACCP更新血栓预防和治疗指南虽然抗凝和溶栓治疗在动脉、静脉以及心脏介入干预后血栓的预防和治疗中得到了长期广泛应用，但是在孕期妇女、儿童及围手术期患者中仍面临着很大的挑战。
2008年7月1日美国胸科医师学会（ACCP）基于大量循证医学证据更新并颁布了血栓预防和治疗指南。
新指南在保留先前指南提出的关于血栓常规预防性治疗建议的同时强调了在儿童、孕期妇女及其他特殊组群患者中的治疗。
其要点如下：●新指南由90位专家组成的国际专家组共同制定。
●该指南包含了700多项综合性建议，其中包括对孕期妇女、儿童及手术期和术后患者血栓的预防、治疗和长期管理。
●该指南保留了先前指南提出的常规应用阿司匹林和其他药物进行血栓预防性治疗的建议。
●华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。
机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。
其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。
●准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs 并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。
另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。
后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用LMWH或UFH容易导致骨质疏松症。
●儿童卒中在儿童死因中占前10位。
血栓栓塞或血栓形成可引起动脉缺血性卒中(AIS)。
●儿童AIS的鉴别诊断较困难，主要是因为儿童患者同成年人卒中临床表现显著不同，且约15%的儿童AIS患者没有明确的致病危险因素。
●儿童AIS患者一经确诊即应接受抗栓治疗，随后应坚持治疗以预防远期复发。
●新指南修订了接受外科手术或其他介入性操作的患者进行抗栓治疗的推荐建议。
为减少外科出血，大部分患者在手术前和手术期间需暂停抗凝治疗。
但停用抗凝药物可增加血栓事件的发生风险，因此对术前患者是否停用抗凝治疗，应和出血风险相权衡。
●普通外科、妇科、矫形外科、肥胖症治疗和冠状动脉搭桥术等大型手术后患者应常规进行预防性抗栓治疗。
行腹腔镜手术、膝关节镜手术的患者，因其发生深静脉血栓的风险较低，故应权衡利弊决定是否进行血栓预防性治疗。
●考虑到其他治疗方法能够更为有效的预防深静脉血栓，故不推荐单独应用阿司匹林抗栓治疗。
李小刚教授谈：脑卒中溶栓规范化管理：在指南以外和特殊临床状态的静脉rt-PA溶栓治疗迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。
其中只有rt-PA溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。
随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。
然而，由于有出血尤其是颅内出血的风险，需要以合格标准对病人进行慎重选择，这些标准很大程度上来自随机临床试验中的入选标准和排除标准，只有少数被选择的患者可进行治疗。
而不同国家或地区的指南禁忌症也不完全相同(下表）。
目前各国各大卒中中心开始了不少的研究项目，试图发掘出更好的溶栓治疗指南。
我国真正使用rt-PA治疗急性脑梗死的时间还不是很长，比例很低（2004和2005年全国rt-PA 溶栓总例数都只是3位数，溶栓病例还远不到新发脑梗死病例总数的1/1000）。
由于经验少，没有自己的足够的循证医学证据，目前大多只能照搬国外的指南。
指南推荐不尽相同，该听谁的？如果不对支持各个指南的临床试验进行探究，医生在临床工作中就无从选择到底应该遵循哪一个指南。
本文对指南外和一些临床特殊情况下是否适合溶栓进行探讨。
1.rt-PA剂量：NINDS试验确立了超早期脑梗死治疗中应用rt-PA静脉注射的基本适应症、时间窗、使用剂量和禁忌症，此后ECASSⅠ、ECASSⅡ、ECASSⅢ、ATLANTIS、STARS、CASES等一系列著名的大规模随机对照试验及荟萃分析都在时间窗、用药剂量及适应症等方面做了有益的探索，但这些试验均不包括中国病例。
我国虽发布了卒中治疗的专家建议，但证据基本来源于国外，而且可操作性不强。
rt-PA静脉注射（0.9mg/kg体重，最大量90mg）治疗超早期脑梗死目前国内还没有成规模的报道，使用经验较少，对于适合中国使用的rt-PA 治疗方案的探索还很不充分。
这就存在着国外的溶栓药用量及指征是否对中国人种最合适的问题，在这方面我们的亚洲邻国日本已经于2003年开始了3小时内脑梗死rt-PA静脉注射，0.6mg/kg体重，最大量60mg的溶栓大规模开放试验，其结果是与NINDS相似的，说明rt-PA 剂量可能与地区、种族等相关。
2. 超过3小时时间窗：NINDS试验（第一部分和第二部分，3小时时间窗）、2项ECASS 试验（6小时时间窗）和2项ATLANTIS试验资料（A部分，6小时时间窗和B部分，5小时时间窗）的荟萃分析显示超过3小时治疗的潜在收益。
在3～4.5小时接受治疗的患者出现有利结果的OR值是1.40（95%可信区间，1.05～1.85），在4.5～6小时接受治疗患者的相应OR值是1.15（0.90～1.47）。
在一个评估在卒中发生后不同时间（给予治疗）3个月时获得有利结果的总OR值的模型中，4.5～6小时组的前95%可信区间仍在1.0以上，显示获益的可能性。
将最长时间延至3小时以上还需要额外的信息。
正在进行的ECASSⅢ评估在卒中后3～4.5小时之间给予rt-PA的潜在作用，IST-3研究了长至6小时静脉应用rt-PA的疗效。
在荟萃分析中，超过3小时应用rt-PA获益的明显下降并不能用颅内出血比例的增加来解释，这可能归因于缺血半暗带的逐渐消失。
因此，缺血半暗带影像学特征的应用也许可以对超过3小时的患者进行更好的筛选。
3. 年龄80岁以上:虽然老年人患卒中更多见，但在静脉应用rt-PA的随机对照试验中老年患者被排除在外或者代表比例少。
有报道对比80岁以上和小于80岁患者静脉应用rt-PA 治疗卒中的6项试验，发现大于80岁的患者发生症状性颅内出血的风险并未增加，但80岁以上的患者3个月的死亡率较80岁以下者高3倍，且更难取得良好预后。
从安全的观点看，没有理由对缺血性卒中的患者基于预定的年龄高限而不予溶栓，然而，有人怀疑溶栓是否真的改善了80岁以上患者3个月的预后。
年龄本身是卒中死亡的最重要的独立危险因素，是因为老年患者比年轻患者更容易出现并发症，具有更高的病死率。
4. 18岁以下患者：临床试验没有纳入18岁以下的卒中患者。
目前用于18岁以下的卒中患者的rt-PA溶栓的经验非常有限。
只报道过少数年龄在12至16岁之间的溶栓病例中没有发现并发症，且预后良好。
5.后循环卒中：静脉应用rt-PA的随机试验主要集中在前循环卒中的患者。
然而大约1/5的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞是最严重的卒中。
早期用于治疗基底动脉血栓形成时由导管血管内介入途径到达栓塞处进行动脉溶栓。
但是开放性研究显示静脉用rt-PA 溶栓同样有效。
Lindberg等报道了50例经动脉血管造影证实基底动脉闭塞患者静脉用rt-PA 的疗效，发现患者的存活率、血管再通率以及生活自理能力与血管内治疗组相似。
一项比较静脉（76例患者）和动脉（344例患者）溶栓的meta分析发现其生存率和预后结果大体相当，24%的动脉溶栓患者和22%的静脉溶栓患者预后良好。
因此，认为对后循环卒中动脉介入治疗优于静脉溶栓是没有道理的。
静脉溶栓疗法避免了侵入性动脉溶栓疗法在时间上的延误，是无血管内干预技术的卒中中心的最佳选择。
6.严重的卒中：严重卒中患者（NIHSS评分>20）是否应用rt-PA均预后不良？因为这些患者的出血风险较高。
然而，正如NINDS的事后分析、NINDS的荟萃分析、ECASS和ATLANTIS试验所显示的那样，这项患者仍可能从治疗中获益。
7.超过1/3大脑中动脉供血区的早期缺血迹象：基线CT时超过1/3大脑中动脉供血区早期缺血性改变（包括灰白质界线不清、低密度、脑回肿胀）是决定溶栓治疗的重要性是有争议的。
这一概念是由ECASS试验中提出（6小时时间窗）的，随后在静脉rt-PA溶栓的卒中试验所采纳。
然而，一项1205例常规临床治疗急性缺血性卒中的研究表明超过1/3大脑中动脉供血区的早期缺血改变并非和不良预后相关，这些结果表明头CT扫描的早期缺血性改变对卒中发生3小时以内而无其它排除标准的患者并不是决定静脉溶栓的关键。
8.轻症或症状迅速改善的患者：很多卒中患者没接受rt-PA静脉溶栓是因为症状轻微或卒中症状正在改善而风险收益比并不确定。
然而，这些病例中的有些预后不好。
NINDS试验的事后亚组分析显示轻微卒中症状患者用rt-PA静脉溶栓的疗效和整个队列的总治疗效果没有差异。
大约1/3就诊时神经功能缺失症状迅速改善的急性卒中患者随后加重，有报道19例症状迅速改善的患者静脉用rt-PA治疗后预后良好。
这些初步的资料显示因为症状轻微或正在改善而不给予静脉溶栓治疗并非总是合理的。
9.卒中时癫痫:由于依靠临床检查和头CT扫描很难区分缺血性卒中和癫痫发作后的Todd 麻痹，目前的指南将卒中发病时出现癫痫的患者排除出溶栓治疗的行列。
核磁弥散加权成像和灌注加权成像或动脉血管造影、灌注CT或CT动脉血管造影可以用于证实合并癫痫时诊断急性缺血性卒中，而这些患者是可以溶栓的。
10.3个月内有卒中史:急性心肌梗死患者的溶栓试验中将近期3个月有新发卒中的患者作为排除标准，因此对先前的卒中与脑出血的相关风险发生率的资料不多。
有报道1例50岁男性的急性卒中患者rt-PA静脉溶栓后症状明显改善，4天后再发卒中再次rt-PA静脉溶栓，预后良好。
11.近期有心肌梗死的卒中患者:心包炎是溶栓的禁忌症。
急性心肌梗死时常常发生心包积液，近期心肌缺血的急性卒中患者的溶栓治疗有心包积血和致死性心包填塞的风险，然而欧洲指南的禁忌症中并不包括近期心肌梗死。
12.颈动脉夹层患者:颈动脉夹层占在年轻卒中患者中占10%。
溶栓治疗理论上可能会加重血管壁血肿，但现有的资料表明，它不应该成为禁忌症。
已有50多例颈动脉夹层所致的急性卒中患者静脉溶栓治疗的报道，溶栓治疗是安全有效的，重要的是，没有观察到新发或神经功能缺失加重、蛛网膜下腔出血或颈动脉破裂。
13.颅内动脉瘤或动静脉畸形:以前经治疗的动脉瘤、偶然发现的未破裂的动脉瘤、或脑动静脉畸形的存在都可能增加溶栓治疗颅内出血的风险。