复印、封存病历资料申请书
病历封存授权委托书
病历封存授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX）因近期身体不适，于贵医院就诊。
在此期间，我的病历记录对我后续治疗和康复具有重要意义。
为确保病历的完整性和安全性，特此委托我的亲属（姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX）代表我行使病历封存权利。
一、委托事项1. 委托人（我）同意受托人（亲属）代表我向贵医院申请封存我的病历资料。
2. 受托人具有完全民事行为能力，能够独立承担法律责任。
3. 受托人有权查阅、复印、封存我的病历资料，并代表我行使相关权利。
4. 受托人应妥善保管病历资料，确保其不受损坏、丢失或泄露。
5. 受托人在行使权利时，应遵守医院规章制度，配合医院工作人员的工作。
二、委托期限自委托书签署之日起至病历封存事项办理完毕之日止。
三、权利义务1. 受托人应认真履行委托事项，确保病历资料的安全和完整。
2. 受托人在行使权利时，应遵守相关法律法规，不得损害他人的合法权益。
3. 受托人不得将病历资料用于其他目的，不得泄露患者隐私。
4. 委托人应配合受托人完成病历封存事项，并提供必要的证明材料。
四、争议解决如在病历封存过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。
3. 本委托书的修改和解除，应由双方共同签署。
委托人（签名）：日期：YYYY年MM月DD日受托人（签名）：日期：YYYY年MM月DD日（注：本病历封存授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签署前，请务必仔细阅读全文，确保双方权益。
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关于住院(电子)病历复印或者复制、封存的管理规定
关于住院（电子）病历复印或者复制、封存的管理规定根据卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号）的精神要求，为保障患者的合法权益，结合医院实际，特制定本规定。
一、未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
二、下列人员或机构可以申请复印或者复制电子病历资料：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。
三、医务部负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
四、公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医务部在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实协助提供。
五、为申请人复印或者复制电子病历资料的范围包括：门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
(申请书)解封申请书
(申请书)解封申请书
解封申请书。
尊敬的相关部门领导：
我是XXX，因XXX的原因，我的账号/文件/资料等被封禁/封存，给我造成了一定的困扰。
现特向贵部门提出解封申请，希望能够得
到您的理解和支持。
首先，我对自己的不当行为表示深刻的歉意，并保证今后不会
再犯类似错误。
我已经认识到了自己的错误，并且愿意接受相应的
处罚和教育，以示对规章制度的尊重和遵守。
其次，我对封禁/封存给我造成的影响表示了解和歉意。
这段时间，我深刻反省，也积极整改，希望能够得到解封，重新开始。
最后，我保证会更加严格地遵守相关规定，不会再犯同样的错误，同时也会积极配合相关部门的工作，服从管理，共同维护良好
的网络/工作秩序。
希望贵部门能够审慎考虑我的申请，给予我解封的机会，我会以更加严谨的态度，更加积极的行动，来弥补我的过失，同时也会更加珍惜这次的机会。
最后，再次向贵部门表示真诚的歉意和诚挚的谢意，期待您的答复。
此致。
敬礼。
XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
怎样正确的复印和封存病历
怎样正确的复印和封存病历病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
如果医患双方就医院的医疗行为产生争议，病历无疑是最重要的基础资料。
当患方认为医院的医疗行为有过错时，就应当开始作相应的准备。
准备工作的重要内容之一就是复印病历和封存病历。
在具体操作过程中，患方由于对相关法律法规不熟悉、对医院病历的外在表现形式和复杂的内容不熟悉、对病历复印和封存的目的及方法不清楚，因此在对病历复印、封存的过程中留下一些问题，从而为以后顺利解决纠纷造成困难。
对病历的复印、封存主要有时机、内容和方法三个方面的问题。
(一)复印、封存病历的时机一般来说，当患方意识到医方的医疗行为可能有过错，并给患者造成了实际损害的时候，就应当考虑复印和封存患者的相关病历资料。
实际操作中主要有分两种情形：1、患者治疗尚未结束这是较为复杂的一种情况。
此时，患者还在治疗过程之中，其病历资料还处于未定状态，尚未全部完成。
此时能够被复印和封存的病历只能是已经形成的部分。
患方如果提出复印、封存病历而又不采取相应防范措施的，可能会给医方以较为充裕的时间用后续病历逃避责任。
患方较为妥当的办法，是在患者病情允许的情况下结束在该医院的治疗(例如转院治疗)并将该患者的病历资料予以复印、封存。
如果情况不允许，或患者不愿转院，则只能对已形成的病历予以复印和封存。
2、患者治疗已经结束一旦患者治疗结束，病历资料就基本处于已定状态。
此时复印和封存病历均较为方便，可复印和封存的资料较完整。
但此时的病历在相关规定上也并非完全不能修改、添加，因此对患方而言，越早复印、封存病历越有利。
实践中主要是两种情况。
患者出院患者出院后，其病历资料由经治医师整理后交由医院病案管理部门存档。
但在存档之前，该经治医师的上级医师和医院医务行政管理部门(医务处、医务科等)有可能对该病历进行抽查、检查并修改，但该修改必须符合相关的规定。
封存病历解存申请书
封存病历解存申请书背景介绍在医疗领域，病历是记录患者病情和诊疗过程的重要文件。
为了保护病历的真实性和完整性，有时需要将病历进行封存。
然而，当患者或相关利益方需要访问或使用被封存的病历时，就需要进行封存病历解存操作。
本文档旨在申请解存封存的病历。
解存申请详情•病历封存编号：[在此处填写病历封存编号]•患者信息：–姓名：[在此处填写患者姓名]–性别：[在此处填写患者性别]–年龄：[在此处填写患者年龄]–联系方式：[在此处填写患者联系方式]•解存原因：[在此处填写解存病历的原因]解存申请理由[在此处详细说明为什么需要解存该病历，解释解存的必要性和合理性。
可以包括以下内容：]1.医疗需求：解存该病历是为了满足患者或相关利益方的医疗需求。
例如，患者需要就诊其他医院或专家，需要提供完整的病历信息以便获得更精确的诊断和治疗方案。
2.法律要求：解存该病历是为了遵守法律法规的要求。
例如，某些法律规定患者有权访问和使用自己的病历信息。
3.研究目的：解存该病历是为了开展医学研究，推动医学科学的发展。
例如，该病历可能包含某种疾病的特殊案例，对于科学家来说具有重要的研究价值。
4.保险理赔：解存该病历是为了进行保险理赔。
例如，患者需要向保险公司提供完整的病历信息以便获得保险赔付。
解存申请过程1.填写申请表格：患者或相关利益方需要填写解存申请表格，提供必要的个人信息和解存原因。
2.提交申请：将填写完整的申请表格提交给医疗机构的相关部门，例如医务科或病案室。
3.审查申请：医疗机构的相关部门将对解存申请进行审查，核实申请人的身份和申请的合理性。
4.解存操作：审查通过后，医疗机构将进行解存操作，解除对病历的封存状态。
5.通知申请人：医疗机构将通过电话、短信或电子邮件等方式通知申请人解存操作已完成，并告知申请人如何获取解存后的病历。
注意事项•申请人需要提供真实有效的个人信息，确保解存申请得到正确处理和回复。
•解存后的病历仅供申请人个人使用，不得用于违法活动或未经授权的用途。
封存病历申请书范本
封存病历申请书范本尊敬的医疗机构：我是患者张三，男，汉族，XX年XX月XX日出生，住址XXXXXX，身份证号码XXXXXX。
因治疗需要，我特此向贵机构申请封存我的病历。
一、申请封存病历的原因1. 确保病历的安全性和完整性：病历是记录我病情变化、诊断和治疗过程的重要资料，封存病历可以避免病历资料的丢失、篡改或损坏，确保病历的准确性和可信度。
2. 为可能的诉讼程序做准备：如果我与医疗机构之间发生医疗纠纷，封存病历可以为后续的医疗事故鉴定、诉讼程序提供有效的证据支持。
3. 保护个人隐私：封存病历可以避免病历资料在未授权的情况下被查阅或泄露，保护我个人的隐私权和信息安全。
二、封存病历的期限我请求贵机构将我的病历封存直至以下情况之一发生：1. 医疗纠纷得到妥善解决，并达成双方满意的处理结果。
2. 相关法律法规规定的封存期限届满。
3. 我主动提出解除封存请求。
三、封存病历的方式1. 贵机构应当将我的病历原件或者复制件封存，并确保封存病历的保管条件符合国家有关病历保管的规定。
2. 贵机构应当为封存病历设立专门的标识，并限制无关人员的查阅和复制。
3. 贵机构应当定期检查封存病历的保管情况，确保病历的安全性和完整性。
四、权利和义务1. 我在封存病历期间享有查阅、复制病历的权利，并有权对病历的准确性提出异议。
2. 贵机构应当提供必要的协助，确保我能够行使查阅、复制病历的权利。
3. 我在封存病历期间应当遵守贵机构的病历保管规定，不得擅自泄露、篡改或损坏病历。
五、法律依据本申请依据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，请求贵机构依法办理封存病历手续。
特此申请！申请人：***年月日。
患方复印、封存病历资料步骤
患方复印、封存病历资料步骤根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。
患方复印、封存病历资料的步骤如下：◆患方准备好有效证件↓◆患方提出复印封存要求↓◆医疗机构为患方复印客观病例资料↓◆患方将病历资料复印件与原件核对↓◆医疗机构加盖证明印记↓◆医患双方将全部病历资料封存↓◆患方检查后在封存袋上骑缝签字↓◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章↓◆医疗机构保管封存袋并出具封存证明1、患方准备好有效证件患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
2、患方提出复印封存要求患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。
如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案；（2）向卫生行政部门投诉；（3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。
复印、封存的书面要求示例如下：复印、封存病历资料申请书申请人：张××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。
申请事项：要求复印、封存患者张××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。
此致××医疗机构申请人：张××（签字）日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：医疗机构签章：日期：3、医疗机构为患方复印客观病例资料复印的：根据《侵权责任法》以及《医疗事故处理条例》的规定，客观病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用以及卫生部规定的其他病历资料。
患方复印、封存病历资料步骤
患方复印、封存病历资料步骤根据《中华人民国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。
患方复印、封存病历资料的步骤如下：◆患方准备好有效证件↓◆患方提出复印封存要求↓◆医疗机构为患方复印客观病例资料↓◆患方将病历资料复印件与原件核对↓◆医疗机构加盖证明印记↓◆医患双方将全部病历资料封存↓◆患方检查后在封存袋上骑缝签字↓◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章↓医疗机构保管封存袋并出具封存证明1、患方准备好有效证件患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
2、患方提出复印封存要求患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。
如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案；（2）向卫生行政部门投诉；（3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。
复印、封存的书面要求示例如下：复印、封存病历资料申请书申请人：××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。
申请事项：要求复印、封存患者××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。
此致××医疗机构申请人：××（签字）日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：医疗机构签章：日期：3、医疗机构为患方复印客观病例资料复印的：根据《侵权责任法》以及《医疗事故处理条例》的规定，客观病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用以及卫生部规定的其他病历资料。