从指南到实践——ACS患者抗凝治疗时间探讨
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
冠心病ACS抗凝治疗
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
溶栓治疗 PCI治疗 CABG治疗
*
抗凝治疗是ACS治疗的重要环节
2012 ACCP 9指南 2011 ACCF/AHA UA/STEMI指南 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南 2011 ESC NSTE-ACS指南 2010 ESC血运重建指南 2010 中国STEMI诊断和治疗指南 2009 经皮冠状动脉介入治疗指南 2009 STEMI溶栓治疗中国专家共识 2009 ACC/AHA STEMI指南更新 2008 ESC STEMI指南
ESSENCE研究随访一年时，与普通肝素相比，依诺肝素仍使三联终点事件的相对风险下降10％
三联终点：死亡/心梗/急诊再次血运重建
Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601
10 –
8 –
6 –
4 –
2 –
0
8
16
32
40
48
56
72
普通肝素
依诺肝素
轻微出血
依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例 是普通肝素组的4倍
p < 0.001
p < 0.001
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒 活化凝血时间; ； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒 活化凝血时间; 抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
3.5
4.8
2.5
4.3
0.3
1.0
0
1
2
3
4
5
P=NS
P=NS
ACS的抗凝治疗
LMWM临床研究间的比较
临床试验 FRIC ESSENCE TIMI-11B FRAXIS 入选标准 最后1次胸痛 在72h以内 最后1次胸痛 在24h以内 最后1次胸痛 在24h以内 最后1次胸痛 在48 h以内 随访时 间 45日 30日 43日 30日 终点 死亡、MI或心绞痛复发 两组皆为12.3% 死亡、MI和血运重建 分别19.8%和23.3% 死亡、MI和血运重建 分别为17.3%和19.7% 死亡、MI和心绞痛复发 分别为22.3%和22.2% P值 >0.05 0.016 0.048 >0.05
G
Courtesy of R. Virmani
凝血机制
凝血过程复杂，许多机制参与血栓的形成
XIIa IX
XIa IXa VIIa
组织损伤
组织因子
TFPI
X Va II (prothrombin) I (fibrinogen)
TFPI Xa
TFPI IIa (thrombin)XIII Fibrin X
12,000~15,000 40~50 1:1
++++ +++ 是 差 2小时 ++++ 是 ++++
4,500 13~22 4:1
+ + 否 好 4小时 + 否 +
低分子肝素的优势
疗效方面： • 比小剂量肝素抗凝效果更好
• 可以预计的临床效果
• 固定剂量 • 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药） • 抗因子 Xa作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强 安全性方面： • 出血的风险减少 • 血小板减少症发生减少 • 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。
美国胃肠内镜协会(ASGE指南消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理主要内容
美国胃肠内镜协会(ASGE指南消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理主要内容抗血栓治疗用于降低房颤(AF)、急性冠脉综合征(ACS)、深静脉血栓形成(DVT)、高凝状态、体内置入物后血栓事件的发生。
抗血栓药物分为抗凝药和抗血小板药(APA)两大类。
抗凝药包括以下四类：(1)维生素K拮抗剂，如华法林；(2)肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝素；(3)Xa 因子直接抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；(4)凝血酶直接抑制剂，如达比加群、水蛭素类、阿加曲班。
Xa因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂属于新型口服抗凝剂(NOAC)。
APA包括：(1)噻吩吡啶类，如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛；(2)蛋白酶激活受体-1(PAR-1)拮抗剂，如维拉帕莎；(3)糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班；(4)阿司匹林(乙酰水杨酸)；(5)非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
详见表1。
表1抗血栓药物：作用持续时间、药物逆转方法(必要时)根据导致出血风险的高低将内镜操作分为高、低风险操作。
高风险操作包括：息肉切除术、治疗性的球囊辅助小肠镜(除了氩离子凝固术)、内镜下括约肌切开术、超声内镜下细针穿刺术、经皮内镜胃造口术、经皮内镜下空肠造口术、肿瘤消融术(食管、胃、结肠和直肠)、ESD、EMR、贲门失弛缓症球囊扩张、静脉曲张治疗、壶腹切开术、内镜下肌切开术(POEM)、囊肿内引流术、Zenker憩室的内镜下治疗。
这些高风险内镜操作可能引起需要治疗的出血，治疗方法包括住院、输血、内镜治疗或手术。
低风险操作包括：诊断性胃镜检查、结肠镜检查，未行括约肌切开的ERCP术，胆道支架置入，推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜。
操作过程中黏膜活检归属低胃肠道出血风险。
同样，未行细针穿刺的超声内镜检查，胶囊内镜检查，氩离子凝固术也属于低风险操作。
大型系列研究中认为非贲门失弛缓症的食管扩张为低出血风险的操作，但在服用抗凝剂情况下扩张的安全性尚未可知，不可探及部位的潜在出血也应该引起注意。
ACS更新指南中的抗栓治疗
0
1
0
0.02
0.04
0.06
0.08
2
3
伊诺肝素
Time (days)
戊聚糖钠
4
5
6
7
8
9
HR 0.81
(0.73-0.89)
P < 0.001
累 计 事 件 率
9天
OASIS 5
明显降低ACS后1个月的死亡率
0.6
0.8
1
1.2
Death/MI/RI*
ESC 2007
ACUITY TRIAL
复合事件率
天数
7.3
5.7
11.7
7.7
5.3
11.8
0
2
4
6
8
10
12
14
复合事件
主要缺血事件
临床获益
UFH or Enoxaparin + GP IIb/IIIa
Bivalirudin + GP IIb/IIIa
ACUITY Clinical Outcomes at 30 d
Absolute Risk Reduction -0.4 0.4 -0.1 Hazard Ratio 1.07 0.93 1.01 95% CI 0.92–1.23 0.78–1.10 0.90–1.12 p 0.007* < 0.001* < 0.001*
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
IIຫໍສະໝຸດ IIaIIaIIa
ACS治疗新观点
NSTE-ACS治疗策略
• 危险分层 • 根据最初的危险确定抗血小板治疗策略
– 所有患者应用二联抗血小板治疗 – 中危到高危患者应用糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂
• 抗凝治疗 • 中危到高危患者进行血管重建
– 根据最初的严重程度确定血管重建时间
血栓的构成—血小板,纤维蛋白,血细胞
• 在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用普通肝素可最大程 度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性
*围PCI 定义为PCI 后加治疗
拟72小时内进行冠状动脉造影/PCI 双盲
标准剂量普通肝素
(85 U/kg 或 60 U/kg 联用 GP IIb/IIIa)
ACT 监控* 随访30 天
NSTEACS
符合以下至少两项: • 年龄>60 • 生物标记物升高 • ECG 改变
• 接受磺达肝癸钠治疗的PCI患者使用普通肝素与单 独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件； 与依诺肝素比较大出血事件降低。
NSTEMI- Anticoagulation
Guidelines on myocardial revascularization 2010 ESC
NSTE-ACS Very high-risk of ischaemia Anticoagulation Class Level C B C B B B B UFH(+GPIIb-IIIa antagonists) or I Bivalirudin ( monotherapy ) Medium-to-high risk of ischaemia UFH Bivalirudin Fondaparinux Enoxaparin Low-risk of ischaemia Fondaparinux I I I I IIa I
《中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南》要点
《中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南》要点随着人口老龄化的加剧，人们饮食结构和生活方式的改变，急诊急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗面临众多新挑战。
由于急诊ACS患者的病情特点和基础状况等存在诸多差异，因此需要急诊医师在治疗ACS过程中，针对每位患者给予个体化的综合治疗，这一点在重症患者的治疗中尤为重要。
治疗篇1 STEMI1.1 一般处理1.1.1 绝对卧床休息12～24 h，一般第2天可允许床旁大便，病情不稳定或高危患者卧床时间可延长。
1.1.2 吸氧。
1.1.3 持续心电监护，动态监测心电图，尤其应该注意有无ST-T的变化，有无心律失常。
监测心肌损伤标志物是否正常。
1.1.4 禁食至胸痛消失，然后逐渐过渡到普食；保持大便通畅，便时避免用力，必要时可予缓泻剂。
1.2 解除疼痛1.2.1 吗啡吗啡2～4mg静脉注射，必要时5～10min后重复，总量不宜超过15mg。
注意低血压和呼吸功能抑制。
1.2.2 硝酸酯类建议使用硝酸甘油持续静脉泵人，10μg/min起泵。
但对于下壁心肌梗死、右室心肌梗死或明显低血压(收缩压低于90mm Hg)的患者，尤其合并心动过缓时，不适合使用硝酸酯类。
1.2.3 β受体阻滞剂无禁忌证的情况下尽早应用β受体阻滞剂，尤其窦性心动过速和高血压的患者最适合使用，一般口服即可，交感神经风暴患者可静脉应用。
1.3 抗血小板治疗1.3.1 环氧化酶抑制剂无禁忌证者应尽早给予阿司匹林，起始负荷剂量为300mg，以后改为100Mg/d。
1.3.2 二磷酸腺苷受体拮抗剂无禁忌证者氯吡格雷应早期给予，起始负荷剂量为300mg，急诊直接PCI者负荷剂量为600mg，以后改为75 mg/d；或应用替格瑞洛起始负荷剂量为180mg，之后改为90mg/次，每天两次口服。
1.3.3 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂1.4 抗凝治疗如无禁忌，应该常规抗凝治疗。
急诊介入者应立即应用普通肝素或低分子肝素或比伐卢定，对保守治疗且出血风险高者优选磺达肝癸钠。
ACS正确诊断和治疗ivo
自发型心绞痛
心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；症状同劳力型心绞痛，症状重些；需含NTG方可缓解，也可自行缓解；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（5-15分钟），不>30分钟，呈一过性；心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留ST-T改变；
临床医学实践科学；诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防；为患者解除病痛服务；需要：理论指导、临床实践； 特别是理论与实践紧密结合
心内科医师（主任）的任务解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题做到：① 及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或 无病）。 ② 采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。 ③ 选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行 治疗。牢记：循证医学原则 ①正确诊断是有效治疗的前提。 ② 诊断过程：是“透过现象看本质”的过程，可 凭临床经验，但必须有证据支持。 ③治疗要有依据（指南、理论、实践验证）
CHD和ACS的发病本质CHD本质：冠脉“慢性”狭窄或闭塞 稳定，低危 冠脉“急性”狭窄或闭塞 不稳定， 高危ACS本质：易损斑块破裂 冠脉“急性”狭窄或闭塞 SCD、UA、AMI 冠脉里“突发事件” （高危！！！）抓住本质，CHD和ACS诊断和治疗中主要问题将会迎刃而解临床医师成长过程：就是学会“透过CHD的现象”，“抓住其本质”的过程。
变异型心绞痛（Prizmetal’ s Variant Angina）
是一种特殊类型的自发型心绞痛；多在凌晨（3-6点）发作，也有到7-8点发作者；心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐，甚至濒死感；需含NTG可缓解，也可自行缓解；持续时间10-20 ’ ，不>30’，也呈“一过性”否则AMI；发作时伴ECG相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
2017ESC-STEMI诊疗指南
ESC2017 | ESC最新STEMI指南（中文版）2017 ESC急性ST段抬高心肌梗死指南——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组编者语2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
1简介ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。
即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。
表1 推荐等级表2 证据等级1.1急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。
考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
1.2STEMI的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。
然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。
欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。
虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。
STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。
近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。
尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。
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损伤部位
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
爆破阶段
少量凝血酶
XIa IX XIa
IIa
VIII
vWF
活化的血小板
Va IX V
VIIIa
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃 的状态
Fig. 3 Antiplatelet agents and coagulation cascade activation. Adapted from Eikelboom et al.35 Clopidogrel does not suppress blood markers of coagulation,activation in aspirin-treated patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. 1771–1779. Copyright 2002, with permission from The European Society of Cardiology.
ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态
“发生一次冠脉事件的不稳定心绞痛患者，急性
期治疗后，其血浆中凝血酶原片断1+2和血纤维 蛋白肽A（FPA）浓度依然显著高于健康个体 （P<0.001），这种不稳定的高凝状态会持续 六个月”
Merlini PA, et al. Circulation. 1994; 90: 61-68。
发病24小时内
依诺肝素 固定剂量 < 65 kg > 65 kg 40 mg 60 mg q 12 h
N=3,910
普通肝素 70 U/kg IV + 15U/Kg/h IV
固定剂量安慰剂 SC q 12 h
急性期 最短 72h, 最长 8 天
慢性期 延长35 天
43 天
Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601
UA/NQMI的抗凝治疗的时间
抗凝治疗应该持续多长时间？ 适宜的剂量是多少？
低分子肝素急性期抗凝治疗（0－8天） 低分子肝素延长期抗凝治疗（8天以后）
UA/NQMI的抗凝治疗的时间
理论基础 临床研究 指南推荐
延长抗凝治疗时间的理论基础
急性期后患者仍处于不稳定的高危状态
易损斑块的稳定时间不确定
阳性
两次阴性
负荷试验、冠脉造影
UA/NQቤተ መጻሕፍቲ ባይዱI的推荐治疗
抗凝治疗
肝素、低分子肝素
介入治疗
PTCA CABG
抗血小板治疗
抗心肌缺血治疗
硝酸脂 ß-受体阻滞剂 钙拮抗剂 吸氧
阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 糖蛋白IIb-IIIa受体抑制剂
Cairns et al. Chest. 1998;114(5):611-633
FRISC II：研究设计
在3,489例不稳定心绞痛和非Q波心肌梗死患者应用 法安明和安慰剂对照的前瞻、随机、双盲研究
急性期 延长期 法安明 5000IU/7500IU/12H
1天
法安明120IU /kg /12H
5－7天
90天
有禁忌症，被分入非介入治疗 组 （N=1032）
入院前48h 有症状
法安明组
大出血
8天～43天
18(1.5) 62(5.2)
34(2.9) 227(19.3)
0.021 <0.001
小出血
Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601
TIMI 11B：研究结果（延长期）
ACS延长期
依诺肝素延长使用，获益无继续扩大
严重出血事件，依诺肝素组显著大于安慰剂组
临床实践－不作介入的患者
患者 ，男54岁，胸痛发作2小时入院…….. 体格检查：…… 实验室检查：ECG V2-6 ST段压低，TnI=0.5ug/dl（＋） CRP(+) 危险分层：高危患者。建议介入干预。但因经济原因不能实 施 处理：
给予硝酸甘油静点，asp 300mg嚼服， …….. LMWH抗凝治疗
延长期14天
随访3个月
FRAXIS：3个月时那屈肝素组心血管事件显著增加
3个月时，速壁林14天组，死亡和心梗/再发心绞痛/紧急血运重建 发生率显著增加 58.8%
59
57
P=0.03
55％
55
54.4%
53
51
肝素组
速壁林 6天组
速壁林 14天组
FRAX.I.S Study Group. Eur Heart J 1999;20:1553-1562
Shear forces, external
Small fissure Mural thrombus (unstable angina/ non-ST-segm. elev. MI)
Fissure
Atherosclerotic Plaque Thrombus plaque disruption Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
形成阶段
XIa IX IX
大量凝血酶
IIa IIa IIa IIa IIa IIa
活化的血小板
IXa
Va IX
VIIIa
Xa X II
IIa
IIa IIa
IIa
Monroe DM et al. Arterioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
凝血理论的现代观点
血栓形成分三步
安慰剂
不稳定性心绞痛， 非Q波心梗
发病48小时内
静脉BOLUS后 那屈肝素87IU/kg/12h 皮下注射BID
安慰剂
N=3468
静脉BOLUS后 那屈肝素87IU/kg/12h 皮下注射BID
87IU/kg/12h 皮下注射 BID
急性期 6天
FRAX.I.S Study Group. Eur Heart J 1999;20:1553-1562
延长抗凝治疗时间的理论基础
急性期后患者仍处于不稳定的高危状态
ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态
Piera Merlini,MD Circulation Vol90,no1 July 1994
ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态
Circulation Vol90,no1 July 1994
UA/NQMI的病理生理基础
Large fissure
One example of atherothrombotic disease progression
Lipid pool Macrophages
Occlusive thrombus (ST-segm. elev. MI)I)
Stress, tensile, internal
问题：病情渐稳定，下一步治疗方案及预后评价。
临床实践－可能的处理方法
A 常规处理后，7天停抗凝药物，观察3-5天，出院. B 常规处理后，持续使用抗凝药物直至出院。 C 常规处理后，持续使用抗凝药物至出院。并出院 带抗凝药物，教会病人自己注射，每周随访，至 45天 D 常规处理后，强化抗血小板治疗，无需抗凝治疗。
FRAX.I.S 研究
目的
那屈肝素 能否安全有效用于ACS患者，急性期6天和 延长期14天。
设计
前瞻性、随机、双盲、多中心 n= 3468例 入选发病48h内的患者 观察终点和出血发生到3个月
FRAX.I.S： 研究设计
5000IU普通肝素静脉 入壶后1250IU/h静滴， 监测APTT值并控制 在正常值1.5-2.5倍
FRAX.I.S ：研究结论
那屈肝素延长使用的剂量和使用时间都 需要再探讨
FRAX.I.S Study Group. Eur Heart J 1999;20:1553-1562
TIMI 11B：研究设计
依诺肝素 30 mg IV + 1.0 mg/kg /12h SC 不稳定性心绞痛 非Q波心梗
TIMI 11B：依诺肝素43天时降低三联终点
普通肝素
20 16 12 8
安慰剂
60 % 19.6 %
14.5%
依诺肝素
17.3 %
RRR = 12 %
P = 0.049
12.4% RRR = 15% P = 0.048
4 0 0 8 16 24 32 40
Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601
从指南到实践
－－UA/NSTEMI 患者抗凝治疗时间探讨
急性冠脉综合征（ACS）治疗法则
体检,ECG监测,采血 无持续ST段升高 低分子肝素 或普通肝素, 阿司匹林*, 氯吡格雷*, Beta受体阻断剂, 硝酸脂
高危
GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影
* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.
低危
第二次肌钙蛋白测量
Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601
FRISC II ：研究目的
目的：
评价法安明在ACS延长期治疗是否可带来更 多的受益，其合适的时限及剂量是多少 比较积极血运重建与保守治疗效果的差别 前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验 (n=3489)