腹腔镜袖状胃切除术操作指南(完整版)
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
适应证和禁忌证手术适应证已被认可并应用于临床实践的手术适应证：（1）胃癌探查及分期。
（2）胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到D2 根治性切除术。
（3）胃癌术前分期为Ⅰ､Ⅱ､ⅢA期。
（4）晚期胃癌短路手术。
可作为临床探索性手术适应证：（1）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术。
（2）晚期胃癌姑息性胃切除术。
手术禁忌证（1）肿瘤广泛浸润周围组织。
（2）胃癌急诊手术（如上消化道大出血）。
（3）有严重心､肺､肝､肾疾病，不能耐受手术。
（4）凝血功能障碍。
（5）妊娠期患者。
（6）不能耐受CO2气腹。
手术设备与器械常规设备与器械（1）常规设备：高清晰度摄像显示系统或3D摄像显示系统､全自动高流量气腹机､冲洗吸引装置､录像和图像储存设备。
（2）常规器械：30°镜头､气腹针､5~12mm套管穿刺针（Trocar）､分离钳､无损伤胃肠抓钳､剪刀､持针器､血管夹和施夹器､标本袋､荷包钳等。
特殊设备与器械（1）特殊设备：超声刀､结扎束高能电刀､电凝器､手辅助器。
（2）特殊器械：各种型号直线切割吻合器和圆形吻合器。
手术方式与种类手术方式（1）全腹腔镜胃癌根治术：胃切除､淋巴结清扫､消化道重建均在腹腔镜下完成，技术要求较高。
（2）腹腔镜辅助胃癌根治术：又称小切口辅助手术，胃游离､淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或吻合经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。
（3）手辅助腹腔镜胃癌根治术：在腹腔镜手术操作过程中，经腹壁小切口将手伸入腹腔，进行辅助操作，完成手术。
手术种类（1）腹腔镜远端胃切除术。
（2）腹腔镜全胃切除术。
（3）腹腔镜近端胃切除术。
（4）腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。
（5）腹腔镜保留幽门胃大部切除术。
（6）腹腔镜节段胃大部切除术。
（7）腹腔镜胃局部切除术。
（8）腹腔镜姑息性胃切除术。
（9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术､胃造口术､空肠造口营养管放置术等）。
手术基本原则手术根治切除范围手术根治切除范围遵循开腹手术的原则。
2018版：腹腔镜袖状胃切除术操作指南(最全版)
2018版：腹腔镜袖状胃切除术操作指南(最全版)肥胖症在中国的患病率逐年增加，这种疾病会引发代谢紊乱性疾病，如高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征等。
尽管饮食控制、体育锻炼和药物治疗等方法可以治疗部分肥胖症，但效果并不理想。
腹腔镜袖状胃切除术（LSG）是一种能够明显减轻肥胖症患者体重、改善肥胖相关代谢综合征的手术方法。
该手术通过制作一个袖状或管状胃，利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。
腹腔镜袖状胃切除术最初是胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）的一部分，但后来的临床证据表明，大部分患者无需二期手术，也能达到良好的减重和缓解合并症的效果，因此逐渐发展成为一种独立的减重术式。
在中国大陆地区，腹腔镜袖状胃切除术于2006年底至2007年初陆续开展。
目前，开展腹腔镜袖状胃切除术的医院逐年增加，例数也逐年增多，已超过腹腔镜胃旁，占国内减重手术总量的60%左右。
尽管如此，仍缺少相应的规范手术操作指南。
因此，XXX肥胖和XXX（CSMBS）于2018年9月组织编写了首版《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018版）》，旨在对国内减重代谢领域的腹腔镜袖状胃手术操作进行规范化和标准化，为该领域的临床医生们提供标准规范手术操作步骤。
腹腔镜袖状胃切除术操作步骤包括以下几个步骤：第一步是体位布局和套管穿刺。
在三孔法布局中，我们将脐下1cm置10mm套管作为观察孔，左侧锁骨中线肋缘下3-5cm置5mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐上方置12mm套管作为辅助操作孔和用于置入切割吻合器进行胃的切割。
此外，我们还可以考虑采用“比基尼线下三孔法”来满足年轻女性患者等对美容的高需求。
在单孔法中，对于轻中度肥胖、无腹壁陈旧性疤痕的年轻患者，有严重疤痕体质或有较高美容要求时，可以考虑采用单孔法。
但是，对于BMI特别高、腹腔脂肪堆积明显和既往有上腹部手术史的患者，不建议行单孔法手术。
在所有套管安置妥当后，我们需要将患者体位调整为头高脚低30°-50°，左高右低10°-15°，或者术者惯操作的舒适体位。
腔镜下全胃切除术手术步骤
腔镜下全胃切除术手术步骤腔镜下全胃切除术是一种现代化的手术方法，该技术不仅具有与传统手术同等的疗效，而且还具有创伤小、恢复快、外观美观等特点，广泛应用于各种胃癌及胃部良性疾病的治疗。
本文将为您介绍腔镜下全胃切除术的手术步骤。
操作步骤第一步：开腹取出胃发现胃癌时，首先要通过腹腔镜进行检查，确定患者的病情后，先用腹腔镜检查一遍，然后再通过一个小的腹部切口将胃取出。
胃取出后，根据癌肿位置确定如何进行手术。
第二步：胃动脉淋巴结的处理在腹腔镜下，首先需要排出肠道内的气体，然后切除胃内附近的胃动脉淋巴结，以帮助判断癌瘤是否转移。
若淋巴结发现癌细胞，则需要根据情况进一步判断是否要进行放疗或化疗。
第三步：切除各个胃区域对胃癌的治疗通常采取的是胃全切除，即将整个胃切除。
这个过程分为三个阶段：首先，通过腔镜下找到黄书结肠部位，并切断，然后沿着胰腺大血管切断小肠，将胃和脾脏一起切断，最后，沿着胆管一侧的胃底切断。
第四步：进行人工肠胃吻合将胃腔切断后，可以通过人工的肠道吻合完成胃部的替代。
此时，需要将胰腺和小肠各自的断面端缝在一起，然后将胃的断面和小肠的断面缝在一起。
吻合完毕后，用一条缝线将保护管固定在吻合部位。
第五步：处理缝合线处理缝合线是腹腔镜下全胃切除术中一个非常重要的步骤。
缝合线是为了固定吻合部位而使用的针线，如果缝合线固定不好的话，极易引起感染、炎症等问题。
因此，在吻合部位缝合线安排完毕后，需要仔细检查是否固定牢固，并采用一系列防治感染的措施，以避免手术后出现感染等问题。
腹腔镜下全胃切除术是一项比较复杂的手术，需要医生掌握一定的技术，但它对于治疗胃癌和其他胃部疾病的效果非常明显。
通过本文所介绍的手术步骤，相信您会对腹腔镜下全胃切除术有更深入的了解。
腹腔镜下全胃切除术手术步骤
腹腔镜下全胃切除术手术步骤
腹腔镜下全胃切除术是一种常见的胃部手术，用于治疗胃癌、
胃溃疡或其他严重胃部疾病。
手术步骤可以分为准备阶段、手术操
作阶段和术后处理阶段。
首先，在准备阶段，医生会对患者进行全面的身体检查，包括
血液检查、心电图、胃镜检查等，以确保患者身体状况适合手术。
患者需要空腹，停止进食和饮水，以准备手术。
接着是手术操作阶段。
在手术中，医生会在患者的腹部做几个
小切口，然后用腹腔镜和其他手术工具进入腹腔。
首先，医生会检
查腹部器官的情况，然后将胃进行切除。
在切除胃的过程中，医生
会小心地处理周围的器官和血管，以确保手术的安全和有效性。
一
旦胃被切除，医生可能会进行淋巴结清扫，以确保没有癌细胞残留。
最后是术后处理阶段。
术后，患者需要在医院接受恢复治疗，
包括输液、止痛和定期检查。
患者需要逐渐恢复饮食，医生会根据
个体情况制定饮食计划。
此外，术后患者需要定期复查，以确保康
复情况良好。
总的来说，腹腔镜下全胃切除术是一项复杂的手术，需要经验丰富的医生和精密的操作。
术后的康复也需要患者和医生的共同努力，以确保手术的成功和患者的健康。
腹腔镜胃切除术记录
腹腔镜胃切除术记录腹腔镜胃切除术是一种常见的消化道外科手术，用于治疗胃癌、胃溃疡等疾病。
以下是一份腹腔镜胃切除术的详细操作记录，以便于医疗人员进行操作参考和患者病历记录。
手术日期：XXXX年XX月XX日患者信息：姓名：性别：年龄：就诊原因：诊断：手术团队：主刀医生：助理医生：麻醉医生：护士人数：麻醉方式：全麻/局麻手术器械：腹腔镜：吻合器：缝线：刀片：电刀：手术过程：1. 麻醉：- 术前准备完毕，患者入室，接受常规麻醉。
- 患者身体处于仰卧位，心电监护、动脉压力监测仪等监测设备连接完毕。
- 静脉通路开放，开始行麻醉诱导，向患者静脉注射麻醉药物。
- 麻醉诱导结束，转入气管插管并固定，开始行机械通气。
2. 手术准备：- 患者皮肤消毒完成，将手术局部铺上无菌巾。
- 手术室内整理无菌器械和药品，并确认器械无菌有效。
- 医生和护士洗手、穿戴无菌手术衣、手套和口罩。
3. 切口：- 在患者脐部进行切口，插入腹腔镜，进行腹腔检查。
4. 粘连游离：- 通过腹腔镜引导下，对胃、肠袢及其他相关组织进行游离，切除粘连组织。
5. 胃切除：- 切除胃的部分或全部，包括病变组织、淋巴结等。
6. 吻合术：- 根据手术需求，选择适当的吻合方式，使用吻合器进行吻合。
- 检查吻合口的密闭性和血液供应情况。
7. 引流管置入：- 在适当位置置入引流管，用于引出术后产生的液体。
8. 清理术区：- 对手术区域进行彻底的清理，将脾、胰等其他器官检查完毕。
9. 其他操作：- 进行必要的组织取样、淋巴结清扫等。
10. 恢复闭合：- 检查手术区域出血情况，进行必要的止血。
11. 腹腔排气：- 对腹腔进行排气，确保没有并发症。
12. 切口缝合：- 对切口进行缝合，确保创面关闭。
13. 手术结束：- 关闭麻醉药物，停止机械通气，患者苏醒，转入恢复室。
手术并发症：- 出血- 感染- 吻合口瘘- 脾功能异常等手术注意事项：- 手术器械使用前确认无菌- 术中监测患者生命体征，及时作出处理- 术后密切观察患者病情并做好护理工作- 减少并发症发生的风险，提高手术成功率以上是一份腹腔镜胃切除术的详细操作记录，记录了手术的各个环节和注意事项。
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）1. 手术前的准备1.1 患者评估在手术前，应对患者进行全面的身理检查和病史询问，以评估患者的身体状况和手术风险。
重点关注患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征，以及有无其他严重的并发病。
1.2 影像学检查术前应进行腹部CT、MRI等影像学检查，以了解肿瘤的位置、大小、侵犯范围以及邻近器官的情况。
1.3 实验室检查术前应进行血常规、肝功能、肾功能、电解质等实验室检查，以确保患者的生理功能正常。
2. 手术器械和材料的准备2.1 器械需要准备常规的腹腔镜手术器械，包括腹腔镜、镜头、手术钳、分离器、切割器等。
2.2 材料需要准备手术用的缝合线、伤口敷料、引流管等材料。
3. 手术步骤3.1 麻醉和体位患者应进行全身麻醉，并采取头高脚低的仰卧位。
3.2 建立气腹通过脐部切口插入腹腔镜，注入二氧化碳建立气腹。
3.3 探查通过腹腔镜探查腹腔，了解肿瘤的位置和邻近器官的情况。
3.4 分离肿瘤使用手术器械分离肿瘤周围的组织和器官，暴露肿瘤。
3.5 切除肿瘤使用切割器切除肿瘤和周围的淋巴结。
3.6 重建消化道根据肿瘤的位置和大小，决定是否需要切除部分消化道，并进行消化道重建。
3.7 关闭切口使用手术缝合线关闭切口，并放置引流管。
4. 手术后的处理4.1 监护手术后应对患者进行生命体征的监护，包括血压、心率、呼吸、体温等。
4.2 疼痛管理根据患者的疼痛程度，给予适当的止痛药物。
4.3 引流管护理定期观察引流管的引流情况，及时处理引流管的堵塞、脱落等情况。
4.4 饮食管理根据患者的恢复情况，逐步恢复饮食，从流质饮食开始，逐步过渡到固体饮食。
4.5 康复锻炼鼓励患者进行康复锻炼，逐步恢复身体功能。
5. 手术并发症的处理手术并发症可能包括出血、感染、吻合口漏等。
一旦发现并发症，应立即进行处理，包括再次手术、抗生素治疗等。
6. 手术后的随访手术后应对患者进行定期的随访，以了解患者的恢复情况和预后。
腹腔镜袖状胃切除术操作指南(完整版)
腹腔镜袖状胃切除术操作指南(完整版)气腹建立和术前准备在手术室内，将患者置于仰卧位，双手放于体侧，双腿自然弯曲。
在肚脐下方注射局麻药后，进行套管穿刺，建立气腹。
随后进行术前准备，包括消毒、穿刺、固定和准备手术器械等。
第二步：解剖和切除胃大弯侧的附属组织在手术器械的协助下，进行胃大弯侧的解剖和切除。
在此过程中，需要注意保护胃的血管和神经，避免出现出血或损伤的情况。
第三步：制作袖状胃在胃大弯侧切除后，需要将胃小弯侧制作成袖状或管状胃。
在制作过程中，需要遵循一定的原则和技巧，确保袖状胃的大小和形状符合患者的实际情况。
第四步：缝合袖状胃和胃底在制作袖状胃后，需要将袖状胃和胃底进行缝合。
在此过程中，需要注意缝合的技巧和缝合的质量，避免出现漏气或其他并发症的情况。
第五步：术后处理和观察术后需要进行处理和观察，包括止血、排气、拔管等。
在此过程中，需要注意患者的情况和术后并发症的发生情况，及时采取措施进行处理和治疗。
三、结论腹腔镜袖状胃切除术是一种安全、有效的减重手术，可以明显改善肥胖相关代谢综合征。
本操作指南的编写旨在规范和标准化该手术的操作步骤，为临床医生提供标准规范的操作指导，促进该手术的应用和发展。
在手术前，患者需要仰卧，根据医生的惯，可以采用分腿位或并腿仰卧位，术者站在不同的位置。
如果采用分腿“大字位”，术者站在患者两腿之间，扶镜手站在患者右侧，另一助手站在患者左侧，器械护士则位于左下肢外前方。
主监视器应置于患者头侧，另一监视器则置于患者右侧（非必备）。
如果采用并腿仰卧位，则术者站在患者右侧，助手和扶镜手则站在患者左侧。
为符合人体工程学，建议至少使用两台监视器，均置于患者头侧，一台偏左侧供主刀术者使用，另一台偏右侧供助手及扶镜手使用。
摆好体位后，双下肢需要使用间歇加压泵或者弹力袜/弹力绷带加压包扎，以预防双下肢静脉血栓（图1）。
在套管穿刺过程中，需要根据患者实际情况，包括身高、腹壁厚度、术者站位和操作惯等情况、腹腔镜管的长度等，可以在脐部用尖刀切开一1 cm纵切口。
腹腔镜下全胃切除术的手术配合
腹腔镜下全胃切除术1、术者：管文贤2、体位：平卧位，两腿分开3、镜子：放床头4、物品：剖腹包，胃包，腔镜器械，加长版腔镜器械;吸引器皮条*2，吸引器头（蓝的），引流袋若干，腔镜套，石蜡油，引流管（粗），大纱布，CD纱布，电刀；手套，1号，4号，7号丝线，11号23号刀片，擦皮，5ML空针；爱惜龙（45CM）加钉仓3个，吻合器（两把，一把开放的，一把腔镜下的），超声刀手术步骤1、消毒铺单，接线路。
将超声刀接好备用，准备好碘伏纱布两块，小CD纱布。
并与台下巡回护士共同清点物品，包括开放和腔镜下的所有物品。
2、11号刀划皮，巾钳夹住，气腹针穿洞，接气（12-15）。
3、用10毫米的一次性穿刺器穿肚脐洞，再予11号刀划皮，分别穿10，5毫米的洞各两个。
一共穿五个洞。
4、将无损伤钳，肠钳，左弯，锁扣，钛夹等准备好备用。
主刀用超声刀分离胃网膜，助手用肠钳无损伤钳协助。
遇大血管用钛夹或锁扣夹闭。
5、将胃左，胃右等血管离断。
上游离至食管，下游离至十二指肠。
清扫淋巴结。
6、用爱惜龙将胃十二指肠处离断。
换订舱。
7、予0/4微乔圆针，剪剩15厘米。
予针持腔镜下在小肠上缝一针做标记。
8、予“黑金刚”，用2/0普利林和吻合器的塑料钉子做“东西”，将。
9、将开放的电刀接好，予大刀有齿镊在腹部切一5-10CM的口子，将蘑菇头连着针线的“东西”放入腹腔里，再予四把巾钳将口子夹住，继续腔镜。
10、腔镜下用超声刀在食管胃处切一小口子，将蘑菇头放入里，尽量放入。
再用爱惜龙将胃食管处离断。
取出所有的小CD纱布。
11、将巾钳取下，开放小口子。
予卵圆钳取出取出标本，将做好标记的肠子拖出腹腔外。
予大弯，电刀，丝线游离一段肠子。
12、准备洗必泰纱布，肠钳，八根针0/4微乔。
13、用爱惜龙断肠子，25吻合器在腹腔外吻合肠子，八根针加强。
14、剪一个橡皮经，将黑金刚绑在肠子上，从切口处伸入腹腔，巾钳夹闭口子。
冲气腹，腔镜下将肠子和食管端的蘑菇头吻合好。
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腹腔镜袖状胃切除术操作指南（完整版）一、背景中国肥胖症患病率逐年增加，肥胖症可以引发2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征及睡眠呼吸暂停综合征等一系列代谢紊乱性疾病[1,2]。
饮食控制、体育锻炼与药物治疗等方法对部分肥胖症的治疗效果并不理想，越来越多的临床证据表明，腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomyLSG）可以明显减轻肥胖症患者的体重以及改善肥胖相关代谢综合征[3-5]。
其手术方式是通过沿胃小弯侧制作一个袖状或管状胃，利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。
腹腔镜袖状胃切除术最先是胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）的一部分，作为BPD-DS的一期手术以降低手术风险。
后临床证据表明，大部分患者无需二期手术，也能达到良好的减重和缓解合并症的效果，且袖状胃切除术操作简单、手术时间短、并发症少等一系列优点，逐渐发展成为一种独立的减重术式[6]。
我国大陆地区腹腔镜袖状胃切除术于2006年底至2007年初陆续开展[7-10]，目前开展腹腔镜袖状胃切除术的医院逐年增加，例数也逐年增多，目前例数已超过腹腔镜胃旁，占国内减重手术总量的60%左右，但仍缺少相应的规范手术操作指南[11]。
因此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery，CSMBS）于2018年9月组织编写首版《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018版）》，旨在对国内减重代谢领域的腹腔镜袖状胃手术操作进行规范化和标准化，为该领域的临床医生们提供标准规范手术操作步骤。
二、腹腔镜袖状胃切除术步骤第一步：体位布局、套管穿刺体位布局：患者仰卧，根据医生习惯，可采取分腿位或并腿仰卧位，术者站在相应不同的位置。
如果采用分腿“大字位”，术者站立于患者两腿之间，扶镜手站立于患者右侧，另一助手站立于患者左侧，器械护士位于左下肢外前方，主监视器置于患者头侧，另一监视器置于患者右侧（非必备）。
如果采用并腿仰卧位，术者站立于患者右侧，助手和扶镜手站立于患者左侧，为符合人体工程学，建议至少两台监视器，均置于患者头侧，一台偏左侧供主刀术者用，另一台偏右侧供助手及扶镜手用。
摆好体位后，双下肢使用间歇加压泵或者弹力袜/弹力绷带加压包扎，预防双下肢静脉血栓（图1）。
套管穿刺：根据患者实际情况，包括身高、腹壁厚度、术者站位和操作习惯等情况、腹腔镜管的长度等，可在脐部用尖刀切开一1 cm纵切口，两位助手用两把巾钳在切口两侧提起腹壁，穿刺置入气腹针，确保气腹针进入腹腔，开始向腹腔注入CO2，气腹压力调节为12-15 mmHg，后置入10-12 mm套管作为观察镜通道，观察孔建议使用可视Trocar，在观察镜引导下置入，以避免盲插所带来的副损伤。
若置入气腹针时有明显的落空感但气腹机显示进气不畅，可轻拍气腹针旁腹壁，使可能使嵌入气腹针孔的组织脱离，保证进气通畅。
四孔法布局：脐下1 cm置10 mm套管作为观察孔，左侧锁骨中线肋缘下3-5 cm置5 mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐上方置12 mm套管作为辅助操作孔和用于切割吻合器进行胃的切割，剑突下置5 mm套管作为辅助操作孔，用于牵引肝脏和协助显露（图2A）。
对于体质量指数（body mass index，BMI）过高，腹型肥胖腹腔内脏脂肪堆积造成空间狭小，操作困难的患者，可在左侧锁骨中线肋缘下3-5 cm置一5 mm套管作为辅助操作孔，协助显露，根据术者习惯及助手人员配备，也可安置第五孔于右侧相应的位置（五孔法）（图2B）。
三孔法布局：脐下1 cm置10 mm套管作为观察孔，左侧锁骨中线肋缘下3-5 cm置5 mm套管作为主操作孔，右锁骨中线平脐上方置12 mm套管作为辅助操作孔和用于置入切割吻合器进行胃的切割（图2C）。
另对于年轻女性患者等有较高美容需求的，可考虑采用“比基尼线下三孔法”。
脐下1 cm置12 mm套管作为30°镜通道，双侧锁骨中线与髂前上棘连线分别置5 mm套管作为主操作和辅助操作孔，行胃切割前更换5 mm观察镜自右侧5 mm套管置入，切割吻合器自脐下12 mm套管置入行胃的切割，胃袖状切割完成后再次更换为常规30°镜。
单孔法（图2D）：对于轻中度肥胖、无腹壁陈旧性疤痕的年轻患者，有严重疤痕体质或有较高美容要求时，可考虑单孔法。
单孔法手术操作较困难，手术精细度受到一定程度影响，应慎重选择。
对于BMI特别高、腹腔脂肪堆积明显和既往有上腹部手术史的患者，不建议行单孔法手术。
所有套管安置妥当后调整患者体位为头高脚低30°-50°，左高右低10°-15°，或者术者习惯操作的舒适体位。
第二步：确认幽门、分离大网膜进入腹腔后首先全面探查腹腔有无粘连及气腹针损伤；巡回护士或者麻醉师协助经口置入36-40 Fr胃校正管（Bougie）并排空胃（图3A），量取自幽门距离确定离断大网膜的标界线（非必需），即过幽门3-6 cm 开始切割胃（图3B）。
使用超声刀或能量器械在胃结肠韧带中间无血管区打开一个窗口，进入网膜囊后使用超声刀或能量器械在胃网膜血管弓内沿胃壁向幽门侧继续离断胃结肠韧带（图3C），注意离断胃网膜血管操作过程中不要进入幽门上平面或进入幽门2 cm以内，避免损伤胃网膜右动脉。
第三步：游离胃底、显露左膈肌脚在脾门处，胃结肠韧带延续为胃脾韧带，其为覆被胃前后壁的腹膜于胃大弯左上部处两层贴合形成，其内有胃短动脉和胃网膜左动脉及其伴行静脉，分别安全凝断胃短血管（图4A）；在靠近左侧膈肌角处，通常有一支胃短血管通过胃底后方靠近小弯侧进入胃，操作时应切断此血管以保证胃底完全游离。
接近脾上极部位胃和脾脏间距小，超声刀分离该处时应靠近但不贴紧胃壁进行（图4B），以避免操作方向偏离进入脾门，造成损伤或出血，如贴紧胃壁，超声刀或能量器械的热损伤可能导致胃壁缺血，增加术后漏的风险。
继续向上游离胃膈韧带（图4C）；暴露胃食管结合部和左膈肌脚。
左膈肌角的彻底显露，标志着胃底完全游离，膈肌脚处通常有一支膈血管走行，一般不切断此血管（图4D）。
在行胃切除前完全游离胃底非常重要，否则有可能遗漏食道裂孔疝并且造成因胃底切除不够导致手术的限制作用减弱。
此时助手将胃提起并向右前方牵拉以协助显露左膈肌脚，再次仔细探查有无食管裂孔疝。
完成胃袖状切除术后，若有膈肌缺损的修补须在胃校正管在位下进行。
第四步：游离胃后壁自幽门侧胃后壁开始从右向左依次游离胃后壁（图5A-5B），打开胃后壁与胰腺体间膜性结构（图5C）；保证胃袖状切除术期间的正确暴露，否则胃袖状切除时可能会因粘连牵扯造成胃前后壁切割不均匀。
操作时左手用抓钳将胃壁向前上牵拉协助显露，注意开始此步操作时勿在胃左淋巴结水平进行，否则有造成淋巴结出血及止血过程中误凝切胃左动脉的风险。
注意操作平面勿过深（图5D），若胃左动脉被离断，袖状胃囊有可能血供不足，可能导致需要行近全胃切除术[12]。
第五步：切割胃大弯、制作袖状胃巡回护士或麻醉师与主刀医生配合，摆放胃校正管，将其置入十二指肠球部或固定于胃窦部作为袖状胃切割引导；切割起始点与幽门的距离需考虑在降低幽门窦容量的同时保留幽门功能。
通常选取距离幽门2-6 cm 作为切割起始点（图6A）。
胃角切迹处为术后狭窄的主要部位，切割时适当远离胃角切迹避免术后狭窄（图6B）。
切除时胃的牵引：切割吻合器行胃切除时需保持胃匀称的侧向牵引（图6C），避免胃前后壁的旋转，以减少狭窄的发生率（图6D）。
最后一枪建议距离His角0.5-1.0 cm（胃食管结合部脂肪垫外侧）进行（图6E-6F），即须离胃食管结合部一定距离[13,14]；胃食管结合部血供差[15]，损伤后可能造成缺血及增加吻合口漏风险。
“第五届国际袖状胃切除术专家共识”中，全球120位手术例数超过1000例的专家就腹腔镜袖状胃切除术的问卷调查汇总，其中有42.2%的专家选择距离幽门3-4 cm开始行胃切除，37.9%的专家选择距离幽门5-6 cm开始行胃切除，19.8%的专家选择距离幽门2-3 cm开始行胃切除[13]。
McGlone ER等[16]在重度肥胖患者接受袖状胃切除是否保留胃窦的Meta分析中，纳入6个随机对照实验和2个队列研究，将切割起始点距离幽门2-3 cm定义为胃窦切除组，切割起始点距离幽门大于5 cm定义为保留胃窦组。
研究显示，切除胃窦组术后24个月随访明显更高的多余体重减少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）（70% vs. 61%）；两组之间在围手术期出血、漏、胃食管反流性疾病发生率方面没有统计学差异。
但该研究也提到，此为中期随访数据，尚需更多长期随访数据和随机对照实验来验证该结论。
钉仓选择：以胃角切迹为界，从幽门上起始切除处到胃角切迹处应选择成钉高度不低于绿钉（2 mm）的钉仓；从胃角切迹到His角之间，应选择成钉高度不低于蓝钉（1.5 mm）的钉仓[14]；若为修正手术，跨越既往手术操作后增厚区域的最后一枪应选择绿钉或更高成钉高度钉仓[13]。
钉仓激发前保持组织压榨至少15秒，如果用的是手动切割闭合器，两次激发之间需保持压榨5秒。
第六步：加固胃切缘、复位大网膜袖状胃切除术是否需要加固缝合胃切缘和复位大网膜，现在仍有争议。
中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会专家们认为：加固胃切缘，可以减少术后迟发性出血和漏的发生；大网膜复位，可以减少术后袖状胃扭转和向胸腔移位的发生。
可吸收线连续浆肌层缝合包埋加固，将胃大弯切割线内翻包埋（图7A）或者进行全层缝合加固，达到止血的作用；胃切割线与已被离断的网膜行间断缝合（图7B）。
缝合时需保持胃支撑管在位（减少术后狭窄概率）；建议使用可吸收线进行胃切缘加固缝合，不可吸收线缝合切缘可能造成肉芽肿或瘘[13]。
第七步：取出标本、冲洗、缝合戳孔标本取出过程中应避免切除胃大弯标本破损污染切口，可通过观察孔或12 mm切割器的穿刺孔进行。
术中也可进行必要的冲洗，有条件的情况下，胃镜即可检查胃腔内有无出血、狭窄等，并注气进行测漏。
标本取出后，直视下拔除12 mm套管，检查有无出血，根据术者经验以及术中具体情况，可选择是否留置腹腔引流管。
腹腔镜观察镜监视下用疝修补器带线缝合关闭12 mm套管穿刺孔，防止Trocar疝发生。
同样步骤拔除余套管，排尽腹腔气体，缝合各穿刺口，手术结束[12,13]。
三、预防手术并发症的操作注意事项1. 胃漏胃切缘漏分为近端漏和远端漏，漏的发生可能与多种机制相关，包括切缘成钉不良、术中对胃壁的副损伤、局部组织供血不足、远端梗阻等。