肺栓塞患者的药学监护
肺栓塞合并心力衰竭患者的药学监护
肺栓塞合并心力衰竭患者的药学监护李艳娇;李成鑫;苗秋丽;张四喜【摘要】目的探讨临床药师对肺栓塞合并心力衰竭患者的药学监护切入点.方法对3例肺栓塞伴心力衰竭患者的治疗及药学监护,进行分析与总结.结果临床药师根据患者的疾病状态及联用药物等因素,提出合理化用药建议,成功缓解患者肺栓塞和心力衰竭症状.结论临床药师利用所掌握的药学知识,为患者制定个体化药学监护方案,对提高患者治疗的依从性及减少药物不良反应事件的发生有积极意义.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2018(037)006【总页数】3页(P755-757)【关键词】临床药师;肺栓塞;心力衰竭;药学监护【作者】李艳娇;李成鑫;苗秋丽;张四喜【作者单位】吉林大学第一医院药学部,长春130021;吉林省珲春市人民医院药剂科,珲春133300;吉林大学第一医院药学部,长春130021;吉林大学第一医院药学部,长春130021【正文语种】中文【中图分类】R951;R541.6充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)患者静脉压力增高引起下肢水肿，血流淤滞、心排血量降低使患者体力活动下降等多因素使心力衰竭患者下肢静脉血栓发生率增高。
心力衰竭越重，栓塞风险越高，严重心力衰竭患者可并发危险的肺栓塞。
多项研究显示，CHF患者深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的发病率比普通人群高2～3倍。
笔者结合3例肺栓塞合并心力衰竭患者的临床治疗，探讨临床药师对此类疾病患者的药学监护切入点。
1 药学监护实践1.1 临床药学监护点1：抗凝强度监护例1，男，44岁。
以“胸闷、气短”为主症，诊断为肺栓塞(中危组)、心功能Ⅱ级、心律失常、心房颤动，肺动脉CT血管造影(CTA)提示：双肺多发肺动脉分支栓塞，D-二聚体1 003 μg·L-1，Pro-BNP1 980 pg·mL-1。
临床药师对肺栓塞患者的药学监护
临床药师对肺栓塞患者的药学监护临床药师在肺栓塞患者的药学监护中发挥重要作用。
本文将介绍肺栓塞的基本知识、临床药师在肺栓塞治疗过程中的角色和作用，并通过具体案例分析药学监护方案，同时提醒临床药师注意药物相互作用和饮食营养等方面，强调临床药师的重要性和作用。
肺栓塞是一种由于静脉血栓引起的急性疾病，其临床表现包括呼吸困难、胸痛和咯血等。
治疗方式主要包括抗凝治疗和溶栓治疗。
临床药师在肺栓塞患者的治疗过程中发挥着至关重要的作用。
临床药师在肺栓塞患者治疗过程中的角色和作用临床药师在肺栓塞患者的治疗过程中扮演着重要角色。
他们不仅需要评估药物治疗方案的安全性和有效性，还需要根据患者的病情调整药物剂量，以及监测和识别药物不良反应。
临床药师还应提供与患者及其医生之间的沟通，以确保患者获得最佳药物治疗方案。
以下是一个肺栓塞患者的药学监护案例。
患者因腿部骨折后出现肺栓塞，临床药师首先对患者的药物治疗方案进行评估，发现患者使用的华法林存在剂量不当的问题。
药师与医生协商后，调整了华法林的剂量，并制定了个性化药学监护方案。
连续监测：通过监测患者的凝血功能，以及定期进行心电图检查，以确保患者安全。
在制定肺栓塞患者的药学监护方案时，临床药师需注意以下事项：药物相互作用：注意与其他药物之间的相互作用，如华法林与部分抗生素合用可增强华法林的作用，导致出血风险增加。
饮食营养：患者应多摄入富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、蛋黄等，以降低华法林的抗凝效果。
同时，应避免过多摄入富含维生素A和维生素E的食物，以免影响华法林的抗凝效果。
临床药师在肺栓塞患者的治疗过程中发挥着重要作用。
他们不仅需要评估药物治疗方案的安全性和有效性，还需要根据患者的病情调整药物剂量，以及监测和识别药物不良反应。
通过制定个性化药学监护方案，临床药师可以帮助肺栓塞患者获得最佳药物治疗效果，提高患者的生活质量。
临床药师在哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护实践本文旨在介绍临床药师如何对哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行药学监护实践。
一例肺栓塞患者的药学监护
调脂时、行稳斑介入治疗瑞舒。伐他汀钙片 10mg 口服 1/晚
保护胃黏膜
瑞巴派特片
100mg 口服 3/日
利尿
呋塞米片 螺内酯片
20mg 口服 3/日 20mg 口服 1/日
镇静、通便
复方酸枣仁颗粒 通便灵胶囊
8g 口服 2/日 0.5g 口服 3/日
药学监护
2013.11.18（D2）
患者病情相对平稳，由CCU转入心内普通病房。化验 心肌酶谱示：血清磷酸肌酸激酶同工酶 [CKMB]6U/L； 血清磷酸肌酸激酶同工酶 [CKMB]6U/L；肌钙蛋白 [TNT]0.025ng/ml；B型钠尿肽 [ProBNP]2307pg/mL。凝血系列示：凝血酶原时间 12.2秒，INR1.02，APTT33.3秒，纤维蛋白原3.96g/L， D-二聚体1.8ug/ml。
病情简介
既往史
否认高血压、糖尿病病史。曾诊断 脑梗塞（具体时间不详）。自述近 10年经常于饮食不当后出现恶心、 呕吐，未系统诊治。
查体
急性冠查R脉:1体综7：次合T/：分症3，6(B.A3P℃C:1，S40)P/:8890m次m/分H，g，
口唇发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干
湿性啰音。心脏叩听无明显异常，双
(2)近期自发性颅内 出血；
(3)近期颅内或脊柱 创伤或外科手术。
药学监护
常用溶栓药物
激酶(SK)
负荷剂量25WIU静注，给药 具有抗原性，用药前
时间30min，继以10万IU/h 需肌注苯海拉明或地
维持12-24h
塞米松，以防止过敏
尿激酶(UK)
1）负荷量4400IU/kg,静注 患者体重55kg，
两作在者用在相低体似分内，子代但肝谢“素过钙的程盐第基”1本不-3相会天似减加，少用抗细华凝胞法 林间，毛初细血始管剂的量钙为胶3质-5，m也g，不改应变与血低管分 子通肝透素性，至可少减重少叠“使钠用盐4”-5易天致，出当血连的续 两副天作测用，定较的少IN出R现达皮到肤2瘀.5斑（，2.且0-“3.钙0） 时盐，”或皮下PT注延射长的至疼正痛常感值也的较1“.5钠-盐2.”5倍 时轻，方可停用低分子肝素，单独口 服华法林抗凝治疗。
临床药师对肺栓塞患者的药学监护
临床药师对肺栓塞患者的药学监护肺栓塞是一种严重的疾病，患者需要接受复杂的治疗，而药物治疗是其中重要的一部分。
临床药师在肺栓塞患者的药学监护中发挥着重要的作用，本文将探讨临床药师在肺栓塞患者治疗中的作用。
一、药学监护的意义药学监护是临床药师对患者药物治疗过程中所进行的全面的监督和管理。
其目的是确保患者药物治疗的有效性和安全性。
药物的不良反应会影响患者的身体健康，而临床药师可以通过提供相关的咨询和教育来防止这种情况的发生。
对于肺栓塞患者而言，药物治疗是非常重要的。
药物将帮助患者降低凝血和栓子形成的风险。
然而，药物治疗也有许多潜在的风险，如药物相互作用、不良反应等。
因此，药学监护在肺栓塞患者药物治疗中非常重要。
二、药学监护的内容1、药物治疗方案制定临床药师可以参加多学科的会诊，为患者制定药物治疗方案。
药师要获悉患者的病史，体重，肾功能等信息，保证制定的方案是合理的。
对于患者可能出现的不良反应和药物相互作用也要提前估计。
2、药物治疗过程监测和调整药学监护的另一个重要方面是药物治疗过程的监测。
药师负责监测药物的疗效和不良反应，并在必要时调整药物治疗方案。
例如，当患者出现胃部不适时，药师可以建议更改药物或调整治疗方法。
3、患者药物教育药学监护还包括对患者进行药物知识和用药技能的教育。
药师要解释药物的正确用法，并告诉患者如何减少不良反应的出现。
以华法林为例，如果患者未能掌握正确的用药方法，就会发生出血等意外。
三、药学监护的实施与效果1、药学监护的实施药学监护的实施可以通过多种方式来完成。
例如：（1）药师会参与多学科会诊，参与制定治疗方案。
（2）药师会定期监测患者的药物治疗过程，评估药物疗效和不良反应。
（3）药师会为患者提供药物知识和用药技能的教育。
2、药学监护的效果优秀的药学监护可以降低患者的住院时间和死亡率。
美国一项研究表明，药学监护可以有效改善患者的治疗方案，减轻患者的不良反应和病痛程度，提高患者的生活质量。
一例肺栓塞伴肺部感染患者的药学监护
医护人 员应及 时巡视病 房 ， 当出现变 色后 ， 应立 即 注射用 奥美拉 唑钠说 明书 输液后 ， 若有 不 良反应 出现 ， 应 【 用 法用 量 】 项下 ， 静 脉滴 注 ： 临用前 将瓶 中的 内容 物溶 于 停 止输液 。观察患者有 无不 良反应 ， 针对 出现 的不 良反应症 状及 时处 置 ， 同时做好心理 护理 ， 消 １ ０ ０ ｍ ｌ ０ ． ９ ％氯化钠 注射 液或 １ ０ ０ ｍ１ ５ ％葡萄糖 注射液 中 ， 本 解 释不 良反应发 生的情况及患者提 品溶解后静 脉滴注时 间应在 ２ Ｏ ～ ３ ０ ｍ ｉ ｎ或更 长 。禁止用其他 除患者紧张恐惧 的情绪 ， 取得 患者及家 属的配合 。 溶 剂或其他药物溶解 和稀 释。生产厂家对为什么要用 １ ０ ０ ｍ ｌ 出的问题 ，
４ 结语 的稀释溶媒 没有 加 以解释说 明 ， 也忽视 了大输液临床科 室常 ・ 注 射用 奥美 拉唑 钠在 输液 过 程 中出现 变色 ， 甚 至 出现 使用 ２ ５ ０ ｍ ｌ 或５ ０ ０ ｍ ｌ 两种规 格。 因此 ， 有 的临床科 室使 用
了２ ５ ０ ｍ ｌ 或５ ０ ０ ｍ ｌ 大输液作为稀释溶媒 。
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图 １ 奥美拉 ｂ 坐钠化学结构式
奥美拉唑具有亚硫 酰基苯丙咪唑 的化 学结构 ， 其 稳定性
易受 ｐ Ｈ值 、光线 、重金属离 子、氧化性 和还原性成 分等多 种 因素的影响 。尤其在 酸性条件时 ， 奥美拉唑 的化 学结构可 发 生破坏性变化 ， 出现变色和 聚合 沉淀现象 。因此 ， 注射用
肺栓塞的诊治及监护
• 心动过速
• 右心扩大征
• 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂
• 收缩期喷射性杂音
• 三尖瓣返流性杂音 • 右心室奔马律 • 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿
临床表现
体征——下肢静脉
• 下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker） • 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引 起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢 性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，
抗凝治疗
目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用 禁忌症
• • • • 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压
抗凝治疗
普通肝素的应用方法
• 负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注
• 维持量：18IU/kg/h • 肝素的配置方法：0.9%NS 49.2ml+肝素0.8ml （相当于100IU/ml） • 剂量调整：根据APTT进行
APTT 46-70s
APTT 71-99s APTT>90s
无需调整剂量
减少静滴剂量2 IU/kg/h 停药1h，减3 IU/kg/h静滴
6
6 6
抗凝治疗
低分子肝素应用方法 按照公斤体重给药
各种低分子肝素推荐使用方法
商品名 速避凝 剂量 使用方法 最短治疗时间 5天 <50kg, 0.4ml 皮下 Q12h 50-59kg, 0.5ml 60-69kg, 0.6ml 70-79kg, 0.7ml 80-89kg, 0.8ml >90kg, 0.9ml 1mg/kg Q12h 100 IU/kg Q12h
1例肺栓塞致右心衰竭患者的药学监护
1例肺栓塞致右心衰竭患者的药学监护李艳娇;宋瑛世;张欣;赵宏伟【摘要】1例肺栓塞男性患者,因右心衰竭入院治疗,给予利尿、抗炎、抗凝、改善循环等对症治疗.住院期间临床药师对患者进行药学监护,主要包括关注抗凝强度、纠正心衰、监测血压、心率、肝肾功能及不良反应,同时对患者进行用药教育,并根据监测结果调整华法林的剂量及纠正心衰的治疗方案.最终患者症状缓解予以出院.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2016(013)001【总页数】3页(P30-32)【关键词】临床药师;肺栓塞;右心衰竭;药学监护【作者】李艳娇;宋瑛世;张欣;赵宏伟【作者单位】吉林大学第一医院药学部,吉林长春130021;吉林大学第一医院药学部,吉林长春130021;赤峰学院附属医院临床药学室,内蒙古赤峰024000;吉林大学第一医院药学部,吉林长春130021【正文语种】中文【中图分类】R972肺栓塞（pulmonary embolism，PE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
急性PE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，最终出现右心衰竭。
引起肺栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成，目前已经成为第三大最常见的急性心血管疾病，发病率仅次于心肌梗死和脑卒中[1]。
本文通过临床药师对1例肺栓塞致右心衰竭患者实施药学监护，探讨临床药师如何在患者的药物治疗中发挥作用，以保障患者用药安全有效。
患者，男性，40岁，体质量87 kg，因“呼吸困难5年，加重伴心前区不适4 d”于2015年1月26日入院。
该患者于5年前突发胸痛，伴呼吸困难就诊于我院，诊断为“肺栓塞”。
出院后规律服用华法林2年，且监测INR一直处于正常范围内，在此期间，患者呼吸困难症状反复发作，伴乏力大汗、恶心呕吐，未在意，也未进行系统治疗。
而后自行停用华法林。
4 d前患者自觉上述症状加重，伴有夜间憋醒症状、胸闷、胸痛，持续约10 min后缓解，无放射痛。
临床药师参与1例肺栓塞患者抗凝治疗的药学监护
临床药师参与1例肺栓塞患者抗凝治疗的药学监护摘要】目的：探讨临床药师对一例肺栓塞患者使用华法林与肝素重叠治疗的药学监护，保障肺栓塞患者用药安全。
方法：积极参与我院内科一例肺栓塞患者抗凝治疗的药学监护。
结果：通过临床药师参与药物治疗过程，为患者提供有有效的药学服务，使患者病情得以好转。
结论：临床药师开展药学监护和用宣教工作，协同临床优化给药方案，保障了患者的用药安全。
【关键词】临床药师；药学监护；肺栓塞；抗凝治疗【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）04-0130-02深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）[1]。
DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome， PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。
抗凝是DVT和PE的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低病死率。
因此血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗是临床治疗的关键。
尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，但是最经典的口服抗凝药物华法林仍是患者长期抗凝治疗最常用的药物。
现就1例肺栓塞患者的抗凝药物治疗全过程进行讨论分析。
1.病例介绍患者，男，17岁，身高164cm，体重52kg。
因“咳嗽2月，胸闷3天”于2018-05-04 平诊步行入院，入院诊断：双肺肺炎？2018-05-07患者感左侧胸部刺痛，伴左侧中下腹隐痛，并感气促、乏力，饮食欠佳。
血常规示血沉增加，查D-二聚体15.13μg/L和胸部CT检查示双侧肺动脉主干远端及双下肺动脉栓塞，双下肺感染或合并梗死。
诊断患者有双侧肺动脉栓塞症，于当天转入RICU抢救治疗。
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溶栓最主要的并发症是出血，最严重的是颅内出 血，发生率为1~2%
溶栓治疗
方案
尿激酶：
12h方案：负荷量4400U/kg静脉注射10min，继之以 2200U/kg/h持续静滴12h；
2h方案：20000U/kg持续静滴2h。
链激酶：
负荷量250000U静脉注射30min，继之以1000000U/h持续静滴24h。 rt-PA：
增生。
用药目的
第二、可以减少ET-1释放，促进ET-1代谢
药品名而起称作用。
用法用量
第三，可降低D-二聚体水平，具有抗凝作
用，可减少肺小动脉血栓形成。
降低肺动脉压
阿魏酸钠粉针
0.3g 1/日 静脉输液
抗凝
低分子肝素钙注射液 0.6ml 1/12h 皮下注射
华法林片
3mg 1/日 口服
保肝
复方二氯醋酸二异丙胺粉针 160mg 1/日 静脉输液
病例分析
病例分析
基本信息：男 53岁 主诉：气短1个月，加重1天。 现病史：2013 年9月11日无明显诱因出现气短，胸闷，活动
及走楼梯后症状加重，休息后症状可缓解，自服脑心通 3粒 2/日2周，症状无好转。2013年9月25日就诊于新宾县医院， 经查心电图后，不排除冠心病，予以对症治疗（具体用药不 详），病情未见明显好转。2013年10月7日就诊于我院门诊， 查心超、心电图,10日肺动脉增强CT回报肺栓塞，11日气短 加重，动辄气短，为进一步诊治收入呼吸科。 既往病史：体健
一例肺栓塞患者的药学监护
汇报人：李晓晔 带教老师：任天舒
葛鹏程
定义
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子 阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称。
肺血栓栓塞症（PTE）
脂肪栓塞综合征
羊水栓塞 空气栓塞
其他
PTE的形成机制
外周深静脉血栓形成 后脱落，经静脉血流 移至肺动脉内，形成 肺动脉血栓栓塞。
溶栓治疗
禁忌症
绝对禁忌症
1、活动性出血 2、近2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤、
手术
对于危及生命的PTE，以上绝对禁忌症可视为 相对禁忌症。
溶栓治疗
相对禁忌症
1、10~14d内的大手术、分娩、 器官活检或不能压迫部位的血 管穿刺；
2、2个月内的缺血性卒中； 3、10d内的胃肠道出血； 4、15d内的严重创伤； 5、1个月内的神经外科或眼科手
2、注意观察皮肤黏膜、牙龈出血、血尿、血便等出血表现，如有出血，及时就诊。 3、继续保肝治疗，可应用甘草酸二铵肠溶胶囊150mg 3/日口服，1周后门诊复查肝功能，
消化内科指导进一步治疗。 4、 避免交叉感染防止感冒。 5、病情变化门诊随诊。
肺栓塞的预防
1、机械预防 2、药物预防 3、一般不推荐单用阿司匹林预防肺栓塞
术；
6、难以控制的重度高血压（收缩 压＞180mmHg、舒张压＞ 110mmHg）；
7、近期曾进行心肺复苏； 8、血小板计数＜100×109/L； 9、妊娠； 10、细菌性心内膜炎； 11、严重的肝肾功能不全； 12、糖尿病性出血性视网膜病 变；
13、出血性疾病；
溶栓治疗
时机
溶栓治疗的时间窗一般为14d以内 溶栓应在PTE确诊后慎重进行
监护要点
凝血指标（INR） 肝功能
病情变化
华法林剂量调整
INR
INR
INR
2.32
0.9
1.19
3mg
5mg
INR 2.59
停4肝mg素
INR 3.23
3mg
病情变化
肝功能变化
病情变化
2013-10-25 患者复查心脏彩超回报：右心增大较前明显好转，肺 动脉压力下降至正常，血气较前好转，PO289.8mmHg （66.2）,PCO243.2mmHg（37.8）,PH7.404 （7.449）,sO297.6%（93.9），气短等临床症状较前
病例分析
过敏史:否认药物、食物过敏史。
查体:体温：36.5C 脉搏：82次 呼吸：19次/分 血压： 105/80mmHg 神清语明，呼吸平稳，步入病房，查体合作， 口唇无发绀，颈软，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音，P2亢进，心率82次/分，律整。腹软，无压痛，四肢 活动良，双下肢无浮肿。
50mg持续静滴2h
三、抗凝治疗
基础治疗方法
禁忌症： 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、 严重的肝肾功能不全等。
抗凝治疗
普通肝素：
静脉给药：首剂负荷量80U/kg（或2000~5000静推），继 之以18U/kg/h速度泵入，根据APTT调整肝素 剂量。
皮下注射：静注负荷量2000~5000U，然后按250U/kg剂量 1/12h 皮下注射。
低分子肝素：
按体重给药，每日1~2次，皮下注射。 。
抗凝治疗
华法林：
在肝素/低分子肝素治疗的第1~3天开始服用华法 林，初始剂量3.0~5.0mg/d，与肝素需至少重叠应 用4~5d，当连续2天测定的INR达到2.5 （2.0~3.0），方可停用肝素。
疗程：视致栓原因定，＞3~6个月，或更长，终生。 并发症：出血，可用维生素K拮抗。
辅助检查结果：pH 7.449；pO2 66.2mmHg；pCO2 37.8mmHg； 胸部增强CT提示双肺动脉栓塞。D2聚体2.7UG/ML。心脏超声 提示右心增大，肺动脉高压、三尖瓣返流，心包积液。
初步诊断：1.急性肺栓塞； 2.低氧血症。
初始用药方案 第一、清除自由基、拮抗ET-1（内皮素） 作用，减轻血管内皮损伤，抑制血管内皮
治疗方法
1、一般治疗和呼吸支持治疗 2、溶栓治疗 3、抗凝治疗
4、介入治疗 5、手术治疗
一般治疗一般治Βιβλιοθήκη ：监测、绝对卧床、通便、对症
呼吸支持治疗：
吸氧 无创性机械通气 勿气管切开 血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺
素
二、溶栓治疗
适应症
大面积PTE 次大面积PTE，若无禁忌症可以进行溶栓 对于血压和右心功能正常（低危患者）不推荐溶栓
明显改善，INR基本正常，予以出院。
病情变化
出院医嘱：
1、继续抗凝治疗：目前用药华法林钠片 3mg 口服 1/日，并监测凝血指标，根据结果调整 华法林剂量，最初每隔2-3天一次，保证PT维持在基础值的1.5-2.5倍之间（18-30秒）、 INR达到2-3之间；3个月后复查胸部增强CT、心脏超声，指导抗凝治疗的疗程。