胸膜和纵隔
什么是纵隔
什么是纵隔
*导读：纵隔是指左右纵隔胸膜间的器官、结构与结缔组织的总称。
前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，向上达胸廓上口，向下至膈。
成人纵隔位置略偏左侧。
……
纵隔：mediastinum
纵隔，既纵隔间隙，纵隔间隙为纵隔器官间的窄隙，其内填充以疏松结缔组织，适应器官活动和胸腔容积的变化。
间隙内的结缔组织与颈部器官周围和腹膜后隙的结缔组织相延续，因此颈部血肿或炎症积液可向下蔓延至纵隔，胸部创伤空气可向上扩散至颈部，炎症积液也可向下蔓延至腹膜后隙。
(一)胸骨后间隙
胸骨后间隙位于胸骨后方，胸内筋膜前方，向下至膈。
该间隙的炎症可向膈蔓延，甚而穿破隔扩散至腹膜外脂肪层。
(二)气管前间隙
气管前间隙位于上纵隔内，气管胸部、气管杈与主动脉弓之间，向上通颈部同名间隙。
(三)食管居间隙
食管后间隙位于上纵隔内，食管与胸内筋膜间，内有奇静脉、胸导管和副半奇静脉等器官。
向上通咽后间隙，向下与心包食管间的疏松结统组织相连，并通过膈的裂隙与腹膜后隙相通。
胸膜、纵隔
为分界） 下纵隔
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胸膜 纵隔
南华大学衡阳医学院 解剖学教研室 向宇燕
一、概念
胸膜
胸膜是一层薄而光滑浆膜,覆盖在肺表面(脏胸膜)、 胸壁内面、纵隔两侧面和膈上面（壁胸膜）。
胸膜的 分部
脏胸膜 壁胸膜
肋胸膜 膈胸膜 纵隔胸膜 胸膜顶
2
隙。
特点：
1、胸膜腔左右各一个，互不相通。
5
胸 膜和肺的下界体表投影
肺下缘与
锁骨中线 ６肋相交
腋中线 ８肋
肩胛线 １０肋
胸膜下缘与
８肋相交 １０肋
１１肋
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一、纵隔的概念
纵隔
纵隔： 是两侧纵隔胸膜之间的全部器官、结构
和结缔组织的总称，呈矢状位，偏左侧。
二、纵隔的境界
前界：胸骨
后界：脊柱胸段 上界：胸廓上口
下界：膈 侧界：纵隔胸膜
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三、纵隔的分部 通常以胸骨角平面（平第４胸椎椎体下缘）将纵隔分为： 上纵隔 前纵隔 下纵隔 中纵隔
2、胸膜腔内为负压，腔内仅有少 许浆液，以减少呼吸时2层胸膜间 的摩擦。 3、为一潜在性的腔隙，这是由于 腔内负压和浆液 的粘附作用，是脏、 壁胸膜紧密贴附在一起，这样使肺 呈扩张状态，有利于呼吸。
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三、胸膜隐窝(窦）
在壁胸膜各部相互 移行、转折处的胸膜 腔，即使在深吸气时 肺缘也不能深入其内， 这部分胸膜腔称为胸 膜隐窝。（胸膜窦）
A：肋膈隐窝 （肋膈窦）
B：肋纵隔隐窝 （肋纵膈窦）
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四 、胸膜和肺的体表投影
1、胸膜和肺的前界的 体表投影：
胸膜和肺的前界的体 表投影大致一样；
胸膜前界： 是肋胸膜 和纵隔胸膜前缘的转折 线。
两侧胸膜前界之间， 上、下均有一个三角形 的区域即胸腺区和心包 区（心包裸区）
纵隔解剖
第二狭窄 位于气管杈跨过处，相当于胸骨角
平面。由于主动脉弓从其左侧壁和左主支气管从
其前面跨过所致，又称支气管—主动脉狭窄。其
管径平均15~17mm，距门齿25~27.5cm。
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第三狭窄 位于食管穿膈处，在贲门上方
2~4cm，相当于第10胸椎平面。其管径 16~19mm，距门齿37~42cm。该狭窄可防 止胃内容物返流至食管。
3
三、分区
1. 二分法 前纵隔 后纵隔
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4
2.三分法
上纵隔 前纵隔
下纵隔 后纵隔
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5
上纵隔
3.四分法
前纵隔
下纵隔 中纵隔
后纵隔
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6
3. 九分法 用于临床放射科侧位胸片的定位 诊断和描述。在侧位X线片上，以心包和升 主动脉阴影的前缘以及食管阴影的前缘分 别作两条纵线，将纵隔分为
支气管动脉的分支与甲状腺下动脉、锁骨 下动脉的分支有吻合者，右侧占68%，左 侧占22%。支气管动脉的分支与主动脉分 支之间有吻合者，右侧为34%，左侧为 12%。至食管下段的主动脉的两条分支之 间有吻合者占56%。
静脉的特点 ①在粘膜下层
形成粘膜下静脉丛；②在食管表
面汇集成食管周围静脉丛；且丛
与丛之间借大量穿支形成广泛吻
合；③食管静脉与食管动脉不完
全伴行。
食管上胸段静脉注入奇静脉、半
奇静脉，再汇入上腔静脉；在下
胸段汇集成两条较明显的静脉干，
分别伴行迷走神经前、后干，向
下汇入胃左静脉。 PPT课件
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6.食管的淋巴回流
食管胸上段的淋巴管注入 颈下深淋巴结、气管支气管 淋巴结、椎前淋巴结；胸下 段的淋巴管注入纵隔后淋巴 结、胃左淋巴结、腹腔淋巴 结。部分（20%）淋巴管直 接注入胸导管，肿瘤细胞发 生远距离转移，这是食管癌 转移比较迅速的原因之一。
CT报告书写--胸部
CT报告书写----气管、肺、胸膜、纵隔1、正常胸部CT 肺窗：气管、支气管通畅，未见狭窄。
双肺内未见异常阴影。
肺纹理均匀，走行未见异常。
双肺透亮度正常，叶间裂无移位。
纵隔窗：胸廓形态及密度未见异常。
双肺门未见增大，纵隔内未见增大淋巴结影。
心脏形态未见增大。
2、支气管扩张症 肺窗：左肺下叶可见沿支气管走行多发囊状病变，病变大小不均，从中央到外周逐渐增多。
左肺上叶舌段亦可见少量圆形囊状影。
病变周围可见伴行血管影，部分呈印戒征。
病变内壁光滑，未见气液平面。
其余肺组织透过度良好，血管及支气管纹理未见异常。
纵隔窗：纵隔未见增大淋巴结，肺窗所见病变范围减小并且显示不清。
3、急性肺炎 （1）大叶性肺炎 肺窗：右肺上叶后段可见实变影，其前缘不规则，前段可见散在小片状渗出影，后缘以斜裂为边界与下叶形成清楚界线。
双侧叶间裂基本对称。
实变影内可见充气支气管影，支气管壁光整，管腔无明显扩张。
纵隔窗：纵肉无明显移位，纵隔内未见确切增大淋巴结影。
肺内病变范围小于肺窗，形态同肺窗一致，密度均匀一致。
（2）支气管肺炎 肺窗：双肺血管纹理增粗，散在多发小片状实变阴影伴有磨玻璃样阴影，沿支气管分布，双侧对称分布。
肺内散在小叶状分布低密度区，考虑为小叶性空气潴留。
（3）间质性肺炎 肺窗：双肺散在弥漫性分布磨玻璃样阴影，以中外带及胸膜下区多见，同时可见小叶间隔增厚及小叶内间质增生，部分磨玻璃样阴影与网格影重叠，形成Crazy paving表现。
全肺无明显肺结构牵拉扭曲，未见牵拉性支气管、细支气管扩张。
4、肺结核 （1）原发性肺结核 肺窗：右肺下叶背段及外后基底段可见大片状实变影，病变以斜裂为边界，未见明显支气管充气征。
相应肺容积无明显缩小。
其余区域肺血管纹理未见异常。
纵隔窗：右肺下叶实变内部密度较均匀。
右肺门增大，在上腔静脉后可见一组增大并钙化的淋巴结。
（2）血行播散性肺结核 肺窗：双肺透过度下降，肺内可见弥漫性分布1mm左右小结节影，结节分布在肺内外带及上下肺均无差异。
呼吸系统解剖学课程
1、壁胸膜的分部
壁胸膜以衬覆部位不同可分为相互移行的四部分： 膈胸膜：覆盖于膈的上面； 肋胸膜：贴于胸壁内面； 纵隔胸：膜紧贴纵隔两侧面； 胸膜顶：包裹在肺尖的周围。
壁胸膜形成的结构
胸膜隐窝（胸膜窦）： 在壁胸膜各部移行转折 处，形成的潜在间隙， 肺缘不能伸入其内。
肋膈隐窝（肋膈窦） 由肋胸膜和膈胸膜的返 折而成的间隙，整体呈 半环状，左、右各一， 人体直立时，是胸膜腔 位置最低处。
肺的下界投影：两侧大致相同。右侧起自第6胸肋
关节后方，左侧起自第6 肋软骨中点。至锁骨中线处与第 6肋相交，腋中线上与第8肋相交，肩胛线上平第10肋， 在接近脊柱外侧处平第10胸椎棘突。
4、胸膜的体表投影
两侧胸膜顶和胸膜前界的体表投影；分别与肺尖和肺前 缘的投影基本一致。
下界：体表投影左右一致，约比两肺下缘低两个肋。右 侧起自第6胸肋关节后方，左侧起自第6肋软骨后方。至锁 骨中线处与第8肋相交，腋中线上与第10肋相交，肩胛线 上平第11肋，在接近脊柱外侧处平第12胸四种：
不成对：甲状软骨、环状软骨和会厌软骨
成 对：杓状软骨
2、喉软骨连结
关节：环甲、环 杓关节。
膜性连结：弹性 圆锥、环甲正中韧 带。
弹性圆锥前份增 厚，张于甲状软骨 下缘和环状软骨弓 上缘之间，称环甲 正中韧带。
3、喉肌
喉肌可分为喉 内肌和喉外肌。 其主要功能是通 过作用环甲关节 和环杓关节，使 声带紧张或松弛， 声门裂开大或缩 小。
第二节 肺外呼吸道
一、鼻 二、咽 三、喉 四、气管和主支气管
一、鼻
鼻由外鼻、鼻旁窦和鼻腔三部分组成。是呼吸 道的起始部，同时又是嗅觉器官。鼻旁窦中空， 既可减少面颅骨重量，又可起到共鸣箱作用，可 改变发音的大小和音调等，故鼻也是重要的发音 辅助器官。
肺部基本病变的影像表现(肺门,纵隔,胸膜,横隔))
渗 出
渗 出
渗 出
Байду номын сангаас
渗 出
增 殖
增 殖
增 殖
基本病变
纤维化
是由多种疾病引起的肺间质性改变， 或为肺实质破坏后的机体修复过程。大 多数为继发性纤维化，可以是组织破坏 缺损引起的组织修复反应。
纤 维 化
纤 维 化
纤 维 化
纤 维 化
基本病变
钙化
肺部病灶内钙盐的沉积达到一定浓度 和体积时，即形成 X 射线上可见的钙化。 明显的钙化在平片上可辨认，但细微的 钙化常遗漏。
– Below the 4th anterior rib
胸 腔 积 液
Free fluid
Middle
– Homogenous opacity extends upward and obscure the diaphragm and lung base
– The upper edge is concave and higher laterally
– Extend into the pleural fissure
– Below the 2nd anterior rib
Free fluid
Massive
CT 是显示钙化的最优扫描技术。
钙 化
钙 化
基本病变
空洞和空腔
空洞为肺内病变组织发生坏死后经引流支气 管排出后形成；洞壁可以是坏死组织、肉芽组 织、纤维组织、肿瘤组织所构成。多见于肺结 核、肺脓肿、肺癌、肺真菌病等。
空腔与空洞不同，是肺内生理腔隙的 病理性 扩大。如肺大泡、含气肺囊肿、支气管扩张等。 构成空腔的壁薄而均匀，周围无实变，无气液 面；伴感染时可有液面，周围可有小片影。
胸膜与纵隔疾病的影像学诊断
胸膜与纵隔疾病的影像学诊断单位：摘要：胸膜与纵隔疾病的影像学诊断` 关键词：胸膜与纵隔疾病的影像学诊断一、胸腔积液【病理与临床表现】许多病变可累及胸膜导致胸腔积液，不同病因可产生不同性质的积液，如乳糜液、渗出液、脓液、血液或混合液。
液体在胸腔内可以是游离状态也可局限于胸腔某处，如胸膜腔内、肋膈角区、纵隔胸膜腔及肺底横膈上区等。
除原发病的症状外，积液量在500ml以上时，病人渐感胸闷，呼吸音低；大量胸腔积液时纵隔脏器受压移位，心悸、气促明显。
【影像学检查方法的比较与选择】首选X线检查，次选超声检查。
CT 检查有一定的优越性，可检出少量积液，易于区别胸膜肿瘤与包裹性积液。
【影像学表现】l．X线表现(1)游离性胸腔积液液体量在300ml以上时，胸片表现为肋膈角变钝，透视下液体随呼吸移动；中等量积液时，X线表现为下肺野均匀一致的密度增高影，膈肌被遮盖，肋膈角消失。
其上方为自外上向内下方倾斜的肺弧形边缘；大量胸腔积液时患侧呈广泛性、均匀一致性密度增高阴影，纵隔、心脏向健侧移位，肋间隙增宽。
(2)局限性胸腔积液①包裹性积液：表现为向肺野凸出的半圆形或棱形均匀致密阴影，其边缘光滑锐利，基底较宽，紧接胸壁。
②叶间积液：正位片上呈大片状模糊阴影，切线上呈密度均匀、边缘清晰的梭形阴影。
③肺底积液：表现为患侧膈肌升高，但最高点在膈肌外1/3处，可用倾斜、卧位、仰卧前后位等特殊体位检查。
④纵隔胸膜腔积液：表现为上纵隔增宽，呈三角形，边缘锐利，密度均匀。
2．CT表现(1)游离性胸腔积液沿后胸腔分布的新月形影，呈均匀水样密度影。
(2)叶问积液沿叶间分布，均匀水样密度，边缘叶胸膜汇合处呈“鸟嘴状”。
(3)包裹积液沿胸壁分布的凸透镜形包块，长径大于横径，边缘锐利与胸壁之变角为钝角。
3．超声表现胸腔内可探及无回声暗区，并可确定积液量及性质，有无包裹、分隔，并可指导穿刺。
【诊断要点】临床表现厦影像学表现可确诊，实验室检查可确定积液的性质。
纵隔【人体解剖】
升主动脉 主动脉弓
右颈总动脉 头臂干 右锁骨下动脉 左颈总动脉 左锁骨下动脉
降主动脉
胸主动脉 腹主动脉
胸主动脉的分支: 壁支: ① 3th –11对肋间A
②
肋下A
脏支: ① 支气管 A ② 食管 A
4.上腔静脉 组成：由左右头臂静脉 汇合而成。 收集范围：头颈部上肢 和胸部的静 脉血。 注入部位：右心房。
5.下腔静脉
组成:由左右髂总静脉汇 合而成
收集: 下半身的静脉血
注入部位：右心房
6.奇静脉系
奇静脉 半奇静脉 副半奇静脉
四、胸部的神经
1.
膈 神 经
2.
迷 走 神 经
3.胸交感干 内脏大神经 内脏小神经
五、气管和主支气管
气管 由16--20个 “C” 形的软骨环 以及连接各环之 间的结缔组织和 平滑肌构成，内 衬以粘膜。气管 的后壁由纤维组 织膜封闭，称膜 壁。气管切开术 通常在第3--5气 管软骨环进行。
后纵隔位于心包与脊 中纵隔位于前、后纵
柱之间，内含主支气管、 隔之间，内含心包、心 前纵隔 位于胸骨与心 食管、胸导管、奇静脉、 和大血 管、奇静脉弓、 半奇静脉、迷走神经、 包之间，内有胸腺的下 膈神经、心包膈血管及 胸交感 干和淋巴结。 部、部分纵隔前淋巴结 淋巴结。 及疏松结缔组织。
二、胸腺
纵隔的解剖
一、纵隔的概念、境界、分区
纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构与结缔组织的总称。
上纵隔 下纵隔
前纵隔 中纵隔 后纵隔
上纵隔
前纵隔 中纵隔
后纵隔
下纵隔
上纵隔内的主要
内容为胸腺、左右头 臂静脉及上腔静脉、 左右膈神经、迷走神 经、喉返神经、主动 脉弓及其三大分支、 食管、气管、胸导管 及淋巴结。
胸腔解剖图谱(1)
纵隔 mediastinum
定义:位于左右纵隔胸膜间所有器官和软组织总称. 境界:前—胸骨和肋软骨.后—胸段脊柱.
两側—左右纵隔胸膜.下—膈. 上—胸廓上口. 分部:以胸骨角平面分为上、下纵隔.
前纵隔 下纵隔 中纵隔(心包)
后纵隔
上纵隔
分6层 1.胸腺 2.大静脉架 3.大动脉架 4.气管胸段等 5.食管胸段等 6.胸导管和其它
下叶支气管—主干延续,向后外方,发出B6后,称基底干. 尖(上)段支气管(B6) 在中叶支气管起点下0.4cm,自
下 叶支气管后壁.先水平行走,再向后上方.异物易坠入. 内底段支气管(B7) 起自基底干内前壁,向内下方. 前底段支气管(B8) 起自基底干前外側壁,向下前方. 外底段支气管(B9) 基底干终末支,向外下方. 后底段支气管(B10) 基底干终末支,大多与B9共干,
但留有心包裸区(左4-6肋软骨内側部、 4-5肋间隙和胸骨左下半),心包穿刺. (2)膈部 下腔V穿过 (3)后部 与胸主A和食管相邻 (4)外側部 邻纵隔胸膜,其间有膈N和心 包 膈血管.
内层—浆膜心包
浆膜心包
分2层 壁层—与纤维心包紧密相连 脏层—紧贴心肌层表面(心外膜) 2层在心底大血管根部移行.
心包腔—浆膜心包脏壁2层间的 腔隙.密闭,少量浆液.
心包窦—心包腔内的隐窝
心包窦
心包横窦
位于升主A.肺A与上腔 V、左心房之间.容一指, 直视手术时钳夹阻断2 大A血流. 心包斜窦
位心底后面,在左心房 后方,左右肺V、下腔V 和心包后壁间.直视手 术时可置沙袋于此压迫 下腔V.
心包的邻接
前—胸骨体,第2-6肋软骨 (隔肺和胸膜) 胸骨心包上、下韧带
向下后方. B8,B9,B10异物易坠入,好发炎症和支扩.
纵隔解剖
二、相关介绍
• 上纵隔内主要有胸腺、出入心的大血管、 迷走神经、膈神经、气管、食管、胸导 管等。前纵隔仅含有少量结缔组织和淋 巴结，中纵膈主要含有心包、心及出入 心的大血管根部，后纵隔内含有胸主动 脉、奇静脉及其属支、主支气管、食管、 胸导管、迷走神经、交感神经和淋巴结 等。
三、分区
1. 二分法 前纵隔 后纵隔
上份、奇静脉弓和右纵隔胸膜下份。
2）按部位观察
①上1/3段（气管杈以上） 前面及侧面有气管、左主 支气管、左颈总动脉、左锁骨下动脉、左喉返神经、 左迷走神经、胸导管及纵隔胸膜等结构紧密相贴。 气管与食管之间有大量的结缔组织束相连，其间的 蜂窝组织很少，故此段食管炎症或肿瘤时，左喉返 神经和胸导管的结构可与之粘连，
由浅到深分5层 第一层：胸腺层，有胸腺或胸腺剩件及脂肪。 第二层：静脉层，有左、右头臂静脉和上腔静脉。 第三层：动脉层，有主动脉弓及其三大分支。 第四层：气管层，有气管及气管旁淋巴结。 第五层：食管层，有食管和胸导管。
在1、2层之间有膈神经； 2、3层之间有迷走神经； 4、5层之间有左喉返神经。
六、后纵隔 内有气管杈及左、右 主支气管、食管、迷 走神经、胸主动脉、 胸导管、奇静脉、半 奇静脉、副半奇静脉、 交感干胸段和淋巴结 等。
（二）纵隔侧面观
1.左侧面观---动脉侧 以肺根为中心 前：左膈神经、心包膈血管 后：左迷走神经、胸主动
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胸膜
(一) 胸膜的配布胸膜为被覆于胸廓内面及肺表面的浆膜，分为脏、壁两层。
脏胸膜被覆在肺的表面,于肺紧密结合,并伸入肺裂内；壁胸膜覆于胸廓的内面。
脏、壁两层胸膜在肺根周围相互移行，围成完全封闭的胸膜腔，胸膜腔左右各一，互不相通。
正常的胸膜腔为负压，内有少量浆液，可减少呼吸时两层胸膜的摩擦。
[图示]
(二) 壁胸膜的分部按其所覆盖的部位分为四部分：胸膜顶、肋胸膜、膈胸膜和纵隔胸膜。
1. 胸膜顶突出于胸廓上口，高出锁骨内侧段上方2～3cm，包被在肺尖的上方。
2. 肋胸膜覆于胸廓的内面，贴肋和肋间肌。
3. 膈胸膜覆盖于膈上面，与膈肌紧密相贴。
4. 纵隔胸膜被覆于纵隔的两侧。
(三) 胸膜腔的最低点
胸膜腔的最低部位是肋膈隐窝（肋膈窦）。
肋膈隐窝（肋膈窦）是在肋胸膜与膈胸膜转折处形成的较大间隙，左右各一，胸膜炎症的渗出液常积聚于此，所以该处为临床胸膜腔穿刺或引流的部位。
胸膜和肺的体表投影
1．肺的体表投影
⑴ 肺尖的体表投影位于锁骨内侧段上方2～3cm处。
⑵ 肺下缘的体表投影两肺大致相同。
在锁骨中线上与第六肋相交；在腋中线上与第八肋相交；在肩胛线上与第十肋相交（上述胸部划线与肋的相交部位从前向后依次低两个
肋）。
在接近脊柱时平第十胸椎棘突。
[图示]
2．胸膜的体表投影
⑴ 胸膜顶的体表投影同肺尖的体表投影。
⑵ 胸膜下界的体表投影两侧胸膜下界的体表投影比两肺下缘的体表投影约低两个肋，但在肩胛线上与第十一肋相交。
在接近脊柱时平第十二胸椎棘突。
胸膜顶以及胸膜下界的体表投影：[如表]
纵隔
1. 纵隔的概念纵隔是分隔左、右胸膜腔的间隔，呈矢状位，上窄下宽，由于心脏偏左而显著偏左。
2. 纵隔的界限前界为胸骨；后界为脊柱胸段；两侧界为纵隔胸膜；上界为胸廓上口；下界为膈。
当胸部器管病变时，可以引起纵隔移位成变形。
3. 纵隔的分部和内容
纵隔通常以通过胸骨角和第4胸椎下缘平面将其分为上纵隔和下纵隔。
下纵隔再以心包为界分为前、中、后三部分，即胸骨与心包前面之间为前纵隔；心包后面与脊柱胸段之间为
后纵隔，前、后纵隔之间即相当于心包的位置为中纵隔。
[图示]
上纵隔内主要含有胸腺、出入心的大血管、迷走神经、膈神经、气管、食管、胸导管等。
前纵隔仅含少量结缔组织和淋巴结；中纵隔主要含心包、心及出入心的大血管根部；后纵隔内则含胸主动脉、奇静脉及其属支、主支气管、食管、胸导管、迷走神经、交感神经和淋巴结等。