颅脑损伤

（二）、颅底骨折

前颅窝


中颅窝 后颅窝
1、颅前窝骨折
（1）累及眶顶和筛骨。 （2）鼻出血，眶周广泛淤血 （熊猫眼），球结膜下淤血斑。 （3）脑脊液鼻漏 （经额窦或筛窦）。 （4）第一，二对颅神经损伤
（视神经管筛板）
2、颅中窝骨折
（1）累及蝶骨或颞骨。 （2）淤血部位：经蝶窦， 鼻孔出血， 颞肌
本身不需处理，但脑脊液漏时：
1）防止感染，抗生素。
2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。
3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。
4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时
内减压或海绵窦手术。

3、凹陷性骨折depressed fracture
手术指征：凹陷深度大于1cm，中线偏移5mm者 压迫重要神经功能区致神经系统症状 高颅压 癫痫
下淤血。
（3）脑脊液耳漏：颞骨岩部。
（4）第七，八对颅神经损伤。
3、后颅窝骨折
（1）淤血；乳突区或枕下区 （2）累及骨： 后侧颞骨岩部，枕骨基底部
（3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下
（4）第9~12对颅神经损伤
前颅凹
受累骨 淤血部位
中颅凹
蝶骨,颞骨 颞肌下
后颅凹
颞骨岩部、枕基部 乳突区
眶顶,筛骨 眼周,球结膜
骨折或短暂颅骨变形→损伤Ａ、Ｖ→引起出血→ 积聚在硬膜外（颅骨与硬膜之间）→硬膜血肿→症状 和体征 出血来源
（1）脑膜中动脉：最多见。
（2）静脉窦 （3）板障血管（V）


2、临床表现clinic presentation
（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。 （2）意识障碍：脑疝引起。 1）原发损伤轻：昏迷短→中间清 醒→昏迷（典型）。 2）原发损伤重：出血速度快，无中 间清醒期，直接昏迷。 3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无 意识障碍。 头痛，呕吐→昏迷
1、浅部：脑挫裂所致，额底、颅底摩擦。
2、深部：深部白质、血管破裂所致。
1、临床表现
（1）昏迷coma：原发损伤重时持续昏迷，原发损伤不
重时可有中间清醒期，3-5分钟。 （2）颅压高症状明显：头痛、呕吐、视乳头水肿。
（3）局部定位症状和体征：偏瘫、失语、偏盲
2、诊断diagnosis （1）病史：外伤史。
（2）意识障碍：多无中间清醒期。
（3）颅高压：呕吐、躁动、生命体征变化明显。
（4）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，失语、偏瘫。
辅助检查 CT ：颅骨与脑之间 高密度新月形或半月形影。
（三）、慢性硬膜下血肿
chronic subdural hematoma
特点：可发生在任何年龄，多见于50岁以上，出血 来源和机制尚不清楚。 临床表现
（3）CT（最重要）：量、部位、合并

脑损伤程度。
（4）X片：
硬膜外血肿 epidural hematoma
硬膜外血肿 epidural hematoma
（二）、硬膜下血肿 subdural hematoma
出血积聚硬膜下，桥静脉断裂或脑挫裂伤所致，多 发于额极、颞极、额底，广泛于大脑半球。 临床表现：脑疝症状加重 （1）病情重：1-2小时可双瞳孔大。

颅脑损伤诊断要点
外伤病史 临床表现 CT、MRI或腰穿
三、颅内血肿（intracranial hematoma）
解剖：硬膜外
硬膜下 脑 时间：急 内 性：3天内发生
亚急性：3天-3周 慢 性：3周以后
颅内血肿→颅高压→脑组织移→脑疝
（一）、硬膜外血肿
1、发生机制
epidural hematoma
程度取决于脑挫裂伤的程度，可以二次昏迷。 （2）神经系统局灶性症状与体征： 运动区--偏瘫、病理反射；语言区--失语。 （3）头痛、恶心、呕吐（高颅内压、植物神经功能）
（4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿
（5）外伤性SAH→脑膜刺激征→颈强,克氏征。

3、辅助检查
（1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增高。
（2）查体：往往有阳性体征。
（3）头CT：
（五）、外伤性脑室出血

多见于脑室附近的血肿破入脑室 外伤时脑室瞬间形成负压使室管膜下V破裂。
（六）、迟发性外伤性颅内血肿
概念：首次CT检查无血肿，再次CT检查发现血肿。
表现：外伤后经历一段稳定期，而后意识障碍加重 和颅高压表现。 关键：外伤后及时复查CT，动态观察。
三者单独存在或合并存在。
第一节 头皮血肿 一、头皮血肿scalp hematoma
按解剖层次分： 皮下血肿 体积小，局部肿胀，疼痛。 帽状腱膜下血肿 组织疏松，血肿大，蔓延全头部。 骨膜下血肿 局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。
处置
小血肿不需处理，1-2周自行吸收。 较大血肿，加压包扎，防止血肿扩散， 一般不穿刺抽吸，防止感染。

*脑挫裂伤的继发病理改变
（1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水肿 （2）病灶愈合→疤痕→癫痫。
（3）蛛网膜与软脑膜粘连→可影响脑脊液循环
或吸收→脑积水。 （4）广泛脑挫裂伤→外伤性脑萎缩→智力低下。

2、临床表现clinic presentation
（1）意识障碍：伤后立即出现，在30分钟以上。昏迷时间及
注意合并颅骨骨折及脑损伤。
二、头皮裂伤scalp laceration
特点：头皮裂伤失血较多，由于头皮 血运丰富， 可引起休克。
处理：
1、检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损

伤，如有，按开放 性颅脑损伤处理。
2、如无其它损伤清创缝合，时限可放宽至24小时。
三、头皮撕脱伤scalp avulsion
（三）脑挫裂伤
cerebral contusion and laceration 特点：主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多见于额极、 颞极。 病理： 肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。
挫伤：脑破坏轻，软膜完整。 裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴SAH。
*挫伤裂伤常并存，难于区别。
镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死皮质、脑组织。
四、开放性脑损伤 open brain injury
概念:硬膜破裂，蛛网膜下腔与外界相通。 分界点是硬膜是否破裂。
分类
（1）非火器性开放性脑损伤
（2）火器所致开放性脑损伤
特点：
（1）脑脊液、血液外溢。高颅压不明显。
（2）有污染，极易发生颅内感染。
特点：
机械力牵扯头发，使大块头皮 或连同骨膜撕脱。 临床表现： 剧痛 治疗原则： 止血 防治休克 清创 抗感染 失血性休克 创面大
手术 operation
1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。
2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。
3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，
头皮原位缝合。
第二节 颅骨损伤 skull traumas
（2）头部CT：部位、范围、水肿程度、 出血程度，决定手术指征、 治疗、判定预后。
（三）弥漫性轴索损伤
diffuse axonal injury 特点：这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。由 于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造
成脑白质广泛性轴索损伤。
病理 肉眼：脑挫裂伤。 镜下：轴突断裂的结构改变。加速运动——冲击伤
减速运动——对冲伤
二 、原发性脑损伤和继发性脑损伤
1、原发性脑损伤primary brain traumas 头部受暴力作用立即发生的脑损伤。 2、继发性脑损伤secondary brain injury 受伤一定时间后出现的脑受损病变（ 包括出血和




（3）瞳孔：脑疝时 早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。 晚期：瞳孔散大，光反射消失。 （4）锥体束征： 血肿对侧锥体束征 脑疝晚期去脑强直 （5）生命体征：Bp↑、R↓ 枕骨大孔疝，呼吸骤停。
3、诊断diagnosis
（1）病史history： （2）体征sign：
2、临床表现
伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，累及脑干， 出现瞳孔改变。 3、辅助检查
CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊 区、三脑室周围多个点状或片状出血。
MRI: 检出率较高。
弥漫性轴索损伤
（四）原发脑干损伤
病理pathology 脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂、挫伤或软化。 临床表现 （1）意识障碍：立即出现，持续昏迷，长期不醒 ，植物状态，持续3个月不醒。 （2）瞳孔和眼球运动变化：
水肿）


原发性和继发性脑损伤二者区别
（１）原发性脑损伤病情不加重。 继发性脑损伤病情逐渐加重。

（２）前者：不需开颅。 后者：往往要开颅。

（３）前者：预后取决于伤情。 后者：取决于治疗是否及时是否得当。

原发性脑损伤

（一）脑震荡cerebral concussion （二）弥漫性轴索损伤diffuse axonal injury （三）脑挫裂伤cerebral contusion and laceration （四）原发性脑干损伤primary brain stem injury （五）下丘脑损伤
中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。 桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有眼球运动异常， 分离斜视。
（3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌中枢失控， 病理反射征。 （4）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。
中脑：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体麻痹。 桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。
（5）生命体征紊乱：
呼吸中枢：呼吸节律紊乱 循环中枢：低血压 体温调节中枢：高热、体温不升
颅脑损伤
traumatic brain injury
重庆医科大学附属永川医院 神经外科 苏海
前言
颅脑损伤是常见的神经外 科急症，常见：交通事故， 生产事故，自然灾害，战争 等。