双胆肠吻合术后
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既往史
• 既往右下肢因骨折行手术治疗，否认 其他疾病、过敏史等
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体格检查
• 全身皮肤粘膜、巩膜重度黄染
• 腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未见 其他腹部阳性体征
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入院肝功能
•2015.01.18肝功能 白蛋白：32.15↓g/l； 总胆红素：385.52↑umol，直接胆红素： 208.20↑umol,间接胆红素：176.32↑umol 谷草转氨酶：65.04↑u/l,谷丙转氨酶： 64.12↑u/l，碱性磷酸酶：365.10↑u/l
左右胆管分别与空肠吻合在 肝门胆管癌中的应用
南昌大学第二附属医院 肝胆外科
邬林泉教授
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概要
• 肝门胆管癌是指位于胆囊管开口以上的包 括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管的 黏膜上皮癌，又称Klatskin癌，占胆管癌的 58% ～66%。
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概要
• 肝门胆管癌是胆管细胞恶性肿瘤的常见类型，而 手术根治是其获得长期生存的唯一机会。
• 但由于肝门区重要结构多、解剖复杂且肿瘤侵袭 性强都给肿块的切除以及胆道重建带来了很大的 难题
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病历信息
• 刘**，46岁女性，江西省石城县人。 • 发现目黄、身黄、小便黄2周于我院就诊。 • 患者自述2周前无明显诱因出现目黄、皮肤 发黄，小便黄，伴上腹部胀痛，进食后加 重，大便颜色偏白，小便量少
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病例讨论
4.左右侧胆管分别与空肠吻合相比较单
胆肠吻合方式更能缓解肝脏胆汁淤积， 更快缓解恶化的肝脏功能，黄疸更快得 到缓解。
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病例讨论
• 患者住院期间总胆红素、白蛋白变化曲线图
手术
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手术体会
手术注意事项及体会 1.良好的手术视野和宽敞的操作空间是保证 胆肠吻合质量的首要条件。一般先吻合左侧 胆管较为方便，左半肝胆管分支远没有右半 肝复杂，切除肿块后，左肝断面胆管分支数 较少，易于行胆管整形，以及胆肠吻合，从 而利于右侧胆管吻合视野暴露、胆管整形以 及胆管空肠吻合。
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手术体会
3.常规例行尾状叶切除在Bismuth I / II型肿瘤 中的作用仍然是不确定的.Nimura等报告1990 年98％的尾状叶切除术进行组织学证实为肿 瘤阳性，同时有其他研究者报告说，尾状叶 参与了肝门部胆管癌在32.4±7.1％（平均值 ±标准差），由于尾状叶胆管开口距一级胆 管较近，如若肿瘤累及尾状叶，应常规行尾 状叶切除。尾状叶胆管亦可行共干整形。
手术治疗
胆囊切除、胆管癌切除、肝门部淋巴清扫：
探查腹腔后，常规行胆囊切除术，以利于肝门部暴露及癌肿 切除，解剖第一肝门，清扫肝门部肿大淋巴结及脂肪组织， 裸化腹腔干及肝总、肝固有动脉，充分显露胆总管及左右肝 管，在肿瘤上方约0.5cm处正常胆管（右肝管三级分支）横 行切断胆管，向下沿胆管壁及肿瘤周围进行游离，直至分离 至胆总管。清扫肝门部肿大的淋巴结，将肝门部“骨骼化”， 最后将肿瘤以及肿瘤侵犯的相应肝段完整切除，切除组织送 术中冰冻切片检查，镜下手术切缘显示无癌细胞侵润。
•
胆囊：胆囊粘膜部分区上皮缺损，间质水肿，纤维组织增生，大量慢性炎细胞浸润。
• 诊断提示
• （肝门部）胆管细胞癌，中-低分化腺癌。（胆囊）慢性胆囊炎。
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病例讨论
手术根治性切除仍然是目前肝门胆管癌 唯一有效的治疗手段[1]，研究表明，采用局 部肝段切除的方法PHC的R0切除率仅20～30 ％，为了达到肿瘤R0的标准，肝切除的范围 较大，从而加大了肝门部胆肠吻合的难度[2]。
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病例讨论
2.左右侧胆管分开共干整形同时可以减少两 侧肝断面结扎胆管数目，从一定程度上减少 结扎线脱落造成不可愈合胆漏发生的可能性 [4]。 3.右肝管胆肠吻合口与左肝管胆肠吻合口有 一定距离，并不会相互影响手术视野的暴露， 对于两个胆肠吻合的手术操作难度并没有太 大影响，不会影响到吻合口的缝合技术
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病例讨论
左右胆管分别与空肠吻合优点： 1.采用左肝管与右肝管分别整形成两个胆管 共干，再分别与空肠吻合，由于肝脏解剖关 系，使得胆管整形的各胆管分支胆管壁张力 大大减小，使得胆管整形后的共干胆管缺血 的可能性减少，使得各吻合胆管分支血运状 况改善，更加有利于吻合口的愈合[3]，减少 吻合口瘘、出血的可能性，从而减少术后腹 腔出血、感染等并发症的发生。
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影像学检查-腹部MRI
肝内胆管扩张
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影像学检查-腹部MRI
肝门部肿块
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影像学检查-腹部M
影像学检查-腹部MRI增强
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手术治疗
•
患者于2015年01月20日行肝门部肿瘤 切除+胆囊切除+肝门部胆管整形+双胆管空 肠吻合术，术中出血约100毫升，术中予输 新鲜冰冻血浆300ml，术后诊断：1.肝胆管 癌 2.胆囊结石伴胆囊炎 3.肾囊肿。
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手术治疗
胆管空肠吻合
切除肿瘤后，左右侧创面胆管残端数目较多， 距离较远，将两支距离相近的胆管以微乔线 对拢缝合，整合成一个较大的胆管，同样的 方法将左右侧多个胆管开口整合成两个胆管 共干。制作空肠袢上提至肝门部，分别与左 右侧胆管共干与空肠行端侧吻合。两侧胆管 吻合口相距约1.5-2cm。
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病例讨论
肝门部胆管癌手术切除后, 常用的胆肠吻 合方式有两种：一为胆管共干整形，胆管共 干空肠吻合；二为多口胆管空肠吻合；近几 年还提出肝断面空肠吻合术。
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病例讨论
肝门部胆管共干整形与空肠吻合方式常 用于肝断面胆管残端距离相近，血管裸露较 少的情况下，而多胆管空肠吻合方式，当肝 脏切除范围较大, 创面胆管较多时，不仅操作 麻烦、费时, 手术视野暴露困难且相互影响， 往往吻合不理想, 容易导致吻合口瘘或狭窄等 并发症的发生。
手术治疗
肝门部胆管整 形
肝门部胆管整 形置管
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手术治疗
右侧胆管胆肠吻合
吻合好的双侧胆肠吻 合 Page 27
病理结果
• 大体描写
• • • • 胆囊：7×2×0.5CM，粘膜粗糙，厚0.2CM。 肝门部肿瘤：灰白暗红色组织一块3.5×3×1.5CM，切面见直径3.2CM灰白色结节。 检查所见 肝门部：癌细胞呈腺样、筛孔状、索状、小巢状排列，异型性明显，浸润性生长。
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关闭腹腔
整个过程应尽量减少出血。创面渗血可用双极电 凝，纤维蛋白，电凝，缝扎止血。 于腹部前壁固定圆韧带,以避免残余肝脏的扭转。 所有的肝管-空肠吻合口后面均应留置3根引流管 （硅胶管Penros引流管）。
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手术治疗
肝断面多个胆管 断端 肝门部胆管整形 Page 25
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手术体会
• 2.选择合适的缝合材料和缝合方法目前，缝 线一般宜选用5-0 或6-0 可吸收缝线进行吻 合，不可吸收线结可刺激局部组织形成溃 疡或在线结处形成葡萄样结石而致吻合口 狭窄[5]。 • 3.胆管整形是应将两支距离相近的胆管以微 乔线对拢缝合，整合成一个较大的胆管， 同样的方法将左右侧多个胆管开口整合成 两个胆管共干，胆肠吻合采用“降落伞法” 较为方便，先做后壁缝合再做前壁缝合。
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先作后壁缝合。首先在待吻合胆管 的上下两端各缝合1针作牵引，然后按 顺序缝合后壁，挂线。 一律按空肠内→空肠外→胆管外→ 胆管内的顺序进针。缝合后壁全部完 成后，将空肠靠近，从下端引线开始， 向上顺次一一打结。
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接着，自空肠插入胆道引流管，并以 后壁中点的结线固定。胆道引流管自空 肠盲端引出。若术前插入了PTBD引流管， 也可原封不动地将此作为术后胆道引流， 不必更换。 缝合前壁时，一律按胆管外→胆管内 →空肠内→空肠外的顺序进针。全部缝 合挂线后，按顺序一一打结。
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肿瘤指标
• • • • • • 甲胎蛋白 AFP 癌胚抗原 CEA 铁蛋白 SF 糖类抗原-199 糖类抗原-125 糖类抗原-153 1.7 ng/ml 2.13 ng/ml 490↑ ng/ml 162.54↑U/ml 18.30 U/ml 7.3 U/ml
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影像学检查-腹部CT
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参考文献
• [1] Wang Y, Yang H, Shen C, et al. Surgical procedure and long-term survival of hilar cholangiocarcinoma[M]. 2015.1122-1128. • [2] 仇毓东. 肝门部胆管癌切除后胆道重建的难点与对策[J]. 肝胆外科杂志,2013,21(6):412-414. • [3] Aydin U, Yedibela S, Yazici P, et al. A New Technique of Biliary Reconstruction After “High Hilar Resection” of Hilar Cholangiocarcinoma with Tumor Extension to Secondary and Tertiary Biliary Radicals[J]. Annals of Surgical Oncology,2008,15(7):1871-1879. • [4] 商昌珍，闵军，陈亚进. 肝门部胆管癌的外科治疗:争议 与展望[J]. 临床外科杂志,2014,22(3):147-148. • [5] 吴力群，曹景玉，邹浩. 肝门部胆管癌根治性切除术后 并发症的防治[J]. 肝胆外科杂志,2013,21(5):323-325.
•腹部CT报告示： 肝内胆管扩张，于肝门区显影中断，考 虑肝内胆管扩张，建议增强扫描明确肝总管 梗阻原因；胆囊结石，胆囊炎。
先天性胆管扩张症术后远期并发症及其防治
中国实用外科杂志2012年3月第32卷第3期文章编号：1005-2208（2012）03-0210-03先天性胆管扩张症术后远期并发症及其防治张学文，杨永生【摘要】先天性胆管扩张症是一种先天性的胆管发育异常，多在儿童时发病，手术是主要治疗措施。
目前手术多采用囊肿切除、肝管空肠吻合术。
术后远期并发症包括胆道感染、结石、吻合口狭窄及癌变。
临床上应着重预防并发症的发生，出现并发症常需再次手术治疗。
【关键词】先天性胆管扩张症；并发症中图分类号：R6文献标志码：A Long-term postoperative complications,prevention and treatment of congenital biliary dilatation ZHANG Xue-wen,YANG Yong-sheng.Department of Hepatopancreato ⁃biliary Surgery,China-Japan Union Hospital,Jilin University,Changchun 130031,ChinaCorresponding author:ZHANG Xue-wen,E-mail ：zxw515@Abstract Congenital biliary dilatation is a kind of congenital bile duct abnormalities,which often occursduring childhood.The main treatment is operation which includes cyst excisionand hepaticojejunostomy.Therewill be possibilities oflong-term postoperative complications such as biliary infection,biliary calculi,anastomotic stricture andcarcinogenesis.So the prevention of complications should bepaid moreattention to clinically and reoperation will be necessary once the complications set in.Keywords congenital biliary dilatation ；complication先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation ）又称胆管囊肿（congenital bile duct cyst ），是一种先天性的胆管发育异常。
肝胆外科手术记录大全
肝胆外科常规手术记录大全一、腹腔镜胆囊切除术手术步骤:1.气管插管全麻成功后，取仰卧位，常规碘伏消毒术野，铺无菌巾。
2.沿脐下切开皮肤1.2cm，开放式进腹，置入1cm Trocar，建立CO2气腹，设定腹内压13mmHg。
改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。
剑突下置入1cm Trocar,右肋缘下于腋前线上置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。
镜下探查：腹腔网膜组织与肝脏、胆囊粘连，网膜组织包裹胆囊，胆囊大小约12×6×4cm,充血肿胀，胆囊壁厚约1.0cm,内有结石一枚，大小约1.5×1.5×1cm。
肝脏大小、形态、质地正常，胃小弯等均未发现异常。
胆总管无扩张。
术中诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎。
遂行腹腔镜胆囊切除术。
3.超声刀逐步游离粘连的大网膜。
分别游离暴露胆囊前后三角，显露胆囊管，距胆总管约0.5cm处用可吸收夹1枚夹闭胆囊管，胆囊管胆囊侧用可吸收夹1枚夹闭，予两者之间剪断胆囊管。
超声刀顺逆结合自胆囊床分离胆囊，胆囊床创面用电凝彻底止血。
反复冲洗术野干净，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后。
留置肝下引流管一条，从腋前线Trocar孔引出并固定。
所切除胆囊装入标本袋后自脐部穿刺孔取出，排除气腹，拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口。
4.术程顺利，麻醉效果满意，术中出血约ml，术后患者血压/ mmHg,患者清醒后送回病房。
切除胆囊及结石向患者家属展示后送病检。
二、胆肠吻合术开腹：修整肝管断端,留作吻合口。
在Treitz韧带下15cm空肠分离钳分开系膜，超声刀切开系膜，直线闭合切割器切断空肠。
丝线连续缝合空肠断端加固。
超声刀游离肠系膜使空肠远侧断端可轻松提至肝门下方。
注意保护空肠血供。
在距空肠远侧断端3cm处，对系膜缘切开空肠，直径约1cm。
可吸收薇乔线间断缝合肝管断端和空肠对系膜缘切开处，用“降落伞”法间断缝合。
胆肠吻合术
就是把空肠上段，也就是十二指肠下来那段空肠，截断（以下称靠近十二指肠端的断端为上端，靠回肠一端为下端）。将下端接入胆管。再取上端，在下端离胆管吻合口处大概10公分处开口，将上端和开口相接，这样就如同“Y”字。
我自己画的，给个简单的图给你。
对了，还有术后并发症，主要是肠道、胆管梗阻，和早期缝合口瘘的发生，如果这些不存在，也没有什么太大的并发症了。
关键词】 Roux-en-Y；胆肠吻合；吻合方式；并发症
Roux-en-Y吻合术自问世以来，经过历代学者不断的改良和完善现已被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。然而对胆肠吻合方式的选择，防止反流及其他并发症的方法还存在一定的争议。对其进一步探讨有助于选择更恰当的胆肠吻合方式及更好的预防和处理术后并发症的方法。
4.2 侧-侧吻合 主张侧-侧吻合者认为，胆肠吻合中保证吻合口通畅最为重要，利用胆管的侧壁作吻合时，则可以获得最大的吻合口而不过分地受胆管管腔的限制。这样足够大的切口可以最大限度地保证吻合口的通畅，有利于胆汁和胆石的排除。
利用胆管侧壁作胆肠吻合，可以得到最大吻合口，减少再狭窄的机会。为了获得最长的侧壁吻合口径，需要显露十二指肠以上肝外胆管的全长。胆管上的切口可在左、右肝管汇合处及以下至十二指肠的后方的任何部位，必要时亦可向上剪开左肝管的横部。此术式不需分离胆管的后侧。
6.2 反流性胆管炎
6.3 胆瘘及胆肠吻合口瘘 较为常见及严重的并发症，多由于解剖变异、局部炎症水肿及手术操作不当等引起。
6.4 消化性溃疡出血 小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆汁不再流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开始接触。十二指肠内容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发溃疡。
3.2 Roux-en-Y肠袢的处理 Roux-en-Y胆管空肠吻合的目的是重建胆道并尽可能防止肠内容物反流至胆道。近侧空肠与旷置肠袢吻合后的形态和旷置肠袢的长度是影响内容物反流的主要因素［5］。因而有学者认为旷置肠袢越长抗反流能力越强，其长度也被从最初的20～30 cm延长到70 cm［6］。然而肠袢过长会导致肠管扭曲、折叠和下垂，明显地影响小肠的吸收功能。
肝胆外科疾病诊疗指南(二)
肝胆外科疾病诊疗指南第二章胆道疾病第一节先天性胆道疾病先天性胆道闭锁一、定义先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia）是胆道先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿长时间梗阻性黄疸的主要原因之一。
病变可累及整个胆道或仅为部分胆管，其中以肝外胆道闭锁多见。
发病男女比例约为1：1.5。
二、诊断1．临床表现1）症状：出生后1～2周出现黄疸并进行性加深，出现陶土样便、浓茶样尿。
一般情况逐渐恶化，3～4月后出现营养不良、贫血及发育迟缓等。
2）体征：黄疸，肝、脾肿大。
2．辅助检查1）实验室检查（1）胆红素持续升高并维持高水平，以直接胆红素升高为主。
（2）凝血功能障碍。
2）影像学检查（1）B超示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如。
（2）磁共振胰胆管成（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）可显示肝内外胆管及胆囊的情况。
（3）经皮经肝胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）和/或内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），可了解肝内胆管结构，为手术方法提供依据。
3．鉴别诊断需与新生儿胆汁浓缩相鉴别，后者常见于新生儿肝炎、溶血病、药物和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疸。
一般经1～2个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。
三、分型1．肝内型少见。
2．肝外型Kasai分类法分为三个基本型：Ⅰ型胆总管闭锁ⅠA 胆总管下端闭锁。
ⅠB 胆总管高位闭锁。
Ⅱ型肝管闭锁ⅡA 胆囊至十二指肠间的胆管开放，而肝管完全缺损或呈纤维条索状。
ⅡB 肝外胆管完全闭锁。
ⅡC 肝管闭锁，胆总管缺如。
Ⅲ型肝门部肝管闭锁ⅢA 肝管扩张型。
ⅢB 微细肝管型。
ⅢC 胆湖状肝管型。
ⅢD索状肝管型。
ⅢE 块状结缔组织肝管型。
手术讲解模板：间置空肠胆管十二指肠吻合术
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
术后处理：
3.深度黄疸、反复胆道感染病人应监测肝、 肾功能；安置有胆汁外引流管的病人，且 时间可能较长者，应行胆汁回收，无菌过 滤后回输。
术前准备： （5）血清电解质检查。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
术前准备： （6）碘过敏试验。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
术前准备： （7）手术日晨禁食水，放置胃管。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
术前准备： （8）有蛔虫感染，大便检查发现虫卵者， 术前应做驱蛔虫治疗。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
概述：
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
适应证： 间置空肠胆管十二指肠吻合术适用于：
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
适应证：
1.良性肝外胆管狭窄。肝总管以下的良性 胆管狭窄多与损伤有关。手术后（腹腔镜 胆囊切除或开放法胆囊切除）肝外胆管狭 窄因手术时损伤肝外胆管约占80%～90%， 继发于手术后胆管周围炎症、感染和缺血 只占10%～20%。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
概述：
面，则有应用十二指肠或空肠之分，然亦 有使用回盲部与胆管吻合的尝试，但这仅 限于极个别的例子。从广义上说，Oddi括 约肌切开成形术也是胆肠吻合术的一个内 容。如何做好胆肠吻合术，在国内得到很 多作者的重视，因而近年来对不同类型的 胆肠吻合术的讨论甚为活跃，各种新设计 的手术方法亦屡见报道。然
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
2014胆道重建技术专家共识
2014胆道重建技术专家共识1、概述胆道重建是肝胆胰外科的最基本操作之一，广泛应用于肝内外胆管结石、肝胆管狭窄手术和先天性胆总管囊肿切除术、晚期梗阻性黄疸内引流、胆管癌根治术、胰十二指肠切除术和肝移植术等。
胆道重建方式繁多，按照吻合类型可以分为胆胆吻合和胆肠吻合，按照吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合等。
胆胆吻合主要适应证是医源性胆道损伤的修复、胆道良性狭窄和肝移植中的胆道重建等。
由于其符合生理、便于介入治疗等优点，在条件允许的情况下，应当作为首选。
胆肠吻合术适应证包括：复杂胆石症、胆道恶性肿瘤和壶腹周围肿瘤、胆道闭锁和胆总管囊性扩张等先天性疾病、肝部分切除后断面胆管的内引流，以及Oddi括约肌功能失调导致胆管炎反复发作等。
是否采用胆肠吻合主要有两点，即在原有胆管结构已行手术切除或原胆管通路存在的狭窄、梗阻、缺损经切开成形后直接关闭仍可致管腔狭窄时，应首选胆肠吻合。
胆肠吻合主要方法包括胆总管十二指肠吻合术、胆管间置空肠十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术为基础的各种抗反流术式以及胆管空肠袢式吻合术等。
由于胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎发生率高，目前已被主流观点所摒弃。
但仍有学者认为在保证吻合口通畅的前提下，该术式简单易行，对高龄病人和情况较差的病人仍有一定的应用价值。
由于胆管间置空肠十二指肠吻合术操作复杂，间置的空肠导致细菌易位，而且并没有完全抗反流，所以目前很少采用。
胆管空肠Roux-en-Y吻合术是现在最为广泛应用的胆肠吻合术式，由于这种术式改变了解剖结构，也可发生反流性胆管炎。
虽然在这种术式的基础上设计了多种抗反流术式，但临床效果均有限。
从本质上讲，胆管空肠袢式吻合术也是一种基于胆管空肠Roux-en-Y吻合术的改良术式，由于其不横断空肠，不改变空肠原有的电生理活动，因此，减少了由于胆支肠袢生理功能异常导致的胆汁反流。
2、吻合技术要点2.1胆道重建的基本原则应根据疾病情况及术者经验选择胆道重建方式，要充分保证胆管血供，尽量外翻缝合，保证管腔的光整平滑，尽量将线结置于管腔外，保证管腔内无异物。
胆肠内引流常见应用一例
胰腺癌 ：
治 疗 ： 目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。
1.外科治疗：手术是唯一可能根治的方法。但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率
低，术后五年生存率也低。对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管空 肠吻合术，以减轻黄疸，提高患者的生存质量。也可在内镜下放置支架，缓解梗阻。
2.姑息治疗：对于不适合做根治性手术的病例，常常需要解除梗阻性黄疸，一般采
用胆囊空肠吻合术，无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术，多数病 人能够短期内减轻症状，改善全身状态，一般生存时间在六个月左右。
3.综合治疗：胰腺癌由于恶性程度高，手术切除率低，预后不良。现在的综合治疗
仍然是以外科治疗为主，放疗、化疗为辅，并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新 方法。
（3）尿检查：尿胆红素强阳性，尿胆原减少或消失。
2.超声检查
超声检查对壶腹周围病变引起低位胆管梗阻的敏感度和特异性较高。超声内镜（EUS ）引导下细针穿刺对胆道外病变定性有较高价值。
辅助检查：
3.CT检查
CT检查对胆道梗阻的定位诊断和病因诊断有较大意义。梗阻的CT表现为肝内胆管扩张 ，呈树枝状分布的条状低密度，增强无强化；扩张胆管的形态有枯枝状、残根状、软 藤状。 4.磁共振胰胆管造影(MRCP)检查
H
U/mL ng/ml
0-4.00
肝肾功能 2018.09.19
项目名称 结果 状态 单位 参考值
谷丙转氨酶(ALT) 135.7 H U/L 9.0-50.0 谷草转氨酶(AST) 64.9 H U/L 15.0-40.0 胆碱酯酶(PCHE) 4642.5 U/L 4000.0-11000.0 总胆汁酸(TBA) 113.7 H μmol/L 0-10.0 总蛋白(TP) 65.4 g/L 65.0-85.0 白蛋白(ALB) 37 L g/L 40.0-55.0 白蛋白/球蛋白(A/G) 1.3 1.20-2.40 总胆红素(TB) 251.7 H μmol/L 2.0 -20.4 直接胆红素(DB) 222.5 H μmol/L 0-6.8 碱性磷酸酶(ALP) 364.8 H U/L 45.0-125.0 乳酸脱氢酶(LDH) 176.7 U/L 80.0-285.0 γ-谷氨酰转肽酶(GGT) 362.3 H U/L 10.0-60.0 肌酸激酶(CK) 49.3 U/L 0-190.0 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 8.1 U/L 0-24.0 α-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 140 U/L 72.0-182.0 葡萄糖(GLU) 6.99 H mmol/L 3.89-5.83 肌酐(CREA) 62.1 μmol/L 59.0-104.0 尿酸(UA) 145.6 L μmol/L 202.0 -416.0 总胆固醇(TCH) 3.84 mmol/L ＜5.20
胆肠内引流术后输出袢结石嵌顿致肠坏死1例报告
文献 标 识 码 ：Ｂ
中图分类号：Ｒ８ 、 ５７３
老年人具有多病性， 冠心病 、高血压 ，脑梗塞 ，糖尿病 ， 感染等常 并存 ，发病 症状不典型 ，早期症状常被 忽视 ，而不能
椭 圆形 Ｔ Ｗ ｌ Ｉ低信 号、Ｔ Ｗ 高信号 影围绕距 跟骨 间韧带 ，考 ２Ｉ
明确外伤 史。 １ ０个 月前无 明显诱 因觉 右足行走 时不适 感 ，
后渐 感疼痛 ，尤 以重体 力劳动时 为甚，近 ３周来症状 明显 加 重 。曾就诊 于外 院 ，诊惭 为跗骨 窦综 合征 ，并给 予跗 骨 窦封 闭 ３次 ，症 状无 缓解 。体 格检查 示右 足踝无 红肿 ；被
总管囊状扩张并结石 。 入院后予抗感染等对症支持治疗 ， 症状 无缓 解。于 ９月 ２ ９日晚在连硬外麻 下行剖腹探查术，术 中见 胆肠 吻合 口下输出袢肠管明显扩张， 于结肠后 ， 位 结肠系膜裂
孔不狭小 ， 距胆肠 吻合口下约 ２ Ｃ ０ Ｍ处有约 １Ｃ ２ Ｍ肠管缺血，有
伴肩背胀痛，畏寒 ，无发热 ，无恶心呕吐。２ ２年前因 “ 胆石 症 ”行手术治疗 ，具体诊疗不祥 。体查：Ｔ ３ ． ℃ Ｐ ８ 次／ ８６ ５ 分 Ｒ ２ 次／ Ｂ ２ ／ ０ｍ ｇ全身皮肤粘膜 及巩 膜轻度黄 ２ 分 ｐ １０ ８ ｍ Ｈ
我 院于 ２ ０ ０ ６年 ９月收治 １例胆肠 内引流术后 ２ ２年 输
出袢肠 管 内胆 结石 嵌顿 致小 肠坏 死患者 ，实 属罕 见，现 报
告如 下 ：
跳痛 ，局 限性腹肌紧张，未扪及肿块，肝脾扪及不满意 ，墨菲 氏征 阴性 ，双肾区无叩击痛 ，腹水征 阴性 ，肠鸣音低 。门诊资
肝胆外科手术记录
ｗｉｐple术手术记录麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾,取上腹屋顶状切口,长约２5cm,逐层打开皮肤、皮下各层,进入腹腔,探查见:胆总管下端、胰头部可扪及直径约2ｃm大小肿块,质硬,,肝动脉旁一直径约１cm大小得肿大淋巴结, 无腹水,大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节,余脏器未见明显异常。
决定行胰头十二指肠切除child重建术＋胆囊切除术+空肠造瘘术。
游离胆囊管、胆囊血管,钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管,切除胆囊。
游离胆总管,切除肝动脉旁肿大淋巴结,胆总管上段予以离断,备胆肠吻合用、剪开十二指肠降部外侧腹膜,暴露胰头及十二指肠降部。
钳夹、切断、结扎大网膜,游离远端胃周组织,切除远端近二分之一胃及大网膜,切除近端胃前壁肿块,近端胃残端备胃空肠吻合用。
充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部,钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cｍ肠管,远端肠管残端备胰肠吻合用,胰腺断面仔细止血。
避开结肠系膜根部血管弓,剪洞,上拉远端空肠,找出胰管,放置胰管,然后胰头、远端空肠行端侧吻合。
距胰肠吻合口５ｃm处行胆肠吻合、上拉远端空肠,距胰肠吻合口４5ｃm处行胃空肠吻合。
缝闭肠系膜根部裂孔,固定远端空肠。
距胃空肠吻合1５cm放置、固定空肠造瘘管。
冲洗腹腔,查无渗出血,清点器械、敷料无误, 胆肠吻合、胰肠吻合放置腹腔引流管,逐层关腹、手术顺利,术中麻醉满意,血压平稳,出血约800ml,补液710０ml,术后安返。
手术切除之标本送病理。
胆管中段癌根治术手术记录麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口约25cm进腹.见胆总管中段有约2×３cm肿块,与右肝动脉及胆囊管浸润生长,胆囊三角解剖欠清,胆囊大小约6×5×4cｍ,内含0、6ｃｍ结石十余枚,右肝动脉位于胆总管前方.肿块质硬,考虑为胆总管中段癌,决定做胆总管癌根治术。
距肿块下缘约3cm,游离胆总管,在此钳夹切断胆总管,远端缝合、肝总动脉旁有一枚２cm淋巴结,质脆,予仔细游离之,并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除,仔细分离右肝动脉及肿块,使右肝动脉游离,右肝动脉上方肝总管扩张,约2cm。
盆式胆肠吻合重建胆道
年 代 ， ｏ ｘｅ— 吻 合术 已用 于胆 道 、 、 及 胃肠 外 Ｒ ｕ—ｎＹ 肝 胰
１０ ９ ８年 ， ｏｄｃ ｗ ｎ Ｃ ｌｓｈ ｅ ｄ用 于 全 胃切 除 后 消 化 道
将其 与空 肠 吻 合 ， 为 盆 式 胆 肠 吻合 。现 就 此 术 式 科 （ 图 ２ 。 称 见 ） 的发 展 、 变及 其 临 床应 用 介 绍如 下 。 演
图１
图２
图３
图４
图５
图 １ １８ ９ ３年 ， ｃ
图６
图７
图８
Ｒｕ ｏ ｘ首 例 后 位 植 置 式 胃肠 吻 合 术 ； ２ Ｒ ｕ —ｎＹ肠 袢 的 应 用 ； ３ ９ ８年 ， ｏｄ ｗｅ ； ４ １ ５ 年 ， ｍｏａ 图 ５ 图 ｏ ｘｅ ． 图 ０ Ｇ ｌ￣ｈ Ｍ 图 ９ １ Ｔｏ ｄ ；
１ 盆 式 胆 肠 内 引流 的 由来
重 建 （ 图 ３ 。 １５ ， ｏ ｄ 见 ） ９ １ Ｔ ｍｏ ａ将 桥 袢 近 端 改 成 Ｐ 形 ， 于 全 胃切 除后 消 化 道重 建 （ 图 ４ 。 用 见 ）
１６ ９ ６年 ， ｈｙｏｐ ｔｉ将 桥 袢 近端 折叠 ， 于全 Ｃ ｒｓｓａｈｓ 用
１８ ９ ３年 ， ｅａ ｏｘ施 行 首 例 胃空 肠 吻 合 术 Ｃ ｓｒＲ ｕ
（ 图 １ 。 当 时 ， 肠 在 Ｔ ｅｔ’ 韧 带 以 下 １ ～ ３ 见 ） 空 ｒｉ Ｓ ｚ ５ ０
胃切 除 后 消 化 道重 建 （ 图 ５ 。 １６ 见 ） ９６年 ， ｏｌｙ将 Ｔｌ ｅ 桥 袢 近段 双 折叠 ， 于 全 胃切 除后 消 化 道 重 建 （ 图 用 见
［ 关键词 ］ 胆道 外科手 术 ； 再 手术 ； 胆 总 管造 口术 ； 吻合 术 ， 外科 ［ 中图分类 号］ Ｒ ５ ． ［ ６ ７ ４ 文献标识码 ］ ｃ ［ 文章编号 ］ １７ —１ １ ２ ０ ｝ １ ０ ８０ ６ １７ ７ （０ ２ ０ — ７ —３ ０