肠球菌属(新)
肠球菌的临床感染种类及耐药性分析
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３４ ・ ０
肠球菌的临床感染种类及耐药性分析
罗卓跃
黄 石市中心 医院检验科
邹 义春
湖北黄石 ４５０ ３００
【 摘要】 目的 探讨 引起 医院感染常见肠球菌种类及其耐药特点 ， 为临床感染性疾病提供病原学诊 断 和合理使用抗 菌药物 的依据 。方法 采 集 ２ ０ ～ ０ ５ 门诊及 住院患者标本 ， ０２２０ 年 分离培养 出肠 球菌 １ １ ； ６株 采用血平板培养 ， 国梅里 埃公司的 Ａ Ｉ ０Ｓ Ｒ Ｐ鉴 定系统及 Ｖ Ｔ Ｋ ３ 法 Ｐ Ｔ Ｅ ２ Ｉ Ｅ ２鉴定仪进行 菌株 鉴定 。采 用 Ｋ — Ｂ法进行 细菌的药敏试验。结果 １ １ ６ 株肠球菌 中粪肠球菌 １２株 （ ２ ， ３ ８ ％）屎肠球 菌 １ （． ， ６株 ９９ ％） 鸡肠 球 菌 １ （．％） 其他肠 球菌 ３株 （ ． 。对临床 常用抗菌药物均有较高 的耐药率 。并出现耐万古霉素肠 ０株 ６２ ， １ ％） ９
耐药的菌株 ， 氨基糖苷类药物 与作用于细胞壁的药 物（ 氨苄 西林等 ） 再具 有协 同作用 ， 尝试 单独使 不 可 用作用细胞壁的药物延长疗程至 ８ １ 周［。 ～ ０ ４ ｌ 掌握肠球菌的耐药趋势 ， 动态观察细菌耐药规 律 ， 对临床 合理选 择抗生 素 ， 将 尽最大 可能避 免细 菌 耐药和减缓细菌耐药的发生 ， 具有重要意义 。
（ ． 。见 表 １ １ ％） ９ 。
１１ 对象 为我院门诊及住院病人送检的痰液 、 ． 尿液 、 创口分泌物 ． 血液 、 官颈分泌物等临床标本 。
表 １ １１ ６ 株肠 球菌 分 离鉴 定结 果／ 株
粪 肠球 菌 屎肠球 菌
ｌ ４ ３
３ ４ ｌ ２ ０
作用于细胞壁的药物联合使用都无效 ； 若致病菌株
肠球菌奈瑟菌卡他莫拉菌
吞饮入胞
逸至
部分
1
男性--急性淋菌性尿道炎
2
女性--淋菌性宫颈炎、尿道炎
3
初生婴儿--淋菌性结膜炎 发展：
4
男性--后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、 附睾炎等
5
女性--子宫内膜炎、输卵管炎等
所致疾病
淋病奈瑟菌
淋病奈瑟菌形态特征
菌体：肾形或咖啡豆状。
排列：凹面相对、成对排列
脓液中位于中性粒细胞内。
淋病奈瑟菌
人类是淋病奈瑟菌的唯一天然宿主
传播方式： 成人---性接触 初生婴儿---患病母亲产道感染
致病物质： 菌毛、外膜蛋白、脂多糖、IgA 蛋白酶
致病性
发病机理
淋球菌 ———— 柱状上皮细胞表面 ——— 大量繁殖 —— 细胞裂解 ——— 粘膜下层— 中性粒细胞聚集吞噬 —— 急性炎症反应 — 局部充血水肿 —— 粘膜糜烂、脱落 —— 尿 道脓性分泌物 —— 入尿道腺体和隐窝潜伏。
3
涂片 分离培养（45℃可生长）
4
可疑菌落 药敏试验
5
PYR(+)、6.5%NaCL生长（+） G+C 触酶－
6
胆汁七叶苷试验（+） 血清学鉴定为D群
7
肠球菌属细菌
8
各种生化代谢鉴定到种
9
微生物学检查
氨基糖苷类抗生素高水平耐药肠球菌的检测： （high-level aminoglycoside resistance，HLAR） 培养基：MH琼脂 菌液浓度：0.5麦氏单位 孵育时间：16—18h 药敏纸片：庆大霉素（120ug/片）链霉素（300 ug/片） 结 果：6mm=HLAR，7-9mm不确定，≥10mm敏感 意 义：不可用常规青霉素＋氨基糖苷类抗生素联合治疗
肠球菌 奈瑟菌 卡他莫拉菌
致病性
人类是淋病奈瑟菌的唯一天然宿主 传播方式： 成人---性接触 初生婴儿---患病母亲产道感染 致病物质： 菌毛、外膜蛋白、脂多糖、IgA 蛋白酶
发病机理
淋球菌 ———— 柱状上皮细胞表面 ———
逸至 借菌毛粘附 吞饮入胞
大量繁殖 —— 细胞裂解 ——— 粘膜下层—
中性粒细胞聚集吞噬 —— 急性炎症反应
初步诊断？
微生物学检查
CS涂片可在中性粒细胞内找到革兰 阴性双球菌。 从病人CS或急性期血液分离到脑膜 炎奈瑟菌。 从病人急性期血清或尿或CS中检测 到脑膜炎奈瑟菌群特异性多糖抗原。 以PCR检测到病人急性期血清或CS中 脑膜炎奈瑟菌的DNA特异片段。
肠球菌属
【掌握】 1. 微生物特性：形态染色、培养特点、 生化反应 2. 微生物检验：检验程序、标本直接检查、 分离培养与鉴定 【熟悉】肠球菌属的分类、临床意义、标本采集
肠球菌的抗生素敏感试验
抗生素的选择： A组：青霉素或氨苄青霉素 B组：万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普丁 C组：庆大霉素、链霉素 U组：环丙沙星、诺氟沙星、四环素 肠球菌天然耐药的抗生素： 复方磺胺增效剂（SMZ-TMP）、头孢菌素类、 氨基糖苷类（常规剂量）、头霉素类、氯洁霉素、 苯唑西林、林可霉素等。
卡他莫拉菌生化特征
触酶、氧化酶和 DNA酶均为 阳性。 硝酸盐还原试验阳性。 水解三丁酸甘油酯。 不分解任何糖类。
相关种属间的区别
奈瑟菌属和卡他莫拉菌及相关菌属的鉴别
细菌 奈瑟菌属 卡他莫拉菌 金氏菌属 细菌形态 双球菌/球杆菌 双球菌 球杆菌 氧化酶 + + + 触酶 +* + 葡萄糖 V +
肠道菌群门水平和属水平
肠道菌群门水平和属水平肠道菌群是人体内存在的一种微生物群落，它在维持人体健康和平衡方面起着重要作用。
肠道菌群的组成可以从门水平和属水平两个角度来考虑。
在门水平上，肠道菌群主要包括厚壁菌门（Firmicutes）、拟杆菌门（Bacteroidetes）、放线菌门（Actinobacteria）和变形菌门（Proteobacteria）等。
这些菌门中的不同菌种在人体内扮演着不同的角色。
例如，厚壁菌门中的肠球菌属（Clostridium）在分解食物纤维和产生有益的短链脂肪酸方面具有重要作用，而拟杆菌门中的拟杆菌属（Bacteroides）则参与消化、免疫调节和营养吸收等过程。
在属水平上，每个菌门中都存在着多个属，它们之间的组成和比例也会对人体健康产生影响。
例如，在厚壁菌门中，梭状芽孢杆菌属（Clostridium difficile）是一种病原菌，会引起肠道感染和炎症，而嗜酸乳杆菌属（Lactobacillus）则被认为是一种益生菌，具有调节肠道菌群平衡和增强免疫力的作用。
肠道菌群的失衡会导致一系列健康问题，包括消化不良、肠道炎症、免疫系统紊乱等。
因此，保持肠道菌群的健康平衡对于人体健康至关重要。
为了维护肠道菌群的平衡，我们可以通过饮食调节来改善菌群的组成。
例如，增加膳食纤维的摄入可以促进有益菌群的生长，而减少高脂肪和高糖饮食的摄入则可以抑制有害菌群的生长。
一些研究还发现，肠道菌群的组成和人体健康之间存在着密切的关联。
例如，肠道菌群的失衡与肥胖和糖尿病等代谢性疾病的发生有关。
因此，通过调节肠道菌群的组成，我们有望预防和治疗一些与肠道菌群失衡相关的疾病。
肠道菌群在人体健康中起着至关重要的作用。
了解肠道菌群的组成和功能，可以帮助我们更好地维护肠道健康。
通过调节饮食和生活方式，我们可以促进有益菌群的生长，维持肠道菌群的平衡，从而改善人体健康。
临床检验科普之你不知道的肠球菌
临床检验科普之你不知道的肠球菌一提起肠球菌，很多人都是谈之色变，特别是那些曾经经历过肠球菌皮肤软组织感染、脑颅感染，甚至由于肠球菌感染导致脑膜炎、腹腔感染、心骨膜炎或败血症的患者，对于肠球菌有着很深的恐惧感，并且由于肠球菌有着较强的耐药性，因此治疗起来也比较困难，这部分患者对于肠球菌可以说是唯恐避之不及。
而大家不太清楚的是，肠球菌作为肠球菌属的一份子，属于我们人类和动物体内肠道的正常菌落，甚至当出现腹泻症状时，屎肠球菌可以通过活菌形式参与到腹泻的治疗过程中，通常会和谷草杆菌一起对肠道菌群的环境起到一定的调节作用，从而促进肠道功能的尽快恢复，起到止泻的作用。
同时在动物养殖过程中，粪肠球菌也在其中发挥着一定的作用。
因此，小编将临床检验当中所有的肠球菌进行详细阐述，让大家能够对肠球菌有更加全面的正确认知。
1.什么是肠球菌？肠球菌属于革兰阳性球菌，在自然环境和人类、动物的消化系统中广泛存在着，肠球菌的外形为圆形或椭圆形，大多数都以单体、成对或者是短链排列的方式存在着，没有芽孢，也没有鞭毛。
肠球菌的生存能力很强，不管是在有氧环境下，还是在无氧环境下都可以生存；但是肠球菌在营养方面有着较为苛刻的需求，需要在高碱、高盐的10~45℃环境下生长，菌株在60℃高温下仍可部分存活。
在高盐、高碱、高酸等环境下，绝大多数微生物都无法生存，但这些因素对于肠球菌可以说是没有任何影响。
根据糖类特征将肠球菌可以分为以下三大类，一类主要是鸟肠球菌，另一类主要以粪肠球菌为代表，第三类中，坚韧肠球菌是其中的代表类型。
临床检验过程中将肠球菌进行分离处理后，粪肠球菌的占比高达90%以上，屎肠球菌的占比约在5%~10%之间，坚韧肠球菌和其他肠球菌只占极少的一部分。
一般情况下并不会造成感染，但是当身体的营养摄入严重不足，机体免疫力下降时，肠球菌会对正常的组织结构形成侵袭，从而引发感染。
1.肠球菌感染后会产生哪些危害？上面我们已经讲到，肠球菌属于人类和动物肠道当中的正常菌落之一，极少会诱发感染性疾病的发生，但是当身体由于严重缺乏营养，身体素质下降或者是受到其他刺激时，肠球菌就会发生位移，进入到其他黏膜组织中，从而引发感染。
细菌学检查
非发酵菌鼻疽假单胞菌鼻疽假单胞菌（P.Mallei）是鼻疽病的病原菌。
可从患者血液、脓液、痰中分离到。
【临床意义】对马、骡、驴的传染性很强，犬、猫、羊等都可被感染。
可通过擦伤皮肤、直接接触和吸入本菌而感染。
人类感染较少见，但经常与病畜接触的人也可患鼻疽病。
实验室感染也可发生。
产碱假单胞菌【临床意义】为条件致病菌，可引起脓胸、眼部感染、脓肿等恶臭假单胞菌恶臭假单胞菌(P.Putida)为鱼类的一种病原菌，常可从腐败的鱼类中检出，偶尔可从尿路感染患者的尿中及血库存血中分离出来。
非发酵菌非发酵菌（Nonfermenters）大多是条件致病菌。
包括十几个菌属的数十个种别，如假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、产碱杆菌属、莫拉氏菌属等。
由于非发酵菌有很多菌属，每个菌属又有多个种，因此对其必须先进行初步分群，即先进行科、属的鉴别，然后再进行种间鉴别。
腐败假单胞菌腐败假单胞菌（P.Putrefaciens）为腐物寄生菌，分布非常广泛，河水、污水、土壤、牛奶、鸡蛋等均有存在。
可引起奶油、鱼、肉变质并产生H2S。
【临床意义】本菌为条件致病菌。
可引起人类中耳炎、创伤后溃疡、败血症、呼吸道感染，以及糖尿病或体弱患者的皮肤化脓性溃疡。
假单胞菌属假单胞菌属（Rseudomonas）分布很广，水、污水、土壤和空气中均存在。
本属有几十个菌种，临床较常见的有十种左右。
代谢菌种为铜绿色假单胞菌。
人类感染的非发酵菌，假单胞菌占70%～80%。
主要是铜绿色假单胞菌（占55%～65%）。
类鼻疽假单胞菌类鼻疽假单胞菌（P.Pseudomallei）可引起类疽病。
【临床意义】为条件致病菌。
人类接触污染的污水、土壤或通过直接接触（划破皮肤或擦伤）而进入人体，也可从呼吸道、消化道进入人体而感染。
但罕见人与人之间相互传染。
本菌可潜伏体内几年不发病，在多发地区这种隐性感染是很高的。
败血性类鼻疽病如不及时治疗进展迅速，且死亡率很高。
类产碱假单胞菌类产碱假单胞菌（P.Pseudoalcaligenes）与产碱假单胞菌很相似，属于假单胞菌中的产碱群。
肠球菌万古霉素耐药基因簇遗传特性
肠球菌万古霉素耐药基因簇遗传特性陈春辉;徐晓刚【摘要】Vancomycin resistant enterococci has become an important nosocomial pathogen since it is discovered in late 1980s. The products, encoded by vancomycin resistant gene cluster in enterococci, catalyze the synthesis of peptidoglycan precursors with low affinity with glycopeptide antibiotics including vancomycin and teicoplanin and lead to resistance. These vancomycin resistant gene clusters are classified into nine types according to their gene se-quences and organization, or D-Ala:D-Lac (VanA, VanB, VanD and VanM) and D-Ala:D-Ser (VanC, VanE, VanG, VanL and VanN) ligase gene clusters based on the differences of their encoded ligases. Moreover, these gene clusters are characterized by their different resistance levels and infection models. In this review, we summarize the classifi-cation, gene organization and infection model of vancomycin resistant gene cluster inEnterococcus spp.%万古霉素耐药肠球菌自20世纪80年代后期被发现以来,已逐渐发展成为重要的医院感染病原菌.此类耐药肠球菌携带的万古霉素耐药基因簇编码产物可催化合成与万古霉素、替考拉宁等糖肽类抗生素亲和力极低的细胞壁前体导致耐药.目前已在肠球菌中发现的万古霉素耐药基因簇根据基因序列及构成不同分为 9 个型别;依据它们编码的连接酶合成产物不同又可分为D-Ala:D-Lac连接酶基因簇(VanA、VanB、VanD及VanM型)和D-Ala:D-Ser连接酶基因簇(VanC、VanE、VanG、VanL和VanN型).这些耐药基因簇介导的耐药水平及其传播模式各有特点.文章综述了肠球菌中万古霉素耐药基因簇的类型、基因构成及传播特性.【期刊名称】《遗传》【年(卷),期】2015(037)005【总页数】6页(P452-457)【关键词】肠球菌属;万古霉素;耐药;基因簇【作者】陈春辉;徐晓刚【作者单位】复旦大学附属华山医院抗生素研究所,卫生部抗生素临床药理重点实验室,上海 200040;复旦大学附属华山医院抗生素研究所,卫生部抗生素临床药理重点实验室,上海 200040【正文语种】中文肠球菌属(Enterococcus spp)是人类肠道以及泌尿生殖道正常菌群，也可作为条件致病菌引起尿路、腹腔、伤口感染，以及血流感染和心内膜炎等严重感染[1]。
肠球菌 奈瑟菌 卡他莫拉菌参考
从男性病人尿道取材作培养时，应用拭 子深入尿道2cm-4cm，旋转取出分泌物。 从女性病人的宫颈取材时，应将棉拭插 入宫颈口1.5cm，稍转动并停留10s-15s。
淋球菌抵抗力很弱，最好床边接种，尽 快送检。
27
治疗
▪ 头孢三嗪（ceftriaxon，菌必治）250mg一次肌注， 有合并症者连用10天。
▪ 壮观霉素（spectinomycin，淋必治）2g，一次肌 注，有合并症者连用10天。
▪ 氟哌酸200mg口服，一日3次共7日；氟嗪酸200mg每 日2次口服共7日。
29
脑膜炎奈瑟菌
肠球菌属、奈瑟菌属、 卡他莫拉菌
1
肠球菌属
（Enterococcus）
2
肠球菌属分类
肠球菌原归于链球菌属，与 D 群链球 菌血清型相同 。
1984年 Schleifer 和 Kipper-Bale 将 其单独成立为肠球菌属 。
分子方法证实迄今有近20种肠球菌 。
3
临床意义
是人和动物肠道正常菌群之一 。 严重基础疾病的老年人和免疫力低下的患
6.5%NaCl生长
7
肠球菌属的细菌分组
试验 甘露醇 山梨糖 精氨酸
群Ⅰ + + -
群Ⅱ + +
群Ⅲ +
群Ⅳ -
群Ⅴ + -
8
各组所含肠球菌
群Ⅰ：鸟肠球菌、恶臭肠球菌、假鸟肠球菌、棉子糖
肠球菌、解糖肠球菌、E.gilvus、E.pallens
群Ⅱ：粪肠球菌、屎肠球菌、铅黄肠球菌、鸡肠
肠球菌、孟氏肠球菌
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第三节肠球菌属
广泛分布在自然界，常栖居人、动物得肠道与女性生殖道，就是引起医院内感染得重要病原菌。
一、分类：
链球菌科，具有D群链球菌得D抗原，过去就是属于链球菌属得D 群，但种系分类法用DNA杂交研究发现，证实粪肠球菌与屎肠球菌不同于链球菌属细菌，与链球菌同源程度低，所以现将其从链球菌属中划分出来，命名为肠球菌属。
由16SrRNA序列分析与核酸杂交等，证实有19种肠球菌，分成5群，临床标本分离得多属于群2。
二、临床意义：
最多见于尿路感染，多与尿路器械操作、留置导尿、尿路结构异常有关，就是重要得医院感染病原菌。
腹腔与盆腔创伤时肠球菌也就是常见细菌。
肠球菌引起得菌血症常发生于有严重基础疾病得老年人、长期住院接受抗生素治疗得免疫功能低下得患者。
近年来不断上升得肠球菌感染率与广泛使用抗生素出现得耐药性有关。
三、微生物特性：
G+球菌，单个、成双或短链状排列，琼脂平板上生长得细菌呈球杆状，液体培养基中呈卵圆形、链状排列。
无芽胞与荚膜，个别菌种有稀疏鞭毛。
兼性厌氧菌，最适温度35℃，大多数菌株在10℃与45℃均能生长。
所有菌株在含6、5%NaCl肉汤中能生长，在40%胆汁培养基中能分解七叶苷。
多数菌种具有吡咯烷酮芳基酰胺酶，能水解吡咯烷酮-β-萘基酰胺（PYR），氧化酶（-），触酶（-）但某些菌株触酶可出现弱（+）。
当粪肠球菌培养于含血得培养基中，可合成细胞色素氧化酶或触酶或两者皆有。
含D群链球菌D抗原。
与链球菌得显著区别：
能在高盐（6、5%NaCl）、高碱（pH9、6）、高胆汁（40%）培养基、10℃与45℃均能生长、对许多抗菌药物表现天然耐药
四、微生物检查：
（一）检验程序：图6-3
（二）标本采集：
血、尿、创伤标本等，标本1h内接种完毕。
（三）标本直接检查：
G染色镜检
（四）分离培养与鉴定：
BAP
若标本中含G-杆菌，可用选择鉴别培养基：
①叠氮胆汁七叶苷琼脂——可抑制G-菌生长，肠球菌分解七叶苷为黑色菌落；
②哥伦比亚多黏菌素-萘啶酸琼脂（CAN）与苯乙基乙醇琼脂（PEA）。
35℃、24h形成灰白色、不透明、表面光滑、直径0、5~1mm大小得圆形菌落，羊血平板上为α溶血或不溶血，粪肠球菌得某些菌株在马
血、兔血平板上出现β溶血。
☆细菌鉴定方法：
1、与触酶（-）得兼性厌氧G+菌鉴别：
生化反应、生长温度。
见表6-5（与乳球菌属、链球菌属、明串珠菌属鉴别）
2、肠球菌属内得菌种鉴定：
肠球菌属种得鉴定有赖于对糖得代谢，根据对甘露醇、山梨醇与精氨酸得代谢分成5组。
（五）药物敏感性试验：
药敏试验选择药物：A组、B组、C组、U组
主要就是要警惕肠球菌得耐药性，分天然耐药与获得性耐药：
天然耐药——耐药基因存在于染色体，对一般剂量或中剂量氨基糖苷类耐药与对万古霉素低度耐药。
获得性耐药——表现为对氨基糖苷类高水平耐药与对万古霉素、肽可霉素高度耐药。
近来获得性耐药菌株不断增多，要求临床实验室对肠球菌进行耐药监测。
由于耐万古霉素肠球菌发生率增高，为早期检出耐药菌株，可使用含万古霉素琼脂筛选方法。
耐万古霉素肠球菌（VRE）检测：
30μg万古霉素纸片：抑菌圈直径≤14mm，或MIC≥32μg/ml
•纸片扩散法、自动化仪器
•NCCLS推荐琼脂筛选法：
脑心浸液琼脂，加6μg/ml万古霉素，点种105～106CFU/点，35℃、24小时。
•耐高水平氨基糖苷类肠球菌：
根据耐药机制，肠球菌对庆大霉素耐药，则对除链霉素以外得其她氨基糖苷类均耐药，所以常规耐药性监测试验主要就是庆大霉素与链霉素得药敏试验。
根据NCCLS标准，用MIC浓度分别为500ug/ml庆大霉素及2000ug/ml链霉素作琼脂稀释法/微量肉汤稀释法以及纸片扩散法，检测耐高水平氨基糖苷类肠球菌。
称为高水平耐药试验（HLA）。
（六）检验结果分析与报告：
对重症感染患者分离得肠球菌应鉴定到种
由于医院内感染肠球菌呈上升趋势，在做流行病学调查时要进行分型，以便追踪传染源。