广中医神经内科课件运动神经元疾病MND11共27页文档

②首发症状常为手指运动不灵活和力弱，随之手部小 肌肉如大鱼际肌和蚓状肌萎缩，渐向前臂、上臂、肩 肿带肌群发展，萎缩肌群出现粗大的肌束颤动；颈膨 大前角细胞严重受损害时上肢键反射减低或消失，双 上肢可同时出现或先后相隔数月；与此同时或以后出 现下肢痉挛性瘫痪，剪刀样步态，肌张力增高，腱反 射亢进和Babinski征等，少数病例从下肢起病，渐延 及双上肢；
鉴似，病程也呈慢性进行性，
临床表现相近，两者的鉴别有时较为困难。 但颈椎病肌萎缩局限于上肢，常伴有感觉减退，
咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显，伴肌 束震颤，咽反射消失；皮质延髓束受损出现下颌 反射亢进，后期伴有强哭强笑，呈真性与假性球 麻痹并存表现； ②进展较快，预后不良，多在1－3年死于呼吸肌 麻痹和肺感染。
原发性侧索硬化
选择性地损害锥体束。 ①极少见，中年或更晚起病； ②首发症状为双下肢对称性强直性无力，
鉴别诊断
非典型病例需与下列疾病鉴别： 脊髓肌萎缩症 是一种神经系统常染色体隐性遗
传病，主要的致病基因已被克隆，命名为运动神 经元生存基因。病变只累及下运动神经元，以脊 髓前角细胞为主，易误诊进行性脊肌萎缩症。但 SMA肌无力和肌萎缩从四肢近端开始，根据起病 年龄又可分为婴儿型、青少年型和成年型，除婴 儿型进展较快外，青少年型和成年型进展缓慢， 可存活20年以上。
肌电图呈典型神经原性改变，主动收缩时运动 单位时限增加，有时可见束颤或纤颤电位，神经 传导速度正常。
肌肉活检有助诊断，但无特异性，早期为神经 原性肌萎缩，晚期在光镜下与肌原性萎缩不易鉴 别。
诊断
根据中年以后隐袭起病，进行性加重， 表现上下运动神经元受累，远端肌无力、 肌萎缩、肌束震颤伴反射亢进（或减退）、 病理征等，无感觉障碍，典型神经原性肌 电图改变，则可临床诊断。
受损症状体征；隐袭起病，首发症状常为一手或双 手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛 带肌肉；也有从下肢萎缩开始者，但少见；远端萎 缩明显，肌张力及腱反射减低，无感觉障碍，括约 肌功能不受累； ③累及延髓出现延髓麻痹者存活时间短，常死于肺 感染。
进行性延髓麻痹
病变侵及脑桥和延髓运动神经核。 ①多中年以后起病，主要表现构音不清、饮水呛
临床表现－ （ALS）
•③可有主观感觉异常如麻木感、痛感等， 无客观感觉异常；延髓麻痹通常晚期出现； •④病程持续进展，最终因呼吸肌麻痹或并 发呼吸道感染死亡； • 本病生存期短者数月，长者10余年，平 均3－5年。
进行性脊肌萎缩症
运动神经元变性仅限于脊髓前角细胞。 ①发病年龄稍早于ALS，多在 30岁左右，男性多见； ②表现肌无力、肌萎缩和肌束颤动等下运动神经元
病因及发病机制
4．病毒感染 由于MND和急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前
角运动神经元，且少数脊髓灰质炎患者后 来出现MND，故有人推测MND与脊髓灰质 炎病毒或脊髓灰质炎样病毒的慢性感染有 关。但ALS患者CSF、血清及神经组织均未 发现病毒或相关抗原及抗体。
有些MND患者并发恶性肿瘤，部分患者肿 瘤治疗好转时 M ND症状亦有缓解，但机制 不清。
1．遗传因素
5％－10％ALS患者有遗传性，称为家族 性肌萎缩性侧索硬化（FALS），家族性成年 型 ALS属常染色体显性遗传，青年型则为常 染色体显性或隐性遗传；目前已将FALS基因 定位于21号染色体长臂Cu／Zn SOD基因内， 即 21q22．1－22．2。但大多数MND是散 发性的，未见与遗传有关。
痉挛步态，进展缓慢，渐及双上肢，四 肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳 性，下肢明显；无肌萎缩，感觉正常； ③皮质延髓束变性可出现假性球麻痹， 伴情绪不稳、强哭强笑。
辅助检查
生化检查、血清肌酸磷酸激酶（CK）活性、脑 电图、CT、体感诱发电位(SEP）及脑干听觉诱发 电位(BAEP)、CSF检查多无异常，MRI显示部分 病例受累脊髓和脑干萎缩变小。
病因及发病机制
2．中毒因素 由于神经元去极化时间延长 或过度去极化导致兴奋性氨基酸谷氨酸的 毒性作用，造成细胞溶解，被认为是诱发 ALS的原因之一。植物毒素如木薯中毒，微 量元素缺乏或堆积，摄人过多的铝、锰、 铜、硅等元素可能与发病有关；神经营养 因子减少也可能有致病作用。
病因及发病机制
3．免疫因素 尽管从MND患者血清中曾检出 多种抗体和免疫复合物，如IgG、IgM抗体、抗 甲状腺原抗体、GM1抗体和L-型钙通道蛋白抗 体等，但尚无证据表明这些抗体和免疫复合物 能选择性以运动神经元为靶细胞，其为致病的 原因，还是继发性改变还难以确定。目前认为， MND不属于神经系统自身免疫性疾病。
病理
显著特点： 运动神经元选择性死亡，舌下、舌咽、
迷走和副神经等最常受累； 眼外肌运动和骶髓支配膀胱、直肠括约
肌的副交感神经元一般不受累。
临床表现
分为四型
肌萎缩性侧索硬化（ALS）
脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受累，表现 为上、下运动神经元损害同时并存的特征。
①多在40岁以后发病，男性多于女性；
概念
运动神经元病是一组病因未明，选择性侵犯 脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体 细胞和锥体束的慢性进行性变性疾病。
临床上兼有上和／或下运动神经元受损的体 征，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征的不同组 合，感觉和括约肌功能一般不受影响。
通常在30-60岁起病，男性多见。
病因及发病机制
本组疾病的病因尚不明确，可能与下列 因素有关：
病理
可见大脑皮质运动区锥体细胞、脑干下部 运动神经核（舌下、迷走、面、副和三叉神 经核多见，眼外肌运动核很少受累）及脊髓 前角细胞变性、数目减少。
颈髓前角细胞变性最显著，是最常并早期 受累的部位。
病理
受累运动神经元可见深染固缩，胞浆内可 见脂褐质沉积，并有星形胶质细胞增生。
脊髓前根和脑干运动神经根轴突可发生变 性和继发性脱髓鞘，可见轴突侧支芽生。 皮质脊髓束和皮质延髓束弥漫性变性，锥 体束变性最早发生在脊髓下部，并逐渐向 上发展。