药品零差价政策的实施与思考.pdf

公立医院实施药品零差价实践 医改涉及到民众、医院、政府三个群体，关系到国家稳定。

三个群体共识不到位，就会给医改带来负面影响，影响改革进程。

民众担心“看病难、看病贵”现象依然如故，医院担心自身发展受到影响，医务人员担心收入待遇等切身利益没有改善等等。

加强医改宣传，从政府与医院层面上来讲尤为重要，加强宣传是让民众与医务人员放心的必要措施。

1.政府决策与措施1.1做好宣传，正确引导。

社会上一些人认为这次医改，药品虽然实行了零差价，但医疗服务价格上涨，等于换汤不换药，医生的红包、回扣现象还将存在；医院管理层担心这次价格调整，可能影响到医院的生存与发展；医务人员认为自身的执业与收入不成正比，得不到好处。

因此，政府需要重视以下问题。

一是给百姓吃上得实惠的“定心丸”。

如在改革中，政府对我院医疗服务价格进行了调整，其总金额为药品差价收入的87%，也就是说，药品差价总额的13%让利给老百姓了；政府还出台政策，提高了参保人员报销基数，对医院的门诊、住院两项均次费用进行了控制。

二是医院要发展。

政府加大对医院硬件与人才、科研的投入，减轻经济负担。

三是让医务人员提高收入待遇有盼头。

回归医务人员的劳务价值，就应从提高医务收入待遇入手，如财政投入，理顺价格机制，放宽分配额度，加大对以医生为核心的分配机制倾斜力度等等。

因此政府部门领导必须统一思想，深刻认识，利用电视、电台等新闻媒体营造宣传氛围，发放公立医院综合改革知识问答宣传资料等等。

同时让医务人员做好宣传指导工作，如药品本身“三分毒”对人体有害，减少用药就是减少病人药物不良反应与身体伤害，也减少其对医生开药中的不信任，诊疗变得安心等，从而让群众有一个充分了解过程。

1.2掌握原则，突出重点。

市政府下发了公立医院综合改革试点工作实施意见，对公立医院采取以维护公立医院公益性质，破除以药养医机制，建立公立医院运行新机制，通过采取“一减一调一补”（即：减少药品费用，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入）。

政府这次对我院医疗服务收费价格调整参考2010年药品差价以及药品实际招标价格下降幅度，重点对门诊诊查费、住院床位费、护理费、手术费、治疗费等五项收费项目中收费偏低的，经成本测算亏损的进行调整。

同时，出台了对医院投入的政策与措施，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科建设、事业单位养老保险单位缴费补助、离退休人员费用、政策性亏损补贴和承担的公共卫生服务补助等方面；对医院因基本建设等形成的历史债务建立以财政保障为主的多渠道化解机制。

为提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，加强了对医院监督管理，出台了《桐乡市公立医院综合改革试点工作实施意见》和一系列配套政策。

如“医保医疗费用结算管理暂行办法”、“双控考核办法”、“绩效工资实施方案”、“总控药品目录及实施细则”等配套制度，实行“结余奖励，超支分担”的结算原则，以激励医疗机构充分节约医疗资源，减轻病人医药费用及基金负担。

实行药品零差价，必将影响到医院、百姓的利益，也影响到政府公共资源的平衡。

如药品实行零差价，患者配药从周边医院、药店流向我院；又如医疗服务价格的调整，本地患者涌向周边医院，医疗卫生资源流失，本地患者住在当地医院费用增加，会加重经济负担。

基于这些问题，政府需出台一系列政策，如提高患者的报销基数；扩大参保人员在基层医疗机构、市级地区医院、市外医院之间的就诊报销比例差距等等。

2.医院决策与措施。

从药品“差别差率，顺价作价”到药品零差价，医院经营性质发生了质的变化。

医院要制定一套可行的措施与方案，建立一套如合理用药、规范检查、合理治疗、降低成本支出措施，重新修改绩效考核分配方案，调整奖惩机制等等，才能进一步调动医务人员的积极性，确保医院可持续稳定发展。

2.1积极争取领导重视，政府支持。

公立医院综合改革的目的是让“百姓得实惠，医院得发展，政府得民心”。

具体实现就要让患者医保有保障、看病能便捷、治疗得安心，这是百姓得实惠的关键所在；医疗服务价值回归理性，医务人员的劳务价值与劳动报酬成正比，是医院发展的必由之路。

因此，公立医院改革任务重、难度大，需要政府牵头、各部门有效协调才能做好。

2.2加强内部监管的同时，积极调动医生的积极性。

第一，加强领导，营造氛围。

医院成立了领导小组，认真学习、深刻领会卫生部、省、市政府下发的医改文件精神，加强对医改工作的组织领导，带领并依靠医务人员主动参与改革。

召开全体职工推进县级公立医院综合改革动员大会，利用医师会议、中层干部例会等进行专题分析，让医务人员认识到“百姓得实惠，医院得发展，政府得民心”的真正含义和实行药品零差价的目的，特别指出改革的目的之一是为了提高医务人员的劳务价值；只有改革，才有希望改善医务人员待遇，医院才能得到正常有序发展。

第二，加强对医务人员的教育、培训。

重点放在医生人群，解读医改的政策及优点和医保、农保的支付方式等内容。

采用走出去请进来的方法吸取好经验。

如到周边医院学习合理用药、规范检查、合理治疗等好方法与措施；邀请上级专家进行临床路径及单病种质量管理讲座，医保、农保管理部门领导解读医改政策；召开全体医师大会开展处方点评等等。

第三，实行院领导下科室分块包干联系制，对医改工作进行专项督导，尤其是对合理用药、规范检查、合理治疗方面进行指导，并鼓励医务人员积极参与医改，充分调动医务人员参加医改的积极性。

第四，严控目录，倡导基药。

我院提倡优先使用国家基本药物（含省增补药品）和医保甲类药品，控制使用其它药品。

如从全市药品总控目录中选择品种，品种数量符合上级规定的限度内，品种价格上坚持选廉不选贵；门诊、住院用药分别对待，如门诊根据病人需求配备药品，减少备药品种，清理出一批用于重症的、高价的药品。

第五，以五项指标为重点，降低药品费用。

以门诊人均费用、出院人均费用、药品比例、抗生素比例、基药比例为重点，进行实时监控、定期分析、不断改进。

对药品使用进行排序并公示，包括全院药品按金额消耗前十位药品和抗菌药物按金额消耗前十位药品排序；让医生在电脑上可实时浏览药品使用情况，自觉控制药品使用量；对药品使用采用用量动态监测、超常预警、通报制度和适时干预联运机制。

推行临床路径及单病种质量管理，推进合理用药，规范治疗；定期组织检查，重点针对临床用药的合理性，及时查处不合理用药的现象。

第六，充分发挥经济杠杆作用，奖优罚劣，有效调动积极性。

及时修订了与医改要求相适应的新的绩效考核与分配方案、制度和措施，把五项指标作为考核重点，加大了奖惩力度。

同时，配套出台了一系列奖惩规定，如《关于进一步加强Ⅰ类切口手术抗菌药物使用管理的规定》、《临床路径管理奖惩暂行规定》、《单病种质量管理奖惩暂行规定》、《合理用药考核办法》等规定，鼓励医生规范诊疗和减少使用抗生素；对科室制定出百元医疗收入耗材比例奖惩措施，要求医生引导病人少用高档材料，控制减少耗材用量额度，控制费用总量，以减轻病人总费用。

如住院病人如果提出不需要X光常规胶片的，则不收取其材料费用；如果由病人承担手术的材料费，对科室实行总量控制，限量供应等。

第七，采取必要的行政手段，如诫勉谈话、超费停药等限制不合理用药。

我院对处方均值或出院者均次费用下降比例最低的前五名科室（或医生），由纪委牵头主动约见主任（或医生）谈话，帮助他们找出存在的问题，分析原因，寻找解决问题的办法、途径和开展警示提醒教育；坚持开展处方点评，对不合理用药和超常处方进行专项点评和干预；对非基本药物中的非治疗必需用药的金额进行限定，对用量过大、金额过大或存在较严重不合理用药的药品实行叫停采购制，暂停采购周期为2个月，继续出现类似问题的，停止使用。

绩效考核实行院部与科室两级考核制度，按月进行，对未完成五项指标的科室，限期整改。

第八，按照政策，对特殊困难病人进行减免。

如血透自费增加部分全部减免等。

今年上半年减免血液透析病人费用共11.43万元。

医院改革取得阶段性成效 今年1－6月与去年同期相比：门急诊病人44.02万人次，同比增长19.61%；住院病人14175人次，同比增长22.44%；全院病床使用率117.77%，上升19.45%。

医疗收入18375.26万元，同比增长17.29%，其中药品收入7568.74万元，同比减少8.15%。

平均门诊人次费用177.47元，同比下降2.07%，其中药品费用下降18.02%；平均出院病人费用7216.90元，同比下降4.85%，其中药品费用下降29.68%；药品比例41.19%，同比下降21.69%；出院医保病人每人次人均自费2138.05元，同比减少313.70元，下降12.79%，出院农保病人每人次人均自费3180.29元，同比减少838.78元，下降20.87%。

上述数据显示，群众已得到了实惠，医改取得了阶段性的成果。

体会1.医改的正面效应。

彻底破除了以药养医的运行机制，医务人员的观念得到了明显的转变。

医务人员劳务价值受到重视，得到了一定的体现；医院合理用药的行为逐渐好转，医药费不合理、过快的增长势头得到了有效遏制，初步建立了医院经济运行的新机制；人民群众就医保障力度进一步加强，政府卫生投入增加；医院行风建设和医药购销领域的商业贿赂现象有望改善；医院及医务人员的形象有所提升，医患关系的紧张局面逐步缓解。

2.存在的问题2.1医务人员的劳务价值远远没有得到体现，药剂人员、行政后勤人员的劳务价值需转移至医、护、技的身上。

医院和医务人员对破除了“以药养医”，实行药品零差价的认知差距较大。

医改只是破除了“以药养医”现象，医院管理层领导不需要靠药品收入维持医院运转；而医务人员认为，药品零差价，只不过是收费种类价格上发生了转移，他们的劳务价值不是体现在百姓能否承担支付多少费用上，政府既然实行公立医院改革，就应该及时配套出台提高医务人员劳动报酬与激励机制的政策，目前医务人员认为他们的劳务价值还没有充分体现，他们期待政府提高他们的收入待遇。

这是制约医务人员积极性的重要因素，更是制约医院深入改革与医院发展因素之一。

2.2医院需要超负荷运转才能维持生存的局面仍未有效解决。

由于“以药养医”政策，医务人员靠超负荷工作，通过多增加门诊、住院人次，多开药、多检查来增加业务收入，导致医务人员常年处于超负荷状态，医院人力资源配置问题一直以来没有得到合理解决。

医改后，门诊、住院人次又处于高增长趋势，如从药店转向医院，从卫生院住院转向医院住院，卫生院基本药物之外的药品比较匮乏等等，也是县市级公立医院门诊、住院人次增长的重要因素之一。

公立医院医务人员需要超负荷工作才能维持生存，这是制约医院深入改革与医院发展因素之二。

2.3过度检查、过度医疗的局面、医疗资源浪费仍不能完全改变，双向转诊难实现，医疗服务和质量难改善。