肿瘤止痛与姑息治疗
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徐力中医姑息治疗肿瘤经验介绍
徐师 临证 非 常重视 对于 疼痛 的控 制， 因为癌痛 是许 多 晚
与外 界环境 的和 谐， 其哲学 背景与姑 息治疗 的精 神不谋而 和 。
徐师认 为， 中医肿瘤 姑息治疗 不 同于 治愈性治疗 ， 目标不是 其 消除肿 瘤， 而是让 患者尽可 能长地保持 带瘤生存 的最佳状态 。 中医在肿瘤姑 息治疗 中的作用 可归纳为 ：①缓解疼 痛及其他 症状 ， 高生活质 量；②控 制肿瘤 的生长及转 移， 提 防止肿瘤 复 发和进 展；③配 合姑息性 手术及放 、化疗， 起减 毒增效作用 ； ④通 过中医哲 学思想和传 统文化 精髓对 患者及家属 施 以精神 关怀 。 ２ 辨 治
臂膀 疼痛 用羌活 、三七粉 ；骨 转移疼痛用威 灵仙 、透骨草 、
自然铜 。 迄今这些止痛 中药临床 尚未发现患者有明确的耐药或 成瘾现象 。 对 于化 疗或 恶病 质阶段 困扰 患者 的恶心 呕吐症 状， 徐师 总体 以旋覆代 赭汤为主 方， 胃降逆， 以缓解恶 心呕吐症状 和 用
若患者排便质干， 状如羊屎， 明肠道蠕动 功能尚好 ， 说 可予增液
的痛 苦， 并维持可 能的最高 生活质量 息治疗可 与其他延长 姑
患者 生命的 治疗 同时进 行， 也可 以单独 实行 。 以往人 们错误地 将姑 息 治疗和 治愈 性治疗 割裂 开， 为姑 息治疗 是在 治疗手 认 段 山穷水 尽之 时给 患者 的心 理安慰 和 临终关怀 ， 而忽 略 了肿 瘤 患者姑息 治疗 的重要 性 。 事实上 ， 息治疗应 贯穿肿瘤 治疗 姑
有些 时候 ， 疲倦乏力 可能是肿瘤 患者唯一 的主 诉， 虽然疲
以下 ， 因患者一般 情况无法 耐受上述 治疗方 案时， 或 实施姑息
治疗 的意义 更加突 出。 中医是在整体观 指导 下的辨证论 治， 强调身体 与精神 、 人
肿瘤姑息治疗及进展课件
癌症的姑息治疗(生物免疫治疗)
• 增强宿主的防御机制 • 修饰肿瘤细胞诱导强烈的宿主反应 • 促进肿瘤细胞的分化、成熟，使之正常化 • 减轻化疗、放疗的不良反应 • 增强宿主的耐受能力 • 常用的生物反应调节剂为
干扰素（基因工程干腺五肽） 白介素（重组人白细胞介素Ⅱ）
癌症的姑息治疗(重视生活质量)
在取得最大疗效的同时，尽可能使毒 副反应限制在可恢复与可耐受的水平.
• 适宜的剂量、疗程和疗程间隔；
• 监测血药浓度； • 改变给药途径； • 解毒剂的配伍应用； • 药物预防措施。
癌症的姑息治疗(营养支持治疗)
• 肿瘤患者普遍存在营养不良：
肿瘤组织本身会大量消耗营养； 食欲不振，营养摄入量不足； 手术、化疗、放疗后营养状况损害。
• 47.2％选缓释 片、51.1％选 针剂。
• 不到1％选择 芬太尼透皮贴。
患者使用止痛药物剂量增大的原因
• 成瘾：41.5％ • 疼痛加剧：36.
％ • 希望得到更多
的关心：3.7％。
没有根据镇痛需要加大药物剂量的原因
• 担心副作用： 38.0％
• 担心镇痛剂很快 耐受：27.5％
• 担心成瘾：19.8 ％
• 剂量逐渐增加，未观察到严重的副作用。 • 观察到的副作用有：便秘、恶心、呕吐、
思睡。经对症处理后可耐受。 • 癌痛的治疗有时候非常复杂，治疗需要
综合处理。 • 注意联合用药及用药细节。 • 该病例根据情况使用大剂量的吗啡治疗
癌症的姑息治疗 (重视生活质量)
• 是新世纪临床医学的一个重要特点（对造成 人体 伤残的手术临床应用已经越来越少，对晚期 肿瘤 病人亦可通过综合治疗，重视治疗后免疫和 骨髓 功能的恢复）；
姑息治疗的概念
卵巢癌晚期姑息治疗方案
一、概述卵巢癌是一种高度恶性的肿瘤，晚期卵巢癌患者预后较差。
晚期卵巢癌的治疗目标是减轻患者痛苦、改善生活质量、延长生存时间。
姑息治疗作为一种重要的治疗方法，旨在改善患者的生活质量，减轻痛苦，提高生存质量。
本文将针对晚期卵巢癌姑息治疗方案进行探讨。
二、姑息治疗原则1.个体化治疗：根据患者的年龄、病情、身体状况等因素，制定个体化的姑息治疗方案。
2.综合治疗：姑息治疗应包括药物治疗、心理治疗、营养支持、症状控制等方面。
3.注重生活质量：姑息治疗应以改善患者生活质量为首要目标，减轻患者痛苦。
4.注重心理支持：给予患者心理支持和关爱，帮助患者建立积极的心态。
三、晚期卵巢癌姑息治疗方案1.药物治疗（1）化疗：化疗是晚期卵巢癌姑息治疗的主要手段，可缓解症状、延长生存时间。
常用的化疗药物有紫杉醇、顺铂、卡铂等。
化疗方案可根据患者的具体情况制定，如PAC方案（紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺）、PC方案（顺铂+环磷酰胺）等。
（2）内分泌治疗：卵巢癌是一种激素依赖性肿瘤，内分泌治疗可通过抑制激素合成或受体功能来达到治疗目的。
常用的内分泌治疗药物有他莫昔芬、氟他胺、来曲唑等。
（3）靶向治疗：靶向治疗是近年来发展迅速的一种治疗方法，针对肿瘤细胞特异性分子靶点进行干预。
如贝伐珠单抗、帕博利珠单抗等。
2.心理治疗（1）心理疏导：针对患者的心理状态，进行心理疏导，帮助患者调整心态，树立战胜疾病的信心。
（2）心理支持：鼓励患者参加心理支持小组，与病友互相倾诉、交流，减轻心理负担。
3.营养支持（1）营养评估：对患者进行全面营养评估，了解患者的营养状况。
（2）营养支持：根据患者的营养需求，制定合理的膳食方案，必要时进行肠内或肠外营养支持。
4.症状控制（1）疼痛管理：晚期卵巢癌患者常伴有疼痛，可使用阿片类药物进行疼痛管理，如吗啡、芬太尼等。
（2）恶心、呕吐：针对恶心、呕吐症状，可使用止吐药物，如昂丹司琼、多潘立酮等。
（3）便秘：针对便秘症状，可使用通便药物，如乳果糖、麻仁丸等。
肿瘤“姑息治疗”知多少
肿瘤“姑息治疗”知多少姑息治疗是什么呢？姑息治疗就是缓和治疗，也就是我们常常说的保守治疗。
这一词汇包含很多方面，基本是把姑息性化疗，免疫治疗、靶向治疗，以及对疼痛、呼吸困难、腹胀等症状做一个相对大方向的整合。
比较官方的定义就是对根治性治疗没有反应的病患者进行完全主动、全面性的照顾，这其中除了治疗疾病以外还包括对他的心理、精神等层面，甚至是对患者家属的全程的人文关怀。
更简单来说，就是医疗技术上的姑息治疗和全程的人文关怀。
目前医疗技术的提升后，注重的不光是在病痛本身，更多的还注重病痛带来的心理、社会及精神等各个问题的治疗。
希望因此能得到改善。
给予患者精神的支持，和对生命本体的尊重。
所以姑息治疗并不是试着拖延病患的死亡，更不是加速病患的死亡。
对于晚期患者的姑息治疗，主要是医师、护士、心理学专业人员或是放疗科、营养师等相互配合工作，这些都是必不可少的。
目前姑息治疗的概念已经深入人心，姑息治疗的五大基本，原则一：主要内容是控制疼痛，增加心灵和心理方面的关怀，促进病患能动性的生活。
原则二：是对于患者家属，希望他们理解并且给予支持，使他们能够陪伴、照顾病人，正确做好后事的处理工作。
原则三：最大程度的对患者本身起到正面积极的影响，提高生活品质。
原则四：尽量与其他治疗多项融合进行，早一些的引用到疾病初期。
原则五：需要有强大的心理，需要将人的生死之事看淡，形成一种生死即是自然的过程，生命不会增进也不需要延后。
我国癌症中心发布的数据表示，我国平均每年新患阿正病的病人有420万人以上。
因癌症死亡的就有280万人以上，粗略估计每分钟就有7人确诊为癌症。
所以比起痛苦折磨的折磨，更希望可以对这些患者宽容一点，至少可以笑着离开减少折磨。
怎么才能减少折磨？——介入姑息治疗。
对于姑息治疗其实有很多的矛盾，比如对于他们的亲人家属就比较难达成统一，比如有家属状告法庭，原因是患者临终前使用过量吗啡。
姑息治疗矛盾再次激化，其中疑点是无可厚非的：患者家属是有权力质疑的，医者也是有义务做出解释的。
肿瘤的姑息治疗
疲劳改善
肠内营养支持
对于无法正常进食的患者，采用肠内营养液或高营养食物进行补充，维持基本营养需求。
膳食指导
根据患者的营养需求和口味，制定合适的膳食计划，保证营养均衡。
肠外营养支持
对于严重胃肠道功能障碍的患者，采用静脉注射方式提供必要的营养素，如氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等。
营养支持疗法的具体实例
根据疼痛程度和病因，使用不同的药物进行治疗，如非甾体抗炎药、阿片类药物、抗抑郁药等。
2023
肿瘤的姑息治疗
姑息治疗介绍姑息治疗的方法姑息治疗的临床应用姑息治疗的疗效评估姑息治疗的优势和不足姑息治疗的具体实例
contents
目录
姑息治疗介绍
01
姑息治疗是以缓解肿瘤引起的症状、减轻患者痛苦、提高生存质量、延长寿命为目标。
姑息治疗包括疼痛控制、症状缓解、心理支持、社会及家庭关怀等多方面的综合治疗。
营养支持
根据患者的营养评估结果，制定相应的营养支持方案，包括肠内营养、肠外营养等，以维持患者的身体机能和免疫力。
营养支持疗法
对患者进行全面的疼痛评估，包括疼痛部位、性质、程度等，了解患者的疼痛状况。
疼痛评估
根据患者的疼痛评估结果，制定相应的疼痛控制方案，包括药物治疗、放疗、化疗等，以减轻患者的疼痛。
认知行为疗法
心理支持疗法
症状评估
对患者进行全面的症状评估，包括疼痛、恶心、呕吐、乏力等，确定症状的类型和程度。
症状控制
根据患者的症状评估结果，制定相应的症状控制方案，包括药物治疗、放疗、化疗等，以减轻患者的痛苦。
症状控制疗法
营养评估
对患者进行全面的营养评估，包括身体质量、肌肉质量、体重等，了解患者的营养状况。
姑息治疗在不同阶段的运用
肠内营养支持
对于无法正常进食的患者，采用肠内营养液或高营养食物进行补充，维持基本营养需求。
膳食指导
根据患者的营养需求和口味，制定合适的膳食计划，保证营养均衡。
肠外营养支持
对于严重胃肠道功能障碍的患者，采用静脉注射方式提供必要的营养素，如氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等。
营养支持疗法的具体实例
根据疼痛程度和病因，使用不同的药物进行治疗，如非甾体抗炎药、阿片类药物、抗抑郁药等。
2023
肿瘤的姑息治疗
姑息治疗介绍姑息治疗的方法姑息治疗的临床应用姑息治疗的疗效评估姑息治疗的优势和不足姑息治疗的具体实例
contents
目录
姑息治疗介绍
01
姑息治疗是以缓解肿瘤引起的症状、减轻患者痛苦、提高生存质量、延长寿命为目标。
姑息治疗包括疼痛控制、症状缓解、心理支持、社会及家庭关怀等多方面的综合治疗。
营养支持
根据患者的营养评估结果，制定相应的营养支持方案，包括肠内营养、肠外营养等，以维持患者的身体机能和免疫力。
营养支持疗法
对患者进行全面的疼痛评估，包括疼痛部位、性质、程度等，了解患者的疼痛状况。
疼痛评估
根据患者的疼痛评估结果，制定相应的疼痛控制方案，包括药物治疗、放疗、化疗等，以减轻患者的疼痛。
认知行为疗法
心理支持疗法
症状评估
对患者进行全面的症状评估，包括疼痛、恶心、呕吐、乏力等，确定症状的类型和程度。
症状控制
根据患者的症状评估结果，制定相应的症状控制方案，包括药物治疗、放疗、化疗等，以减轻患者的痛苦。
症状控制疗法
营养评估
对患者进行全面的营养评估，包括身体质量、肌肉质量、体重等，了解患者的营养状况。
姑息治疗在不同阶段的运用
恶性肿瘤支持与姑息治疗学
在治疗方法部分，目录详细介绍了各种治疗方法的原理、适应症、禁忌症以 及不良反应等内容。包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等多种治疗方法，为读者 提供了全面的治疗选择。
在临床案例部分，目录选取了多个典型的恶性肿瘤治疗案例，通过对案例的 分析和讨论，帮助读者更好地理解恶性肿瘤的治疗过程和效果。这些案例具有很 强的参考价值，可以为临床医生提供有益的借鉴和启示。
《恶性肿瘤支持与姑息治疗学》的目录结构清晰，内容丰富全面，为读者提 供了深入了解恶性肿瘤治疗领域的宝贵资源。通过仔细阅读和分析目录，读者可 以更好地理解全书的核心内容和结构，为临床实践和治疗决策提供有力的支持。
作者简介
这是《恶性肿瘤支持与姑息治疗学》的读书笔记，暂无该书作者的介绍。
读书笔记
01 思维导图
03 精彩摘录 05 目录分析
目录
02 内容摘要 04 阅读感受 06 作者简介
思维导图
关键字分析思维导图
治疗
帮助
治疗学
恶性肿 瘤
支持
患者
恶性肿瘤
支持 姑息
包括
疾病
减轻
姑息
提供
通过
心理
家属
能够
提高
内容摘要
《恶性肿瘤支持与姑息治疗学》是一本深入探讨恶性肿瘤支持与姑息治疗领域的专业书籍。本书 的内容涵盖了恶性肿瘤患者从诊断到治疗，再到姑息治疗的全过程，为临床医生、护士、患者及 其家属提供了全面的指导和帮助。
这本书的结构非常清晰。作者从肿瘤姑息与支持治疗概论入手，详细介绍了 恶性肿瘤常见症状及控制，肿瘤支持护理与舒适照护，临终关怀等方面的内容。 这种组织方式使得读者可以快速了解相关领域的知识，并找到自己感兴趣的部分。
这本书的内容非常详实。作者不仅介绍了各种治疗方法，还提供了大量的临 床案例和经验分享。这些内容使得读者能够更加深入地理解恶性肿瘤的支持与姑 息治疗，并且从中汲取经验和教训。书中的图表、表格和插图也使得内容更加生 动形象，易于理解。
NCCN2011版肿瘤姑息治疗指南
居丧照护 对家属和 照护人员： 死后即时 照护 居丧支持 肿瘤风险 评估和修正 对治疗组 成员： 常规支持 死后支持
肿瘤诊断或治 疗过程中： 难以控制的症 状或中-重度 不适 合并的躯体和 心理状况 生命预期小于 12个月 患者/家人担 心疾病病程及 难以做出决定 患者/家人要 求姑息治疗
再评估 满意： 呼吸困难控制 满意 患者/家属痛 苦减少 控制感可接受 照护负担减轻 情感关系加强 生活质量提高 Personal growth and enhanced meaning
数年 数月至 1年 数周至 数月
患者特点
干预措施 （见PAL-7)
社会环境 或居丧期 间面对的 问题
家属/照护人员短缺 社会支持不足 依赖性强 经济状况差 治疗条件不足 家庭不和睦 患者担心从属人员的照顾 精神或存在的危象 尚未解决的创伤
注：交流障碍包括语言，读写能力，躯体障 碍。
PAL-6
及早咨询姑息治疗专科医生的标准 Nhomakorabea不满意
回想患者关于抗 肿瘤的意义和期 望
加强姑息治疗力 度
向姑息治疗或临 终关怀机构咨询 或转诊患者
PAL-8
疼痛 生存预期 干预措施 再评估
数年 数月至 1年 数周至 数月
根据NCCN成人癌痛指南给与 恰当的治疗 根据NCCN成人癌痛指南给与恰当的 治疗 此外： 不要仅因为血压、呼吸、镇静等原 因而减少阿片的用量 保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度 充分认识阿片诱导的神经毒性，包 括痛觉过敏 如果阿片剂量需要减少，24小时内 减少不能超过50%，以避免阿片撤离 危象或爆发痛。避免使用阿片拮抗 剂 根据患者的意愿平衡镇痛和清醒水 平 根据等量换算调整阿片药物的使用 方式（PO,IV,PR,皮下、经皮、舌下、 经粘膜）等 咨询疼痛/姑息治疗专家 对顽固性疼痛可以考虑镇静 治疗（见PAL-30)
第十五章 癌症疼痛姑息治疗和护理ppt课件
•
• • •
(三)非药物治疗
• 1.无或低创伤性疗法 如物理疗法和社会心理干预等，前者包括皮肤 刺激（冷热敷、按摩等）、运动/锻炼，改变或固定体位、经皮神经 电刺激（TENS）等，后者主要包括放松、意想、分散注意力、教育 患者、认知一行为疗法等心理治疗，借助于患者的应对技巧以及通过 改变患者的意念、感觉及行为来减轻患者的痛苦；心理治疗是非药物 治疗癌症疼痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。 • 2.创伤性疗法 即侵袭性疗法（所谓癌痛第四阶梯疗法），如借助药 物的神经麻醉、神经外科等，一般应在上述疗法未取得满意的利弊之 比（无效或不能耐受）时才考虑使用，这样有助于减少全身性阿片药 物用量。目前，对于某些顽固性、难治性癌痛，部分医师建议提前使 用创伤性疗法以提高镇痛效果、减少药物相关不良反应。
肿瘤患者放射治疗的护理
（一）心理护理 护士应具备高度的同情心和责任感，尊重病人，热诚关怀，与病人建立良好 的关系，尽力消除不良刺激，并取得家属的紧密配合，满足病人情感上的需 要。 （二）放疗前的护理 :治疗前应简明扼要的向病人及家属介绍有关放疗的知识， 放疗中可能出现的副作用和要配合的事项。并了解病人的身体情况及营养状 况，给以高蛋白、高维生素饮食，以增强体质，另须检查血象和肝肾功能各 项检查。 （三）放疗期间护理 1.照射野皮肤的护理 ；2.营养和饮食护理 ；3.放疗注意事项： 放疗病人 进入放射治疗室不能带金属物品，以免增加射线吸收，加重皮肤损伤。 （四）放疗反应的护理 1.皮肤反应的护理 ；2.粘膜反应的护理 。 （五）放疗后的护理 放疗结束后，应做一次全面体格检查及肝肾功能检查；应一直注意放射区 皮肤的保护，避免摩擦和强烈的理化刺激；.随时观察患者局部及全身反应消 退情况。脊髓或其他重要脏器受照后的远期反应亦应观察和处理；嘱患者按 时复查，一般放疗后1月应随诊检查1次，以后每3月1次，1年后可半年一次。 放疗结束后物治疗
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• 疼痛发作特点： • 持续痛：整日连续不断
• 爆发痛：在规律用药的情况下，突现的疼痛， 数以分计或小时计，可一日数次
引起疼痛的原因及疼痛的性质
疼痛的性质
• 躯体痛：刺痛、酸痛，疼痛部位明确； 多见于骨转移或手术后痛 • 内脏痛：腹部、胸部和盆腔脏器受癌肿浸润、 压迫或牵拉所引起，疼痛部位不明确； 多见挤压痛、胀痛或牵拉痛 • 神经痛：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢 神经系统受损，伴有感觉或运动功能丧失 表现烧灼痛、钳夹样痛或触电样痛；
疼痛评估的原则
相信患者的主诉
- 医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法 - 应该以患者所说的为主，而不是医生认为怎样 全面评估疼痛 - 询征病史、体检，了解肿瘤诊治及发展过程
- 疼痛的性质、对生活质量的影响
- 药物治疗史、伴随症状及体征
动态评估
- 定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转
中国人口前三位死因动态变化
顺位 50年代 70年代 90年代 呼吸系统 疾病 (128.03) 恶性肿瘤 (121.64) 脑血管病 (92.53) 2003* 恶性肿瘤 -124.06 脑血管病 -102.44
1
呼吸系疾 脑血管病 病(120.3)* (127.91) 急性传染 病(56.6) 心脏病 (115.24) 恶性肿瘤 (111.49)
• 2013版NCCN指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅 适用于正常肝功能的患者。
• FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经 考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g/天或更少（国内 药典规定日最大使用剂量不超过2g，不超过10天）。
•
• 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨 基酚-阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用。
34
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治 疗≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。
口服给药方便，指南推荐的 口服是癌痛治疗的最佳选择
能口服的患者尽量选择口服
原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径
卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号
中国癌症的现状
现有癌症: 700万人 新发癌症：约200万人/年 死于癌症：150万人/年 癌痛患者：300万人/年 至少180万/每天患者受癌痛的折磨！！！
6
未来恶性肿瘤仍有上升
• 今后20年，我国癌症的发病数和死亡数还 将持续上升：根据国际癌症研究署预测， 如不采取有效措施， • 我国癌症发病数和死亡数到2020年将上升 至400万人和300万人；2030年将上升至 500万人和350万人。
20
三、疼 痛 的 评 估
21
疼痛的评估
一、疼痛评估的重要性 疼痛控制的关键是掌握科学的评估方法和 对不良反应的积极防治。 科学的评估是癌痛规范化治疗的基础。 二、疼痛评估的内容 疼痛的原因、性质、程度、部位及诱因， 疼痛发作的相关因素、对生活质量的影响、疼 痛的治疗史。
22
科学的评估是规范化治疗的关键
23
疼痛的评估
• 疼痛强度的评估
–数字分级法（NRS）
–根据主诉疼痛程度分级法（VRS）
–视觉模拟法（VAS）
–疼痛强度评分Wong-Baker 脸
数字分级法(NRS) 数字评分法(NRS) ※
用0-10的数字疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度 的数字
- 病因治疗： 如抗癌治疗、手术治疗、化疗、
癌痛治疗
• 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法
• 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
• 目标：持续、有效缓解疼痛
限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• • • • • 无创给药 按阶梯给药 按时给药-非按需 个体化给药 注意具体细节
46
常用镇痛药物的应用
2.阿片类镇痛药 （2）强阿片类止痛药
强阿片类止痛药代表药是吗啡、芬太尼、羟考酮； 包括盐酸吗啡即释片、盐酸、硫酸吗啡缓释片、枸橼 酸芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、硫酸吗啡栓、 吗啡口服液 强阿片类止痛药无天花板效应，剂量滴定个体差异明显；
向亲友、环境“辐射”痛苦。。。 以上又加重了患者的疼痛感受—— 恶性循环！
疼痛治疗的传统观念
最大限度忍受疼痛
患者过早止痛治疗，到疾病晚期，止痛药物无效
医生过早止痛治疗，长期使用阿片类药物成瘾
家属过治早止痛疗，疾病晚期出现耐药，无药可 用或需要量大，药物获取困难，病人痛苦
疼痛治疗的现代观念
二、疼 痛 分类
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疼痛的分类
急性疼痛
疼痛持续时间
慢性疼痛 发作 急性疼痛
病程<3个月
慢性疼痛
病程≥3-6个月
经常有明显的组织损伤 神经系统活动增强 损伤修复后疼痛消失
疼痛长达3-6月甚至更久 损伤修复后疼痛仍存在 多不属于保护性机制 机体健康下降
是机体保护功能
18
疼痛的分类
疼痛的评估
简易疼痛强度分级法（患者主诉简易分级法,VRS）
0级：无痛 1级：轻度，虽有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠 不受干扰； 2级：中度，疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药， 睡眠受到干扰； 3级：重度，持续剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊 乱或被动体位。
38
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
原则五：注意具体细节
监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应 提高止痛治疗效果
目的：目的是要患者能获得最佳疗效
发生的副作用却最小
提高生活质量！
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三阶梯癌痛治疗原则的理解
• 三阶梯治疗是人为划分的 • 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 • 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用 药 • 注意药物的灵活应用 • 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 • 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼 痛的治疗
- 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛
- 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状
30%具有难以忍受的剧烈疼痛 在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬
4
2015年全球癌症流行病数据
• 新发病：100０万人 • 死亡：６２０万人 • 现患：２２００万人
2015年中国癌症流行病数据
• 发病：250－3００万人 • 死亡：150－20０万人 • 癌症已成为我国居民死因的首位
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疼痛的评估
视觉模拟法（VAS）
画一条直线（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表最痛，让患 者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。
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疼痛的评估
Wong-Baker面部表情量表
（适用于7岁以下儿童及认知障碍的成年人）
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疼痛的评估
医护人员主动去 询问癌症患者有 无疼痛，常规评 估疼痛病情，并 记录 持续、动态评估 癌痛患者的疼痛 症状变化情况。 在剂量滴定时更 为重要
吡罗昔康
托美丁 塞来昔布 双氯酚酸钠
10
400 100 50-100
q12-24h
q8h q24h q4-6h
20mg/d
1800mg/d 400mg/d 300mg/d
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常用镇痛药物的应用
2.阿片类镇痛药 （1）弱阿片类止痛药
有天花板效应 代表药是可待因，每日总量不超过240mg
曲马多治疗中重度疼痛。但不属于阿片类药物。 曲马多每日总量不超过400mg,即使最大剂量其镇痛强度仍不如吗啡
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WHO癌痛三阶梯镇痛原则
原则一：无创给药
是一种无创性给药（口服、皮肤、舌下、直肠） 优点：1.简单、经济、方便 2.药物吸收规律，血液浓度稳定 3.疗效确切，安全性高 4.易于调整剂量 5.易于控制和更有自主性 6.不易成瘾及产生耐药 7.患者依从性高，利于长期给药 口服给药：60分钟有镇痛作用，24小时内NRS评分低于3分 随时监控、定时评估、及时调整剂量
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非甾体类止痛药的用药剂量
药物 扑热息痛
布洛芬 胆碱三水杨酸镁 二氟苯水杨酸 罗非昔布 萘普生
初始剂量（mg) 325
300 500 500 25 250
用药时间 q4-6h
q4-6h q4h q8-12h q24h q8-12h
最高剂量 4000mg/d
3200mg/d 1000mg q6h 1500mg/d 50mg/d 1250mg/d
疼痛是一种疾病
癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或者由于不充
分镇痛造成的持续性的疼痛可以导致抑郁或者精
神障碍
疼痛必须尽早得到规范化的治疗，而且要达到充
分镇痛
阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应
疼痛成为第五大生命体征
五 大 生 命 体 征
呼吸、脉搏、 血压、体温
＋
疼痛
Pain relief is a basic human right.
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 原则二：按阶梯治疗
这是指止痛药物的选择应 根据疼痛程度由弱到强按顺序 提高
摆脱疼痛
如果疼痛继续加剧
如果疼痛继续加剧
此外，对有特殊适应症的 患者如特殊性神经或精神症状 患者，均应加用辅助药物
疼痛
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 原则三：按时给药 即按照规定的间隔时间给药
过量 镇痛 疼痛 如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼 痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解
免除疼痛是患者的基本权利！
治疗疼痛，医务人员的责任！
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疼 痛 概 论
• 1999：IASP（国际疼痛协会）提
出“疼痛不仅是一种症状，也是
• 爆发痛：在规律用药的情况下，突现的疼痛， 数以分计或小时计，可一日数次
引起疼痛的原因及疼痛的性质
疼痛的性质
• 躯体痛：刺痛、酸痛，疼痛部位明确； 多见于骨转移或手术后痛 • 内脏痛：腹部、胸部和盆腔脏器受癌肿浸润、 压迫或牵拉所引起，疼痛部位不明确； 多见挤压痛、胀痛或牵拉痛 • 神经痛：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢 神经系统受损，伴有感觉或运动功能丧失 表现烧灼痛、钳夹样痛或触电样痛；
疼痛评估的原则
相信患者的主诉
- 医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法 - 应该以患者所说的为主，而不是医生认为怎样 全面评估疼痛 - 询征病史、体检，了解肿瘤诊治及发展过程
- 疼痛的性质、对生活质量的影响
- 药物治疗史、伴随症状及体征
动态评估
- 定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转
中国人口前三位死因动态变化
顺位 50年代 70年代 90年代 呼吸系统 疾病 (128.03) 恶性肿瘤 (121.64) 脑血管病 (92.53) 2003* 恶性肿瘤 -124.06 脑血管病 -102.44
1
呼吸系疾 脑血管病 病(120.3)* (127.91) 急性传染 病(56.6) 心脏病 (115.24) 恶性肿瘤 (111.49)
• 2013版NCCN指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅 适用于正常肝功能的患者。
• FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经 考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g/天或更少（国内 药典规定日最大使用剂量不超过2g，不超过10天）。
•
• 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨 基酚-阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用。
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WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治 疗≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。
口服给药方便，指南推荐的 口服是癌痛治疗的最佳选择
能口服的患者尽量选择口服
原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径
卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号
中国癌症的现状
现有癌症: 700万人 新发癌症：约200万人/年 死于癌症：150万人/年 癌痛患者：300万人/年 至少180万/每天患者受癌痛的折磨！！！
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未来恶性肿瘤仍有上升
• 今后20年，我国癌症的发病数和死亡数还 将持续上升：根据国际癌症研究署预测， 如不采取有效措施， • 我国癌症发病数和死亡数到2020年将上升 至400万人和300万人；2030年将上升至 500万人和350万人。
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三、疼 痛 的 评 估
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疼痛的评估
一、疼痛评估的重要性 疼痛控制的关键是掌握科学的评估方法和 对不良反应的积极防治。 科学的评估是癌痛规范化治疗的基础。 二、疼痛评估的内容 疼痛的原因、性质、程度、部位及诱因， 疼痛发作的相关因素、对生活质量的影响、疼 痛的治疗史。
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科学的评估是规范化治疗的关键
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疼痛的评估
• 疼痛强度的评估
–数字分级法（NRS）
–根据主诉疼痛程度分级法（VRS）
–视觉模拟法（VAS）
–疼痛强度评分Wong-Baker 脸
数字分级法(NRS) 数字评分法(NRS) ※
用0-10的数字疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度 的数字
- 病因治疗： 如抗癌治疗、手术治疗、化疗、
癌痛治疗
• 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法
• 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
• 目标：持续、有效缓解疼痛
限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• • • • • 无创给药 按阶梯给药 按时给药-非按需 个体化给药 注意具体细节
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常用镇痛药物的应用
2.阿片类镇痛药 （2）强阿片类止痛药
强阿片类止痛药代表药是吗啡、芬太尼、羟考酮； 包括盐酸吗啡即释片、盐酸、硫酸吗啡缓释片、枸橼 酸芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、硫酸吗啡栓、 吗啡口服液 强阿片类止痛药无天花板效应，剂量滴定个体差异明显；
向亲友、环境“辐射”痛苦。。。 以上又加重了患者的疼痛感受—— 恶性循环！
疼痛治疗的传统观念
最大限度忍受疼痛
患者过早止痛治疗，到疾病晚期，止痛药物无效
医生过早止痛治疗，长期使用阿片类药物成瘾
家属过治早止痛疗，疾病晚期出现耐药，无药可 用或需要量大，药物获取困难，病人痛苦
疼痛治疗的现代观念
二、疼 痛 分类
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疼痛的分类
急性疼痛
疼痛持续时间
慢性疼痛 发作 急性疼痛
病程<3个月
慢性疼痛
病程≥3-6个月
经常有明显的组织损伤 神经系统活动增强 损伤修复后疼痛消失
疼痛长达3-6月甚至更久 损伤修复后疼痛仍存在 多不属于保护性机制 机体健康下降
是机体保护功能
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疼痛的分类
疼痛的评估
简易疼痛强度分级法（患者主诉简易分级法,VRS）
0级：无痛 1级：轻度，虽有疼痛，但可忍受，能正常生活，睡眠 不受干扰； 2级：中度，疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药， 睡眠受到干扰； 3级：重度，持续剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊 乱或被动体位。
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WHO癌痛三阶梯镇痛原则
原则五：注意具体细节
监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应 提高止痛治疗效果
目的：目的是要患者能获得最佳疗效
发生的副作用却最小
提高生活质量！
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三阶梯癌痛治疗原则的理解
• 三阶梯治疗是人为划分的 • 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 • 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用 药 • 注意药物的灵活应用 • 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 • 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼 痛的治疗
- 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛
- 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状
30%具有难以忍受的剧烈疼痛 在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬
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2015年全球癌症流行病数据
• 新发病：100０万人 • 死亡：６２０万人 • 现患：２２００万人
2015年中国癌症流行病数据
• 发病：250－3００万人 • 死亡：150－20０万人 • 癌症已成为我国居民死因的首位
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疼痛的评估
视觉模拟法（VAS）
画一条直线（一般为10cm），一端代表无痛，另一端代表最痛，让患 者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。
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疼痛的评估
Wong-Baker面部表情量表
（适用于7岁以下儿童及认知障碍的成年人）
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疼痛的评估
医护人员主动去 询问癌症患者有 无疼痛，常规评 估疼痛病情，并 记录 持续、动态评估 癌痛患者的疼痛 症状变化情况。 在剂量滴定时更 为重要
吡罗昔康
托美丁 塞来昔布 双氯酚酸钠
10
400 100 50-100
q12-24h
q8h q24h q4-6h
20mg/d
1800mg/d 400mg/d 300mg/d
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常用镇痛药物的应用
2.阿片类镇痛药 （1）弱阿片类止痛药
有天花板效应 代表药是可待因，每日总量不超过240mg
曲马多治疗中重度疼痛。但不属于阿片类药物。 曲马多每日总量不超过400mg,即使最大剂量其镇痛强度仍不如吗啡
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WHO癌痛三阶梯镇痛原则
原则一：无创给药
是一种无创性给药（口服、皮肤、舌下、直肠） 优点：1.简单、经济、方便 2.药物吸收规律，血液浓度稳定 3.疗效确切，安全性高 4.易于调整剂量 5.易于控制和更有自主性 6.不易成瘾及产生耐药 7.患者依从性高，利于长期给药 口服给药：60分钟有镇痛作用，24小时内NRS评分低于3分 随时监控、定时评估、及时调整剂量
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非甾体类止痛药的用药剂量
药物 扑热息痛
布洛芬 胆碱三水杨酸镁 二氟苯水杨酸 罗非昔布 萘普生
初始剂量（mg) 325
300 500 500 25 250
用药时间 q4-6h
q4-6h q4h q8-12h q24h q8-12h
最高剂量 4000mg/d
3200mg/d 1000mg q6h 1500mg/d 50mg/d 1250mg/d
疼痛是一种疾病
癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或者由于不充
分镇痛造成的持续性的疼痛可以导致抑郁或者精
神障碍
疼痛必须尽早得到规范化的治疗，而且要达到充
分镇痛
阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应
疼痛成为第五大生命体征
五 大 生 命 体 征
呼吸、脉搏、 血压、体温
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疼痛
Pain relief is a basic human right.
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 原则二：按阶梯治疗
这是指止痛药物的选择应 根据疼痛程度由弱到强按顺序 提高
摆脱疼痛
如果疼痛继续加剧
如果疼痛继续加剧
此外，对有特殊适应症的 患者如特殊性神经或精神症状 患者，均应加用辅助药物
疼痛
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 原则三：按时给药 即按照规定的间隔时间给药
过量 镇痛 疼痛 如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼 痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解
免除疼痛是患者的基本权利！
治疗疼痛，医务人员的责任！
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疼 痛 概 论
• 1999：IASP（国际疼痛协会）提
出“疼痛不仅是一种症状，也是