软骨肉瘤的病理及影像学表现共23页
骨肉瘤及软骨肉瘤
骨肉瘤及软骨肉瘤中心型软骨肉瘤起源于长骨干骺端或近干骺端、骨盆和肩胛骨等扁骨的中心部位；约90%是原发性的，组织学上90%为低度恶性。
放射学上病变表现为边界清晰，地图样骨质破坏，一般无硬化边（少数可以有）。
软骨矿化程度不一；病变通常生长缓慢，骨膜下骨质吸收，导致扇贝样外形和骨膜新骨形成，进而骨皮质增厚；这种组合产生明显的骨质膨胀，而增厚的骨皮质多数完整。
在高度恶性的病例，溶骨表现的边界不清晰，可有骨皮质破坏，软组织受累，都表现为明显的恶性征象。
01发病部位最常见为长管骨（占45%），以股骨远端、胫骨近端和肱骨近端多见，中轴骨也可受累，长管骨中以干骺端最多见（49%），其次为骨干（36%）。
间叶型易发生于中轴骨，以颅面区上颌骨和下颌骨最常受累及（15-30%）。
发生于骨端者，以恶性多见。
内生软骨瘤以多近远端（大概干骺端）见，软骨肉瘤以骨干区多见（生长板结构不良的软骨细胞不能正常的软骨内骨化，沉积在骨的干骺端，青少年可以在此处发生内生软骨瘤，随骨骼生长，逐渐迁移至骨干，此时可以发生内生软骨瘤和软骨肉瘤）。
02骨质破坏软骨肉瘤多表现为溶骨性骨质破坏，呈分叶状，边界清或不清，硬化边少见（少部分低级别可有）。
高度恶性者（III 级）表现为鼠咬状或虫噬状溶骨性病变，可破坏皮质，多见于间叶型、粘液型和去分化型。
良性软骨肿瘤边界相对清楚，呈分叶状。
03CT密度与MR信号1）软骨基质（富含粘液），CT呈低密度，MR的T2呈高信号影，高级别软骨肉瘤软骨基质减少，CT密度增高，T2信号减低；透明细胞型软骨肉瘤粘液也相对少；去分化软骨肉瘤去分化部分及间叶性软骨肉瘤小圆细胞部分无软骨基质；软骨小叶无或轻微强化；2）纤维分隔：T2低信号，分隔样强化；3）钙化：钙质沉积程度不一样，CT高密度程度也不一样；MR各序列呈低信号；4）DWI与ADC：高分化软骨肉瘤富含粘液，弥散受限不明显，高级别软骨基质减少或无，细胞密集，弥散受限明显；5）分叶状形态。
骨软骨瘤与软骨肉瘤影像
影像表现 (CT)
• 可见骨破坏区、软组织肿 块和钙化、骨化影
• 典型钙化仍是点状、环形 或半环形
• 肿瘤非钙化部分的密度可 不均匀，肿瘤内还可见到 坏死、囊变等更低密度影
影像表现 (MRI)
• T1WI表现为等或低信号，恶性度高的信号强度常更低 • T2WI上恶性度低的肿瘤因含透明软骨而呈均匀的高信号，
或弯曲畸形
治疗
• 在临床上，小而无症状者可随访；若肿瘤生长过快，影响活 动功能或压迫症状时应切除
• 切除应彻底，以免复发
• HME患者手术治疗通常是为了矫正相关的畸形，而不仅仅切 除肿瘤本身
• 骨软骨瘤尚无有效预防措施，X线定期复查，可以早期发现 恶变的骨软骨瘤
ONE
2
软骨肉瘤
PART TWO
括病灶较大、周围缺乏水肿和T2加权MR图像上的高信号 • 绝大多数软骨母细胞瘤的所有MR序列均具有低至中等信号
侵袭性软骨母细胞瘤, 肿瘤侵透骨皮质达骨旁 软组织，侵透骨骺部达 关节面，可见髓内侵犯
骨肉瘤
• 如软骨肉瘤内有大量致密硬化而类似硬化型骨肉瘤时，需与之鉴 别：
• 骨肉瘤瘤骨呈斑片状、大片状，边界模糊，并见各种骨膜反应； 骨肉瘤发病年龄较年轻
• 软骨肉瘤致密影是由点状或小环形影密集而成，密度较高，边界 较清楚，骨膜反应较少
ONE
3
小结
PART THREE
骨软骨瘤
• 骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤 • 好发于10-30岁，男性多发 • 肿瘤由骨性基底、软骨帽、纤维包膜三部分组成 • 长管状骨干骺端带蒂或宽基底、远离关节面生长、内有与母
体 骨相延续的皮质和骨小梁结构 • 有恶变倾向，需定期随访
软骨肉瘤
• 软骨肉瘤为第三常见的原发性恶性骨肿瘤
骨肿瘤X线病历图谱
软骨肉瘤
图 注：软骨肉瘤 （中心型）肱骨 干呈梭形膨胀， 其中骨结构紊乱， 散在囊状密度减 低区及斑点状致 密影像，皮质边 缘呈毛质被穿透。
关节内骨软骨瘤恶 变为软骨肉瘤
图 注：A.左肱骨干骺端骨质破坏， 肿块呈菜花状向内侧突入腋窝，瘤体内及 周围有大量钙化，软组织肿胀。B.术后3年 又出现左腋窝软组织钙化肿块，肱骨干骺 部仍有骨质破坏及硬化，左肩峰及肩盂上 部出现骨质破坏（三角箭头），关节间隙 内有一团块状钙化肿块（箭头）。C.CT肩 峰层面示肩峰混合性溶骨破坏（箭头）， 肩盂上部有一向外生长突入上关节间隙的 带蒂菜花状钙化性肿块。
图 注：胫骨弯 曲，变形，骨 质稀疏，但骨 小梁粗大，沿 胫骨长轴呈条 纹状排列。骨 皮质增厚，髓 腔密度不均。
嗜酸细胞内芽肿
图 注：股骨中段骨干 中心性不规则形透光 区，界限清楚，皮质 菲薄，略显梭膨胀， 有骨膜反应。
肿瘤性钙盐 沉着症
图 注：髋关节附 近软组织中可见 团块状密度增高 阴影，其中有密 度减低之间隔存 在。
图 注：锁骨外侧1/3骨皮质菲薄呈蛋壳状，呈膨胀性， 气球样，囊性透光性病变。透光区内可见多数间隔， 呈泡沫状。
动
脉
瘤
性
骨
囊 肿
图 注：胫骨
近侧于骺端
略膨胀，皮 骨
质变薄，髓 腔呈磨砂玻
纤
璃样密度增 维
加，胫骨干 与远侧干骺
异
端皮质骨与 常
髓腔界限消 失，密度增
增
加，胫骨向 前弯曲。
殖
症
畸型性骨炎
图 注：股骨下端呈偏心性之卵圆形透光区， 其中可见少许残留骨嵴，破坏区之边界清晰， 骨皮质尚完整。
骨 巨 细 胞 瘤
软骨肉瘤的影像学表现分析
软骨肉瘤的影像学表现分析李肇兴张孙一雄【摘要】目的总结软骨肉瘤(chondr os ar com a)的影像学异常征象和影像学特征,提高软骨肉瘤的诊断水平和认识程度。
方法回顾性分析经临床手术病理证实的38例软骨肉瘤的影像学表现。
所有患者均行X线平片检查,其中行C T检查者20例,行M R I检查者20例,行N M检查者10例。
结果X线平片显示病灶内有钙化者30例, C T检查者均可见不同程度的骨质破坏和大小不一的钙化影,其中伴有软组织肿块者25例,可见骨膜反应者3例。
20例行M R I检查者显示髓腔受累范围均比C T显示的范围大且清晰,肿瘤实质在T1W I上呈等、低信号, T2W I上根据恶性高低而分别表现为不均匀或均匀高信号,增强后大部分病灶呈不均匀、分割样强化。
结论不同分型的软骨肉瘤的影像学表现具有不同影像学特征,同时也具有一定共性,结合不同影像学检查结果可提高本病的诊断水平。
【关键词】软骨肉瘤;X线;磁共振成像;病理【A bst r act】O bj ect i ve To summarize the abnormal imaging signs and imaging features of chondrosarcoma so as to improve the diagnostic level and understanding extent of chondrosarcoma.M et hods The imaging findings of38cases of chondrosarcoma confirmed by clinical operation and pathology were retrospectively analyzed.All patients received plain X-ray examination,among which,CT examination was performed in20cases,MRI examination in20cases, and NM examination in10cases.R esul t s X-ray plain film showed calcification in the lesion in30cases.CT exami-nees showed different degrees of bone destruction and calcification of different sizes,among which there were25cas-es with soft tissue mass and3cases with periosteum reaction.All the20patients underwent MRI examination showed a larger and clearer range of medullary cavity involvement than that shown by CT.The tumor parenchyma showed isointense and hypointense on T1WI,while the tumor parenchyma showed heterogeneous or homogeneous hyperintense on T2WI according to the level of malignancy.Most of the lesions showed heterogeneous and segmented enforcement after enhancement.C oncl usi on The imaging manifestations of different types of chondrosarcoma have different imag-ing characteristics,and also have certain bining different imaging findings can improve the diag-nostic level of this disease.【K ey w or ds】Chondrosarcoma;X-ray;Magnetic resonance imaging;Pathology软骨肉瘤(chondr osar com a)在骨恶性肿瘤中比较常见,占原发性骨与软组织肿瘤15％,仅次于骨髓瘤和骨肉瘤,好发于中青年[1]。
常见骨肿瘤的影像诊断
常见骨肿瘤的影像诊断【影像学表现】典型表现为起于干骺端，背离关节向外生长，以柄或骨皮松质与母骨相互移行。
X线：可显示肿瘤基底或骨柄，及软骨钙化带，宽基底与母骨相连。
CT：除X线显示的外，CT可观察到软骨帽及软组织情况。
MRI：在T1WI像上可显示中低信号的软骨帽，钙化带呈光滑或波浪分叶状低信号，在T2WI脂肪抑制像上，软骨帽呈高信号，对于软骨帽的观察可用于判断骨软骨瘤活跃程度，MRI还可显示相关合并症。
【鉴别诊断】多不需要鉴别。
【影像检查优选评价】X线为基本诊断手段。
(二)骨巨细胞瘤70％发生于20～40岁，好发于股骨下端，胫骨上端和桡骨下端，根据肿瘤分化不同有良性、生长活跃与恶性之分。
【影像学表现】X线：位于骨端的偏心性膨胀生长的囊状溶骨性破坏区，有光滑完整或中断的骨壳，其内可有或无纤细骨脊，无反应性骨硬化边及骨增生，骨壳局部膨出或肿瘤侵及骨壳外形成软组织肿块，在肿块表面再次形成骨壳者提示肿瘤活跃局部，形成巨大软组织肿块或表现为弥漫浸润性骨破坏者提示恶变。
CT：可显示骨端的囊性膨胀性骨破坏区，无钙化和骨化影，良性骨壳基本完整，外缘光滑，其内可见骨脊，生长活跃的骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤骨壳不完整并常可见骨壳外的软组织肿块。
MRI：肿瘤在T1WI上呈均匀中等或低信号，T2WI呈混杂信号。
DSA：可显示肿瘤血管，提示良恶性，血运丰富，循环加快，出现动静脉中断等现象提示生长活跃。
【鉴别诊断】良性骨巨细胞瘤应与骨囊肿鉴别，恶性骨巨细胞瘤应与溶骨性成骨肉瘤鉴别，骨巨细胞瘤以其发病年龄，骨端的发病部位和膨胀性破坏为特征。
【影像检查优选评价】首选X线。
(三)成骨肉瘤好发于青少年，20岁以下占半数，男性多于女性，肿瘤多发生于骨端、干骺端，病程短，生长迅速，可产生剧烈疼痛。
【影像学表现】X线：1.骨肉瘤对骨的破坏在X线上不具特异性，可出现溶骨性，虫蚀性等多种形态；可破坏软骨。
在儿童表现为先期钙化带中断、不连续；在成人表现为关节间隙增宽，骨性关节面破坏。
内生软骨瘤的影像学表现及鉴别诊断
内生软骨瘤的影像学表现及鉴别诊断内生软骨瘤的影像学表现及鉴别诊断⒈引言内生软骨瘤是一种骨骼肿瘤，广泛存在于人体骨骼系统中。
准确诊断内生软骨瘤对于提供恰当的治疗至关重要。
本文将详细介绍内生软骨瘤的影像学表现及鉴别诊断方法。
⒉影像学表现⑴ X线内生软骨瘤在X线影像上呈现为圆形或卵圆形的结节状病灶。
病灶边缘光滑，并可能有斑点状或片状的钙化。
病灶周围骨质密度增加，可见硬化带。
在干骺端或骨干部位，病灶常呈偏心性生长。
⑵ CT扫描CT扫描能清楚地显示内生软骨瘤的大小、形态和内部结构。
病灶通常呈均质性或不均质性的软组织密度，在骨突瘤的部位可能存在钙化。
⑶ MRIMRI可以提供内生软骨瘤的准确定位和分析。
病灶常呈低信号强度，边缘呈高信号强度。
T1加权像病灶呈等或低信号，T2加权像病灶呈高信号。
MRI还可以评估病灶对周围组织的侵犯程度。
⒊鉴别诊断⑴鉴别诊断方法鉴别诊断内生软骨瘤需要结合临床病史、影像学表现及组织学检查等综合分析。
常见的鉴别诊断方法包括骨囊肿、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和其他骨肿瘤。
⑵鉴别诊断要点●骨囊肿：病灶多呈单房或多房性，边缘清楚，内部无分隔，无骨皮质增厚，无骨膜反应。
●骨软骨瘤：可见软骨层，软骨层表面粗糙，可见斑点状或线状的钙化。
●骨巨细胞瘤：病灶呈囊实性，边缘可见破坏性骨皮质，病灶内可见巨细胞部分钙化。
⒋附件本文档未涉及附件。
⒌法律名词及注释⑴内生软骨瘤: 一种骨骼肿瘤，特点为病灶呈圆形或卵圆形的结节状，常见于人体骨骼系统中。
⑵影像学表现：指内生软骨瘤在X线、CT扫描和MRI等影像学检查中所表现出的特征。
⑶鉴别诊断：通过对比分析病灶的临床病史、影像学表现和组织学检查结果等来确定疾病类型的过程。
骨软骨瘤的影像表现
病例1男 25岁 右大腿酸痛一个月病例2男 13 右侧胫骨肿物骨软骨瘤的影像表现福建医科大学附属第一医院2016级 规培生 张欣悦骨软骨瘤（骨软骨性外生骨疣）：指骨的表面覆以软骨帽的骨性突出物，多背离附近的关节生长。
是最常见的骨肿瘤，发病率为3%，占良性肿瘤的31.6%，占所有骨肿瘤的8%好发于10-30岁，男性多于女性好发部位：任何软骨化骨的骨骼，好发于长骨骨骺附近，以膝关节为中心居多（股骨下段及胫腓骨上段）（约50%），其次为股骨上段、肱骨近端的干骺部也可见于扁骨（肩胛骨、髂骨）及不规则骨骨软骨瘤分为单发和多发，单发多见，两者发病比例为8-15：1单发性骨软骨瘤是骨的一种错构瘤，源于生长软骨异常的骨膜下增生，在骨骼的生长期，缓慢增大的无痛性骨赘几乎是临床惟一的症状多发性骨软骨瘤病又称遗传性多发性外生骨疣（HMOs），为一种先天性骨骼发育异常，是常染色体显性遗传病（EXT）。
病理特点肿瘤由骨性基底、软骨帽和纤维包膜三部分构成l骨性基底：可宽可窄，内为骨小梁和骨髓，外被薄层骨l皮质与松质，两者分别与母体骨的相应部分相联系l软骨帽：位于骨性基底顶部，为透明软骨，厚度随年龄增大而减退；镜下组织结构与正常骺软骨相似骨疣的增长是靠软骨帽深层的软骨化骨作用。
患儿发育成熟后，骨疣即停止生长。
成年后软骨帽逐渐退化以至消失，偶持久存在并可继发为软骨肉瘤。
临床表现u早期一般无症状，仅局部扪及硬结u肿瘤增大时，可有轻度压痛、局部畸形u因其位置、体积、形状关系，可以压迫血管，压迫或刺激神经，妨碍关节或肌腱活动，或引起局部摩擦性滑囊炎。
基底偶尔可以发生骨折，但甚易愈合。
u肿瘤突然增大或生长迅速，考虑恶变可能，躯干骨发生的尤为显著。
影像表现（X线）u骨性基底：u表现为自母骨骨皮质向外延伸突出的骨性赘生物u可见骨小梁，并与母骨骨小梁相延续u发生长管状骨者多背离关节面生长u软骨帽一般不显影u软骨钙化时，基底顶缘见环形或点状钙化影骨性基底的骨皮质与骨松质与母骨相延续，表面有软骨覆盖软骨帽边缘光整，其内见点状或者环状钙化增强病灶未见明显强化骨性基底部信号特点与母骨相同软骨帽信号类似关节透明软骨，呈长T1长T2信号M 10Y 发现右上臂肿物一周多发性骨软骨瘤病病因未明，主要与基因方面的变化有关较少见，常合并骨骼发育异常，发生于膝关节及踝关节附近最多见一般在儿童期许多肢体出现相似的骨性包块早期瘤体小，多无症状；随着肿瘤生长，可导致疼痛或关节活动受在少数病例中肿瘤分布极为广泛，引起骨骼发育障碍，形成四肢长骨短缩或弯曲畸形M 15Y 发现全身多发肿物10余年骨软骨瘤恶变本病大约有1％的单发性骨软骨瘤可恶变，多发性恶变率达1-3%良恶性鉴别要点：(1)肿瘤近期突然增大。
骨肉瘤的影像学诊断
第十一页，共64页。
骨膜(gǔmó)增生
• ①平行型或葱皮型：前者为单层钙化骨于(wèiyú)肿瘤中心部 位表面；
活动后加重
第二十页，共64页。
MRI
第二十一页，共64页。
第二十二页，共64页。
二、骨旁骨肉瘤
• 骨表面骨肉瘤中最常见的类型,起自于骨表面成骨 性结缔组织
• 10-50岁，男女发病率为1:1.5 • 长骨。股骨、肱骨、胫骨(jìnggǔ)等；最常于股
骨远端后方（50-70%） • 低度恶性 生长缓慢；围绕骨干生长的瘤骨 • 瘤骨与骨干之间1-5mm间隙 • 症状和体征隐匿，具有疼痛、肿胀，可触及肿块
纤维细胞性、纤维组织细胞性、毛细血管扩 张性、小细胞性 • 病灶数目：单发性、多中心性 • 病程：原发性、继发性
第四页，共64页。
常用(chánɡ yònɡ)分型
• 普通型骨肉瘤：溶骨型、成骨型、混合型 • 骨旁骨肉瘤 • 骨膜型骨肉瘤 • 毛细血管(máo xì xuè ɡuǎn)扩张型骨肉瘤 • 小细胞性骨肉瘤 • 继发性骨肉瘤 • 多中心性骨肉瘤 • 骨外骨肉瘤
骨肉瘤的影像学诊断
概述(ɡài shù)
• 骨肉瘤（osteosarcoma ）亦称为成骨肉瘤（csteogenic sarcoma）或骨生肉瘤，起源于原始成骨性结缔组织骨肉 瘤是我国最常见的原发恶性骨肿瘤，约占恶性骨肿瘤的 44.6%，是软骨肉瘤3倍，纤维肉瘤7倍；
• 男性多于女性，2.3：1； • 好发年龄15～25岁（占75%），50岁以上好发于扁骨； • 好发于长骨（96% ）干骺端，股骨下段和胫骨上段占70%-
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既往病史
2019年6月14日 东莞市太平人民医院行B超： 左侧肩部皮下实质性包块，性质待定。
6月16日胸部CT扫描示：左侧肩胛骨背侧肌群 软组织肿块影，性质待定。
END
手术记录
手术名称：左侧髋部病灶探查、刮除术 。
手术过程：从缝匠肌及阔筋膜间肌之间进入， 用骨膜剥离子剥除骨膜，充分暴露术野股骨颈 部。用骨刀及骨锤在左侧股骨颈部开约 5cm×1cm大小的窗，并用刮勺刮除里面组织。
发现股骨颈部髓腔内有一腔隙，内有类似肉 芽组织生长。
病理
送检（左侧股骨骨组织及髓内组织）内可 见弥漫一致的瘤细胞呈浸润性生长，瘤细胞体 积中等偏小，胞浆嗜酸性，核圆形或卵圆形， 核膜厚，核仁明显，核染色质粗，核分裂象多 见，瘤细胞周围有小淋巴细胞散在分布。瘤组 织片状坏死，局部纤维组织增生伴胶原化。
CR241512
病例三病理
送检骨内肿物，见瘤组织被较宽大的纤维组织分隔成 结节状，结节内瘤细胞呈圆形、卵圆形、星形、短梭形及 不规则形，核小，大小较一致，无明显的异型性，分裂像 罕见，背景为粘液样，可见灶性软骨形成，伴有片状坏死， 侵及骨组织及周围软组织。
低度恶性软骨肉瘤（I级）
病例四
CR221479 MR022815
显微结构一
主要肿瘤组织为排列紊乱、大小不一的软 骨细胞和少数黏液样细胞，两种细胞广泛散在 于成软骨组织的基质中。部分软骨有不规则的 钙化或骨化现象。
软骨肉瘤的显微镜下低倍放大外观显示：清晰的 间隙还有软骨细胞，但排列不规则；底部可看到肿瘤正
侵蚀着骨。
软骨肉瘤的高倍放大：随机堆积在一起的 多形软骨细胞
病例五
DR176065
病例五病理
瘤细胞呈大小不等的巢状分布，局部可见肿瘤浸润生长。
细胞呈圆形、卵圆形或不规则形，部分有陷窝形成。细胞 核大，有一定异型性，可见双核瘤细胞，有个别核分裂像。 瘤细胞间为软骨基质。个别区域瘤细胞胞体小而一致，分 布较密集。
髂骨软骨肉瘤
二、前片回顾
DX114557 MR051638
软骨瘤恶变（高分化软骨肉瘤）
病例二
CR252252 MR027388
病例二病理
送检软骨组织陷窝内见较多瘤细胞分布，瘤细胞呈 圆形、卵圆形或不规则形，瘤细胞核大畸形，且浓染， 核分裂像及病理性核分裂像易见，瘤细胞间质纤维间 质丰富，部分成呈粘液样。
（右侧髂骨）高分化软骨肉瘤（低度恶性）。
病例三
病例四 病理
送检组织内见瘤细胞弥漫分布，纤维组织分隔其间形成多个结节状 病灶，部分肿瘤细胞呈圆形、卵圆形或不规则形，有陷窝形成，细胞 核大畸形，且浓染，可见双核甚至多核瘤细胞，间质呈粘液样，肿瘤 组织向周边侵犯至周围软组织，并可见肿瘤细胞侵犯骨小梁，致骨小 梁破坏。
（右腓骨头）低度恶性软骨肉瘤。
显微结构二
分级系统依赖于 3种参数：细胞构成，核异型性程度， 有 丝分裂活性。
1级（低度恶性） 细胞构成较低，具有轻度的细胞异型 性。细胞核小，通常具有开放的染色质型，核仁小。双核 细胞多见。有丝分裂少见。
2级（低度恶性） 中等细胞构成的多型性，细 胞核丰满，常见双核细胞，偶尔可见奇异样细 胞；有丝分裂少见；可粘液灶改变。
3级（高度恶性） 高细胞构成，典型的细胞多 型性，核质比高，许多奇异样细胞，有丝分裂 常见。
病例一
CR234395 CT127809 MR025470
Hale Waihona Puke 例一病理表现送检组织软骨细胞呈簇排列，软骨细胞陷窝内见多个 软骨细胞，部分区域可见瘤细胞向周围软组织侵袭。细胞 胞浆丰富，核变大，圆形、卵圆形或不规则形，浓染，异 型性明显。
病理诊断：（左侧股骨骨组织及髓内组织）考 虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤。
三、会诊病例 DX114557
病史：男，77岁，发现左肩背部增大性肿块1 年余 。
查体：左肩胛部见明显隆起包块，皮温正常， 触诊可扪及大小约18x15x8cm包块，质硬， 边界欠清，活动度差，轻触痛，轻微压痛，左 肩关节外展受限。