医院护理文件书写质量评价标准
护理文件书写质量评价标准
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%
护理文件书写质量标准（体温单）-江苏省人民医院
江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院项目质 量 标 准分值 护理病历书写规范 1．顺序摆放 2* 2．无缺页、破损2* 3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管 1 4．字迹清楚，无涂改 2* 5．◆尊重客观事实，不修改记录内容（2011）8* 6．楣栏填写齐全1 7．楣栏填写正确，转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”2 体 温 脉 搏 绘 制1．体温录入时间、数值正确22．体温测量方式录入正确，口温、腋温、直肠温度转换正确。
符号：口腔温度以蓝点表 示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝空心三角表示，相邻两次温度以蓝线相连1 3．体温与脉搏重叠在一起：体温单显示：如为口腔体温，里圈圆点表示体温，将外圈表示脉搏；如为腋下体温，里圈叉表示体温，外圈表示脉搏；如为直肠体温，外圈表示体温，内圈点表示脉搏 3* 4．口腔体温≥39℃的患者，半小时复测后体温单上需体现：复测体温录入数据时点“复测”。
体温单上显示：在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次所测体温应与降温前体温相连；体温不变者在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示；体温下降者（红灯笼）向下标示；体温继续上升者（红灯笼）向上标示3*5．体温低于35℃时，体温单显示：于35℃线下写“不升”二字，前后体温断开不连接 3 6．患者体温突然上升或下降应复测，复测体温录入数据时点“复测”。
符合者体温单上显 示：在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示核实3 7．非测量时间点出现的异常体温绘制于相邻时间点之间的纵线上18．患者因请假、外出进行诊疗活动、拒绝、未入病室办理相关手续等原因未测量体温、 脉搏，在录入时点相应内容。
体温单上显示：34～35℃之间用蓝笔纵行填写 “外出”、“拒测”、“未入病室”，前后体温断开不连接；回室评估后及时补测，绘制在补测时间点。
有纠纷及移植手术的患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录 3*9. 测量体温时患者临时外出或接受手术，回室后补测，录在补测时间点 1 10. 原则上同一病人尽量采取同一种测量方式111. 脉搏、心率曲线的绘制：当出现脉搏短绌时；在同时间分别录入脉搏与心率。
护理文件书写质量考核标准
序号
检查 内容
存在问题
3.1实际输血时间与专项护理记录单不符
3.2未记录输血开始时间
3.3未签字或（和）盖章
3.4输血记录未记单位、量 专项
3
护理 3.5输血记录未记血型 记录单 3.6未记录输血结束时间
1.0
3.7记录与医嘱不符
3.8记录与实际病情不符
3.9未根据病情与医嘱记录
3.10有刮、粘、涂等现象，未签字盖章
5.9未及时 收回
5.10滴速填写与实际不符合
6.1无日间小结
6.2总结无文字描述
6.3总结格式不对
6.4护士印章不清楚
重症护 6.5签字模糊、字迹潦草，无法确认
6
记录 单
6.6未签字或（和)盖章
1.5 6.7记录与实际病情不符
6.8液体出入量总结不及时
6.9页码不连续、未填
6.10眉栏填写不全
6.11频次未按每半小时（白班）、每小时（夜班）记录
4.1术后返回病人未填写对接单
4.2提前书写
4
对接单 1.0
4.3眉栏填写不全、错误
4.4内容填写不全、错误
4.5未签字或（和）盖章
5.1签字模糊字迹潦草，无法确认
5.2无输液巡视卡
5.3无患者家属签字
5.4护士未签滴速
输液巡视 5.5护士未签时间
5
卡
1.0 5.6护士未签姓名
5.7提前写滴速
5.8提前收回
分值
0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.1 0.1 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05
护理文书质量评价标准
二、护理文书相关管理制度
❖ 评价项目 ❖ （一）查对制度 ❖ 1、医嘱查对与执行制度 ❖ 1） 护士执行服药、注射、输液时，应双人
核对后执行并在执行单签名▲ ❖ 2） 转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名，
护理文书质量评价标准
护理部
临床护理文书评价的目的和意义
❖ 一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要 的法律意义
❖ 二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反 映
❖ 三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中 综合运用
临床护理文书书写的基本原则
❖ 十个字：客观、真实、准确、及时、完整
临床护理文书质量评价指标
每天总查对医嘱一次有记录签名 ❖ 3） 摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂 型、
课题、用法、时间，第二人核对无误后执行▲
❖ 4） 使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品 说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果
❖ 2、输血查对
❖ 1） 采集交叉配血标本：护士双人床边唱对患者、 配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后 抽血，执行单及医嘱双人签名▲
❖ 1）“术前准备单”记录完整，有病房护士与手术室护士交 接者的签名
❖ 2）“手术患者安全核对单”记录完整，有核对者签名
❖ 3）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和手 腕带
❖ 4）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手术 者、麻醉医师巡回护士共同确认患者身份、手术方式及手 术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部位 标记核实▲
❖ 2） 取血者与配血人员确认患者身份、核对输血 领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量， 并在输血单上双人签名▲
护理文件书写质量标准
护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。
内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。
为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。
一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。
2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。
3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。
4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。
护理文件书写合格率为90％～95％。
计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。
（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。
2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。
3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。
（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。
（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。
4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。
（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。
（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。
（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。
医院护理文件书写质量评价标准
要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间 和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行 查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理 记录单 （35 分）
1.记录客观、 真实、准 确、及时 、完整， 能动态反 映出病人 病 情变化。严禁 提前或推 后记录， 严禁涂改 ，签名符 合要求 （手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按 特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗 于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单 双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、 滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分） 日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告 （8 分）
2. 其 他 护 理 治 疗 执 行 单 均 由 电 脑 打 印 （ 如口 服 药 、肌 肉 注 射 、 雾化 吸 入 等）， 执 行后 签 名 。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信 息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得 分
扣分标准
得 扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、 分娩
体温单 等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分） 按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范
手术室护理质量标准
连台手术结束，立即进行室内清洁、消毒、擦拭，30分钟后进行下一台手术；
手术室内外推车分开放置，标识明确，手术推车每日清洁、消毒一次；
保持手术间安静、整洁、秩序良好；
不在手术室内大声喊叫医生和护士的姓名；
不在手术间谈论与工作无关的内容；
坚守岗位，不擅自离开手术间；
满足患者与术者手术需求；
各类手术后洗手护士、巡回护士处置用物规范；护士按规范完成岗位工作。
20
一项不符扣2分
接
待病
人
主动自我介绍；
认真核对手术病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、腕带标识、手术名称及部位、术前用药、手术区皮肤准备情况及术中带物；接待病人礼仪规范；协助病人戴手术帽；安置病人舒适体位。
30
一项不符扣2分，违反无菌技术操作原则不得分。
消毒隔离措施
手术室三区（无菌区、清洁区、污染区）和三通道（医务人员通道、病员通道、污物通道）划分合理规范，标识清楚，符合感染管理要求按净化度级别合理安排各类手术；
无菌手术与有菌手术分室安排，HbSAg（+）患者、特殊感染（阮毒体、炭疽）病人的手术单独安排；隔离手术标识明确，隔离措施符合规定；
抢救车内药品、物品定量、定位放置，与基数相
符，使用后及时补充；
定时清点（班班清点），保管人每周清点。
40
药品过期扣5分，其他一
项不符扣2分，
吸引器
中心吸引装置通畅，性能完好，处于备用状态；
吸引袋按要求正确连接；
手术室护理文件书写质量考核标准(表格版)
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
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做不到不得分
医嘱单
20分
医嘱处理及时、准确
10
未正确签署执行日期、时间、执行者1分/项
其他1分/项
药物试验结果标记及时、正确
5
医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录
5
体温单
10分
按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确
2
各项活动表述不正确1分；/项0.5分/项/处；记录与原始数据符合不符1分
入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录
2
新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00测体温、脉搏一次
1
体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录
2
出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次
1
大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确
1
各种特殊标记绘制正确
1
做不到不得分
手术清点记录15
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
15
缺项、错项1分/项
其他做不到扣全值
护理
记录
35分
新入院
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
医院护理文件书写质量评价标准
科室：得分：检查人:检测时间：
项目
质量标准
分值
扣分标准
扣分
原因
扣分
得分
总要 求15分
病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录
5
未做到扣全值
记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾
5
1分/项
住院
期间
记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录
不使用主观判断性语言，如病情稳定等、避免使用医嘱语气。
10
1分/ 处/项
手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况
1
做不到不得分
其他
因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明
2
做不到不得分
Hale Waihona Puke 注：每次现场至少查看5份病历。10
1分/ 处/项
出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致
3
做不到不得分
输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录
2
1分/项
转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院
2
做不到不得分
出院
当班完成出院日期、护理小结、健康指导