特殊慢性病、特殊疾病的病种和范围
海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围
海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围一、各种恶性肿瘤（一）认定标准。
1.相关病史资料;2.以下各项之一：（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需医疗机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物资料等进行认定;（3）血液学检查、骨髓检查或染色体检查，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
（二）诊疗范围。
1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗;2.恶性肿瘤的靶向、内分泌、疼痛治疗及中成药治疗;3.放、化疗不良反应（如骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应、白细胞和血小板减少）的治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。
二、慢性肾功能衰竭（一）认定标准。
1.相关病史资料;2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病3期或以上的临床诊断标准；申请保守治疗者，须提供肾脏ECT肾小球滤过率（GFR）检查结果；3.对于CKD3-5期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需具有肾透析资质的认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。
保守治疗须符合认定标准第1、2条，行慢性肾脏透析替代治疗的必须同时符合第3条。
慢性肾脏病的分期:1期，GFR〉90ml/min/1.73m22期，GFR60-89ml/min/1.73m23期，GFR30-59ml/min/1.73m24期，GFR15-29ml/min/1.73m25期，GFR〈15ml/min/1.73m2（或已经透析者）（二）诊疗范围。
1.透析治疗;2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。
三、器官移植术后（心脏、肾、肝、肺、骨髓）（一）认定标准。
慢性病申报须知
河北省基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知一、慢性病病种范围及申报条件（一）呼吸系统疾病慢性阻塞性肺病：有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（二）脑血管疾病1、脑梗塞、脑出血（包括蛛网膜下腔出血）：有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）}，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、癫痫：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（三）心血管疾病1、冠心病：有不稳定型心绞痛、心肌梗塞，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、心脏病合并Ⅱ度以上心衰：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
3、复杂性心率失常：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
4、慢性房颤、Ⅲ级以上室早：诊断明确，达到住院程度，正规治疗1年以上未愈。
（四）泌尿系统疾病1、慢性肾小球、肾盂肾炎：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、肾病综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（五）内分泌系统疾病1、甲状腺机能亢进症：血液免疫检查T3、T4超出正常值范围，诊断明确，正规治疗2年尚未痊愈。
2、甲状腺机能减退、甲状旁腺功能减退：血液免疫检查T3、T4超出正常值，诊断明确，经正规治疗1年以上未愈。
3、糖尿病：诊断明确，经正规治疗1年以上未愈的，至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。
（六）ⅡⅢ期高血压病有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（七）消化系统疾病1、慢性活动性肝炎：伴有严重肝功能损害的，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、肝硬化：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
3、难治性溃疡：有过大出血史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
四川特殊门诊病种政策
四川特殊门诊病种政策随着我国人口老龄化进程的加速，慢性病、罕见病等特殊疾病的发病率不断上升，对医疗保障的要求也越来越高。
为满足广大患者的就医需求，四川省出台了一系列特殊门诊病种政策，为患者提供更优质、更便捷的医疗服务。
一、特殊门诊病种范围根据四川省卫生健康委员会的规定，特殊门诊病种范围包括以下几类：1.慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝炎等。
2.罕见病：如肌营养不良症、囊性纤维化、地中海贫血等。
3.特殊病种：如肝移植、肾移植、骨髓移植等。
二、特殊门诊病种政策措施1.门诊病种目录管理四川省卫生健康委员会会同省医保局、省财政厅等部门制定了门诊病种目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种待遇。
2.门诊病种诊疗费用报销符合门诊病种目录的患者，可在定点医院就医，享受门诊病种诊疗费用报销。
其中，医保基金支付比例不低于80%，省级财政给予适当补助。
3.门诊病种专家诊疗四川省卫生健康委员会指定了一批门诊病种专家，患者可在定点医院预约就诊。
专家门诊费用按照门诊病种目录规定报销，医保基金支付比例不低于80%。
4.门诊病种用药管理为保障门诊病种患者用药安全有效，四川省卫生健康委员会制定了门诊病种用药目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种用药待遇。
5.门诊病种康复治疗管理对于需要门诊病种康复治疗的患者，四川省卫生健康委员会制定了康复治疗目录，按照目录规定享受门诊病种康复治疗待遇。
三、特殊门诊病种政策的意义1.提高患者就医便利性特殊门诊病种政策的实施，让患者能够在定点医院就医，避免了跑多个医院的麻烦。
同时，门诊病种专家的设置，也让患者能够享受到更专业、更高效的诊疗服务。
2.减轻患者经济负担门诊病种诊疗费用报销、用药管理、康复治疗等政策的实施，能够有效减轻患者的经济负担，让患者能够更好地享受医疗保障。
3.提高医疗服务水平特殊门诊病种政策的实施，能够促进医院间的资源整合，提高医疗服务水平，同时也能够推动医院内部的管理和服务水平的提升。
两特病病种
特殊慢性病和特殊疾病
（一）“特殊慢性病”病种：
1．糖尿病（药物依赖）；
2．严重心脑血管疾病（各类心脏病并发的慢性心功能不全，脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期）；
3．高血压（B、C组）；
4．需临床治疗的结核病；
5．慢性活动性肝炎、肝硬化；
6．类风湿关节炎；
7．甲状腺机能亢进、减退；
8．老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）；
9．慢性肾炎；
10．精神病、癫痫、震颤麻痹(帕金森氏病)；
11.冠心病；
12.支气管扩张（含支气管哮喘）；
13.肺心病；
14.慢性心力衰竭；
15.肝硬化；
16.慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）；
17.需要临床治疗的结核病；
18.阿尔茨海默症；
19.系统性硬化症；
20.干燥综合症；
21.重症肌无力；
22.强直性脊柱炎；
23.原发性青光眼；
24.运动神经元病。
（二）“特殊疾病”病种：
1．慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；
2．恶性肿瘤（门诊放、化疗）；
3．器官移植抗排异治疗；
4．系统性红斑狼疮；
5．再生障碍性贫血；
6.血友病；
7．其它病情特殊需长期治疗且费用较高的疾病。
恩施市居民医保门诊特殊慢性病政策简介
恩施市居民医保门诊特殊慢性病政策简介恩施市居民医保门诊特殊慢性病政策简介⼀、基本医疗保险门诊特殊慢性病指的是什么?答：基本医疗保险门诊特殊慢性病是指符合基本医疗保险统筹基⾦⽀付范围，病情较重，危害性较⼤，治疗时间长，费⽤较⾼，按照临床医学诊疗规范要求可在门诊实施治疗的部分疾病。
分为⼀般门诊特殊慢性病（简称门诊特殊慢性病）和门诊重⼤疾病（简称门诊重症）。
⼆：门诊特殊慢性病病种有哪些？答：包括有糖尿病、再⽣障碍性贫⾎、⾼⾎压（极⾼危）、慢性重型肝炎抗病毒治疗、帕⾦森病、帕⾦森综合症、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3期以上）、肝硬化（失代偿期）、地中海贫⾎、原发性⾎⼩板减少紫癜、⼼脏病（⼼功能⼆级以上）、脑⾎管意外（伴明显功能障碍）、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性⾻髓炎、脑瘫康复性治疗、重性精神病、重症肌⽆⼒等23种。
三、门诊重症病种有哪些？答：包括有恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析（包括腹膜透析、⾎液透析、⾎液滤过）、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、⾎友病（凝⾎因⼦治疗）、慢性粒细胞⽩⾎病等6种。
四、门诊特殊慢性病待遇如何申报？答：在恩施州中⼼医院、民⼤医院、恩施州优抚医院、恩施市中⼼医院等4家确诊的患者可直接到该院医保科填写《恩施市基本医疗保险特殊慢性病待遇申请表》，同时提供⽀持申报疾病诊断相关检验检查报告或病历资料，通过经治医师签署初步意见后，申请资料交由医院医保科送市医保经办机构组织评审按规定准⼊享受待遇。
未在上述医院就诊的患者可持其它具备资格的⼆级及以上医疗机构诊断证明材料到恩施市中⼼医院办理。
建档⽴卡贫困对象中门诊慢性病患者均可到恩施市中⼼医院办理。
五、门诊重症待遇如何申报？答：患者在恩施州中⼼医院、民⼤医院、恩施州优抚医院、恩施市中⼼医院、博仁肾病医院接受治疗的，可凭医院医保科填写《恩施市门诊重⼤疾病治疗审批表》及疾病诊断相关资料（诊断证明和出院记录）到恩施市医疗保障局实⾏备案准⼊享受待遇。
特殊慢性病鉴定病种诊断标准
特殊慢性病鉴定病种诊断标准一、高血压病合并症（一）诊断标准高血压3级以上病史（收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg），并有下列并发症之一：1、心脏疾病。
既往心绞痛、心肌梗死病史，并伴有心脏扩大及心功能不全3级以上。
2、脑血管疾病。
既往脑梗死或脑出血病史，并伴有肢瘫（肌力3级及以下），头部CT或磁共振示责任病灶≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。
3、肾脏疾病。
血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl。
4、主动脉夹层。
须有既往磁共振或CTA证据。
5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出），或伴有视神经乳头水肿。
(二)相关检查检验项目1、心电图。
2、超声心动图。
3、尿分析。
4、肾功（尿素氮、肌酐）。
5、眼底检查。
6、头部CT或既往头核磁共振。
二、糖尿病合并症（一）诊断标准有明确的糖尿病诊断，并有下列并发症之一：1、四肢动脉病变。
超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程度≥50%，或局部足、趾坏疽（干性、湿性、溃疡）、截趾、截肢。
2、肾病Ⅳ期以上（含Ⅳ期）。
血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl 或肾小球滤过率＜60ml/min，或伴有尿蛋白定性阳性（两次以上超过300mg/L或0.5g/24h）、高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等。
3、视网膜病变。
糖尿病眼底视网膜病变3期（含3期）以上。
4、心功能不全。
心功能不全3级以上。
（二）相关检查检验项目1、血糖。
2、尿分析。
3、肾功（尿素氮、肌酐）。
4、眼底检查。
5、周围动脉血管彩超。
6、超声心动图。
7、既往肾小球滤过率检查。
三、脑血管意外（外伤性脑出血除外）（一）诊断标准既往有脑梗死或脑出血病史，并同时符合以下二项：1、肢瘫（肌力3级及以下）。
2、头部CT或磁共振示责任病灶（梗死灶或出血灶），梗死病灶应≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。
（二）相关检查检验项目头部CT或既往头核磁共振。
四、冠心病（心功能不全3级以上）（一）诊断标准既往有冠心病病史，并伴有心绞痛或心肌梗死发作病史。
35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种
35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种
一、35种特殊慢性病
慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。
二、24类重特大疾病
儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。
职工和居民的特殊慢性病
职工和居民的特殊慢性病医疗工伤生育保险科俞秋雯职工的特殊慢性病根据曲市劳[2000]59号文件规定，凡患有癌症、糖尿病、二级以上心功能不全、系统性红斑痕疮、肝硬化、尿毒症、瘫痪，并符合曲市劳[2000]118号文件所规定的特殊慢性病界定范围的参保职工可申请享受特殊慢性病医疗待遇。
界定范围包括：1、癌症：指患有癌症，并且在放疗、化疗期间。
2、糖尿病：指患病两年以上且至少有一种糖尿病并发症（肾、肝、心等症）。
3、Ⅱ级以上心功能不全：指原发性心肌病、风心病、高心病、肺心病、缺血性心肌病所致，并有两年病史。
4、系统性红斑痕疮：指两年以上病史，有临床症状和体症。
5、肝硬化：指患者在肝功能失代偿期。
6、尿毒症：指慢性肾功能不全，需要做透析治疗的。
7、瘫痪：指肢体功能丧失，肌力三级以下，生活不能自理，需要长期治疗的。
职工如果申报特殊慢性病应填写《曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表》，并将病情资料连同《申报表》一式两份交医保中心。
病情资料至少包括以下材料：1、癌症：病检和细胞学检查报告单、影像学资料（B超、X光、CT等），已手术的要近两年的放、化疗资料。
2、糖尿病：历年血糖、尿糖、小便化验、肾功能、眼底检查及与糖尿病相关的其他资料。
3、心脏病：历年心电图、胸片、超声心功图（心脏B超）、住院病历资料及与心脏相关的其他资料。
4、系统性红斑痕疮：免疫学检查、血细胞分析、肾功能、尿分析，局部照片等。
5、肝硬化：失代偿期相关的肝功能、肾功能、血分析（有胃镜更好），影像学资料（B超、CT等），与本病相关的其他资料6、尿毒症：肝肾功能、小便化验（尿分析）、B超等。
7、瘫痪：CT、MRI（核磁共振）、住院相关的病历资料。
癌症、尿毒症病人的门诊费4000元，其余五种特殊慢性病的门诊费2000元。
从统筹基金支付80%，个人自付20%，现可持卡在任意定点医院药店按季度消费。
超出部分由个人自付。
职工的特殊慢性病根据曲人社[2011]34号文件规定，全省统一城镇居民医疗保险纳入报销的特殊病病种及报销项目范围有以下八种。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精品文档
附件5
特殊慢性病、特殊疾病的病种和范围
特殊疾病
1、恶性肿瘤
2、慢性肾功能衰竭
3、器官移植后抗排异治疗
4、系统性红斑狼疮
5、再生障碍性贫血
特殊慢性病：
1、精神病（包括精神分裂症、情感性精神障碍）
2、癫痫
3、帕金森氏病（振颤麻痹）
4、冠心病
5、支气管扩张（含支气管哮喘）
6、肺心病
7、慢性心力衰竭
8、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、脑萎缩）
9、糖尿病
10、肝硬化
11、前列腺增生
12、慢性肾小球肾炎
13、需要临床治疗的结核病
14、慢性活动性肝炎
15、原发或继发性高血压
16、类风湿关节炎
17、甲状腺机能亢进（减退）
注：参保人所持就诊证为“各种心脏病”的，对应“慢性心力衰竭”换证。
.。