医院等级评审院科两级需培训的知识点
医疗质量院科两级管理制度
医疗质量院科两级管理制度医疗质量是医院管理的核心内容，关系到患者的生命安全和社会公共利益。
为了提高医疗质量，保障患者权益，我国医疗机构实行院科两级管理制度。
本文将从医疗质量管理的内涵、组织架构、主要措施和持续改进等方面进行阐述。
一、医疗质量管理的内涵医疗质量管理是指在医疗活动中，通过计划、组织、实施和监督等手段，对医疗服务的全过程进行控制，以达到提供安全、有效、便捷、舒适的医疗服务目的的一系列管理活动。
医疗质量管理包括医疗技术质量管理、医疗服务流程管理、医疗安全管理和医疗环境管理等方面。
二、组织架构院科两级管理制度是指在医院层面和科室层面分别设立医疗质量管理组织，形成上下联动、分工明确的医疗质量管理网络。
1. 医院层面的医疗质量管理组织：医院设立医疗质量管理委员会，负责制定医疗质量管理政策、制度和标准，监督、检查和评估医疗质量管理工作。
医疗质量管理委员会由分管院长、医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等部门负责人组成。
2. 科室层面的医疗质量管理组织：各临床科室设立医疗质量管理工作组，负责本科室医疗质量管理工作。
医疗质量管理工作组由科室主任、副主任、护士长、医师等组成。
三、主要措施1. 制定医疗质量管理政策、制度和标准：医院和科室应根据国家法律法规、卫生行政部门的规定，制定医疗质量管理政策、制度和标准，确保医疗活动的安全性、有效性和规范性。
2. 开展医疗质量培训和教育：医院应定期组织医疗质量培训和教育活动，提高医务人员对医疗质量管理的认识，增强医疗质量意识。
3. 实施医疗质量监测和评估：医院应建立医疗质量监测和评估体系，对医疗活动进行全面监控，及时发现和处理医疗质量问题。
4. 加强医疗安全风险管理：医院应建立健全医疗安全管理制度，加强医疗安全风险识别、评估和控制，防范医疗事故和纠纷。
5. 优化医疗服务流程：医院应不断优化医疗服务流程，提高医疗服务效率，减少患者等待时间，提升患者满意度。
6. 加强医疗技术管理：医院应加强对医疗技术的管理，严格执行医疗技术准入制度，确保医疗技术的安全性和有效性。
等级医院评审需要培训的内容-图文
等级医院评审需要培训的内容背景介绍我国医疗卫生事业不断发展，医院等级评审也日渐重要。
根据目前医院等级评审标准，医院等级主要分为三级，其中三级医院的评审标准比较严格，需要医院全面提高医疗质量水平。
而医院的等级评审不仅与医院的临床水平有关，同时也与医生的专业能力和管理水平相关。
因此，医院的等级评审需要医生们进行专业培训，提高他们的能力。
等级医院评审的内容医院等级评审主要从以下几个方面进行考核：1. 医疗质量指标医疗质量是医院等级评审中最重要的考核指标之一。
医院需要做好病历记录、手术操作、药品使用等工作，以确保医疗质量符合规范和标准。
2. 安全管理指标医院的安全管理是评审中的重要指标之一。
医生要制定科学的医疗流程和安全管理制度，以确保患者的安全。
3. 管理模式指标管理模式是指医院管理的现代化程度。
医生需要掌握管理学知识，加强对医院管理的理解和掌握。
4. 卫生专业技能指标卫生专业技能是医院等级评审的重要考核指标之一。
医生需要了解最新的医疗技术和医疗操作规范，并不断提升自己的卫生专业技能。
5. 服务水平指标医院服务水平是评审中的重要指标之一。
医生需要关注患者的需求，耐心解答患者的问题，为患者提供优质的医疗服务。
更好地完成等级医院评审，需要哪些专业培训？为了更好地完成医院等级评审，医生们需要进行一些专业的培训，包括以下内容：1. 医疗质量管理和监控培训医生需要对医院的质量管理和监控有一个全面的了解，学习医疗质量评价和质量监控等知识，提高自己的工作能力。
2. 医疗安全管理培训医生需要学习基本的医疗安全管理知识，在工作中能够发现和预防医疗事故的发生。
3. 医院管理知识培训医生需要了解医院管理中的基本概念和流程，掌握科学的管理方法和技巧，以提高医院的管理水平。
4. 医疗技术知识培训医生需要了解最新的医疗技术和医疗操作规范，保持对医疗技术的更新和了解。
5. 医患沟通能力培训医生需要掌握良好的医患沟通能力，了解患者对医疗需求的基本要求，能够更好地为患者提供医疗服务。
等级医院评审需要培训的内容
有科主任、护士长与具 备资质的质量控制人员 组成质量与平安工作小 组，并有开展工作的记 录有能够显示，医院与 科室能定期评价，持续 改良效果的记录
C对各项规章、制度、标 准等管理文件定期研讨与 修订，并有培训、试用、再 完善的程序。
医务科
四、住院、 转诊、转 科效劳流 程管理
B对轮转的医师和护士 有上岗前质量与平安工作 培训与教育的记录。
A急诊科医护人员的技能 评价与再培训间隔时间原 那么上不超过2年，有记录。
医务科、科教 科、护理部
加强急诊检诊、分诊， 及时救治急危重症患 者，有效分流非急危重 症患者
C检诊、分诊人员经过培 训，掌握履职要求。
医务科、科教 科、护理部
2.342〔★〕
等级医院评审需要培训的内容
早
节
评审条款
需要培训的内容
涉及科室
第
早
医 院 功 能 任 务
四、应急 管理
开展灾害易损性分析， 明确医院需要应对的主 要突发事件及应对策略
A定期进展灾害易损性 分析，对应对的重点进展调 整，对相应预案进展修订， 并开展再培训与教育。
A、重大传染病 归院感科
B、重大自然灾 害归保卫科
有门诊突发事件预警机 制和处理预案，提高快 速反响能力
C有应急预案，包括建立 组织、设备配置、人员技术 培训、通讯保障、后勤保障 等。
医院办公室、医 务科、护理部、 设备科、总务科
三、急诊 绿色通道 管理
急诊医务人员经过专业 培训，能够胜任急诊工 作，考核到达“急诊医 师、护士技术和技能要 求〃
C1、急诊医护人员全部 经过急诊专业培训，能够胜 任急诊工作，考核到达急 诊医师、护士技术和技能要 求〃，有考核记录。2、假 设设急诊监护室，那么固定 医师与护士均经ICU专业 培训，技能考核合格。3、 有年度的培训方案并组织 落实。
院科两级质量管理制度医院
随着医疗行业的快速发展，医疗质量已成为衡量医院综合实力的重要指标。
为了确保医疗质量，提高患者满意度，医院需建立健全院科两级质量管理制度。
本文将从以下几个方面介绍院科两级质量管理制度在医院中的应用。
一、建立健全院科两级质量管理体系1. 院级质量管理：医院成立质量与安全管理委员会，负责全院医疗质量管理和医疗规章制度的执行与落实。
委员会下设质控科，负责对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导，修订和完善医院质量标准，开展医务人员质量意识教育等。
2. 科室质量管理：各科室成立质量与安全管理小组，由科室负责人担任组长，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。
科室质量与安全管理小组负责制定本科室质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
二、明确职责，落实责任1. 院级责任：院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。
2. 科室责任：科室负责人为本科室医疗质量与安全管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。
科室质量与安全管理小组负责本科室医疗质量的具体实施。
三、加强医疗质量管理与控制1. 落实医疗质量安全核心制度：严格执行首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。
2. 开展医疗质量持续改进：定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议。
3. 加强医务人员培训：对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育；定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
四、强化监督与考核1. 医院质量安全管理委员会定期对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
2. 质控科对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导，确保医疗质量标准得到有效执行。
3. 科室质量与安全管理小组对本科室医疗质量进行自查，发现问题及时整改。
等级医院评审
等级医院评审应知应会知识汇编江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院2013年8月目录第一部分等级医院评审工作 (1)第一节医院评审知识介绍 (1)第二节全面质量管理知识介绍 (3)第二部分医院相关工作 (5)第一节医院文化建设体系 (5)第二节患者的权利与义务 (6)第三节患者安全目标 (8)第四节应急管理 (9)第五节医疗质量与安全管理 (13)第六节医院基础管理 (22)第三部分持续质量改进方法 (30)第一节根本原因分析法（RCA） (30)第二节失效模式与影响分析(FMEA） (35)第三节灾害脆弱性分析 (41)第四部分常用管理学方法 (44)第一节PDCA循环理论 (44)第二节追踪方法学 (47)第三节品管圈（QCC） (55)第一部分等级医院评审工作概述第一节医院评审知识介绍医院评审是由医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估,以正确评判这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。
它是确保以医疗质量为重点的医院管理的长效机制，已被世界许多国家所采用。
医院评审有助于促进医院科学管理水平的提高，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设。
医院评审是伴随着“标准化管理”和科学管理理论的形成首先在美国产生的（1918年）。
我国的医院评审始于20世纪70年代末，1989年到1998年开始第一轮医院评审。
2008年开始启动第二轮医院评审。
2011年9月27日卫生部颁布了《医院评审暂行办法》，2012年卫生部又陆续颁布《三级综合医院评审标准（2011年版）》等10部医院评审标准，新一轮医院等级评审条款的设计是与国际标准接轨的，条款评价采取全面质量管理理论(TQM)，检查方法采取追踪方法学，是医院管理模式所面临的一次全面的、深刻的、彻底的变革。
新一轮医院评审标准的特点：1、以人为本，以病人为中心2、医院建立全面质量管理、标准化管理的过程3、引入持续质量改进科学管理方法4、判定医院“资源-质量-成本-效益”综合管理能力和水平新一轮医院评审的四个维度1、医院的书面评审2、医疗信息统计平均的内容和项目3、现场评价4、社会评价第二节全面质量管理知识介绍1、全面质量管理的定义Total Quality Management（TQM ）：是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。
等级医院评审需要培训的内容
医务科
八、就诊环境管理
2.8.6.1
落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效
C开展相关的培训与教育
宣传科
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3.4.2.1（★）
医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求
医务科
4.6.4.1
有重大手术报告审批制度
C对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
医务科
4.6.4.2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全
C对相关人员进行教育与培训。
医务科
4.6.5.1
按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度
B对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
医务科、麻醉科
八、重症医学管理与持续改进
4.8.1.2
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
C医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。
医务科、重症医学科
4.8.2.1（★）
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指证，实行“危重程度评分”
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力
C医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
B培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
医院创建等级医院评审工作要点
医院创建等级医院评审工作要点一、全院需要掌握的内容1、科室主任～护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。
院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。
2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。
4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。
5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。
6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。
7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。
8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。
9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。
10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。
11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。
12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。
13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。
14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。
掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）1、新生儿室新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。
等级医院评审专家培训
【【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。
4.8. 重症医学科室布局、设备设施、专业人员 设置及医院感染控制符合《重症医学科建设 与管理指南（试行）》的基本要求。 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备， 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价 对紧急事件处理的反应性。
追踪检查：患者急诊科就诊、接诊（检诊、分诊） 人员配备资质、职称结构、岗位职责、急诊与急 救流程、院前急救（与120联系协作情况）、急诊 会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学 科协作等情况（询问、查看各种登记）。 现场查看：急诊科布局、分区、各重点疾病抢救 流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设 备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、 医疗设备、急救药品及效期、应急管理电源、观 察室设置。
等级医院评审病历相关检查
病历的抽取：20份 终末病历15份，其中死亡病例5份 运行病历5份（其中输血病历 5份） 抽取方式： 随机抽取
病历书写质量评估重点
核心制度落实、病情告知落实、医嘱 执行、输血管理、住院30天管理、手术 安全管理、麻醉、手术告知、三方核查 等
危急值项目的落实，报告、登记、处理、 反馈、追踪、病程记录。 严格执行“危急值”报告制度与流程 。 医技部门与临床科室的一致性
等级医院评审判定原则
要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ -合格 ”档的要求， 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好” 档的要求。 “Ｃ-合格”为基础。
评审结果的表达方式
A
优秀
持续改进 成效良好
B
良好
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院等级评审院科两级需培训的知识点1、落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
开展相关的培训与教育。
（院级）[ 2861 P25]（责任部门：院办；培训范围：全员；要求：医院开展创建“平安医院”九点要求的相关培训的课件及培训签到记录。
）2. 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
（院级）[2631 P21] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。
）3. 规范使用与管理抗菌药物。
实行三级管理, 临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。
（院级）[4523 P47]（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。
）4、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
（院级）[4231 P39]（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。
）5、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率》90% （院级）[4242 P40]（责任部门：医务处、护理部；培训范围：临床医护人员；要求：查阅患者安全目标相关制度培训课件与考核资料。
实地查看患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率》90%。
）6、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核, 包括患者的知情同意。
（院级）[4421 P44]（责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅“临床路径与单病种质量管理”培训课件、考核记录）7、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
（院级）[4511 P46] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅相关资料）8、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
（院级）[41551 P92] [42061 P130] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅针对医务人员的培训、考核记录（视频、照片、试卷、得分等））9、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行, 当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
（院科两级）[2411 P18]（责任部门：医务处；培训范围：临床医护人员+急诊科+住院处；要求：定期培训的相关记录。
)10、执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
有医院及科室的培训, 医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
（院科两级）[4222 P38]（责任部门：医务处；培训范围：临床医疗人员；要求：抽查内、外、妇医务人员接受培训时间与核心制度掌握情况）11、根据年度质量与安全管理目标, 制定教育培训计划。
开展院、科两级的质量与安全教育和培训, 有记录。
（院科两级）[4261 P40]（责任部门：医务处或质控办；培训范围：临床质量与安全管理小组成员；要求：查阅年度质量与安全管理目标的教育培训计划、院科两级的培训资料、培训记录）12. 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
（院级）[3911 P33] （责任部门：质控办；培训范围：全员；要求：医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。
13、有《病历书写基本规范》的实施文件, 病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。
病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。
有病历书写的相关培训与训练计划。
（院级）[4573 P51][42741 P160]（责任部门：质控办；培训范围：临床医师；要求：临床医师“三基”训练记录；新上岗医师、临床研究生、进修医师的上岗培训记录；病历书写的相关培训与训练计划）14、对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
对相关岗位人员进行培训[4621P54] 。
在患者手术前履行知情同意，知情同意书应由手术医师先签署, 然后由患者或近家属、授权委托人签署。
对临床科室手术医师进行相关教育与培训[4631 P55] 。
有重大手术报告审批制度。
有明确需要报告审批的手术目录。
对临床科室手术医师进行相关教育与培训[4641 P55] 。
有急诊手术管理的相关制度与流程。
对相关人员进行教育与培训[4642P55] 。
有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
对相关人员进行培训[4651 P55] 。
将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
进行质量与安全管理培训与教育[4681 P57] 。
有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
对临床手术科室医师与护理人员培训[4683 P58] （院科两级）。
（责任部门：质控办；培训范围：手术科室医疗人员；要求：查阅院科两级培训课件、签到与记录；或访谈5名医师对手术知情同意书签署的培训与知晓情况；查阅医院急诊手术管理制度与流程，科室培训课件与记录等）15、有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训[41512 P85] ；定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。
（院级）[41573 P92] （责任部门：药学部；培训范围：临床医护人员；要求：查药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训的资料（包括培训课件、培训签到名单）；临床药师合理用药培训和咨询服务记录。
）16、推广血液保护及输血新技术, 对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
为临床医护人员提供输血知识的教育与培训, 每年至少一次[41911 P118] 。
监测输血的医务人员经培训, 能识别潜在的输血不良反应症状。
相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
（院级）[41954 P124]（责任部门：输血科；培训范围：临床医护人员；要求：有培训资料）17、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。
有相关流程的培训与教育, 并有记录。
（院科两级）[41922 P118]（责任部门：输血科；培训范围：临床用血科室医护人员+输血科人员；要求：培训记录：图片、资料、ppt、培训考核、人员签到）18、对医务人员提供手卫生培训[3421 P30]；定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
（院级）[42041 P128]（责任部门：院感；培训范围：全员；要求：医务人员手卫生培训方案与执行文档（包括通知、课件、签到表、视频、照片、总结等）19、开展医院感染防控知识的培训与教育[41954 P124] ；有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训, 有培训考核记录。
（院级）[42071 P131]（责任部门：院感科；培训范围：临床医护人员；要求：各级各类人员的医院感染控制的培训计划、培训大纲及培训内容；有针对性的考核内容；培训课件、签到表及其他资料（如音像、图片等），有考核资料（包括试卷的收集）料；访谈医务人员，消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核的情况）20、对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询。
（院级）[42053 P129]（责任部门：院感科；培训范围：临床医护人员+检验科人员；要求：医院感染管理培训制度、计划与记录，包括多重耐药菌防控措施，且针对各级各类人员）21、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
开展相关制度、规范的培训[41011 P72] ；定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练[41051 P75] 。
有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训,相关人员知晓有关规定。
（院级）[41041 P74] （责任部门：院感？公共卫生科？；培训范围：临床医护人员；要求：医院感染管理办公会有去年培训内容和本年培训计划，最近一次培训的资料（内容、培训对象签到）；查阅2011、2012 年全员传染病知识培训记录；查传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度, 有全院培训记录）22、医院开展法律法规教育，有教育评价。
每年至少开展 2 次法律法规全员培训。
新员工经卫生法律法规培训, 考核合格后方可上岗[6122 P180] 。
医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。
相关管理人员接受培训人数> 80%培训时数每人每年》12个学时[6241 P183]。
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。
定期对职工进行培训与教育[6151 P181]。
医德医风中有岗位职责与行为规范的教育培训。
（院级）[6712 P197]（责任部门：人事科；培训范围：全员；要求：抽查 5 位职工，询问培训内容，培训存在哪些问题？新员工卫生法律法规培训的考核记录；医院定期组织各级管理人员进行法律法规和管理知识教育与技能培训计划及执行文件；医院提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的培训计划及执行文件；医院各级人员岗位职责，岗位职责与行为规范的培训记录。
）23、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
科室质量管理小组人员,接受质量管理培训,具有相关质量管理技能。
（院科两级）[425 P40]（责任部门：人事科；培训范围：院领导与职能部门管理人+ 临床质量与安全管理小组成员；要求：查医院领导与职能部门管理人员及科管理小组成员接受全面质量管理培训与教育、考核的相关资料）24、有对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到90%（。
院级）[6742 P198]（责任部门：宣传科；培训范围：全员；要求：对员工进行医院价值取向的培训和教育记录。
）25、消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
（院级）[6871 P202]（责任部门：保卫科；培训范围：全员；要求：新员工和全员定期消防安全培训记录，医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。
）26、开展全员应急培训和演练，医院有安全知识及应急技能培训及考核计划, 定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训, 组织考核（院科两级）[1441 P8]。
大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。
（院级）[ 2331 P18]（责任部门：院办？；培训范围：全员；要求：医院、科室/部门两级全员应急培训与演练计划与执行文件；大规模抢救或演练记录、总结分析记录；整改措施和改进的成效记录。