结节病的诊治
肺结节的中医诊治探讨
CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2021年第37卷第9期肺结节(PN)是指肺内直径≤3cm 的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，多为慢性炎性肉芽肿、腺瘤样增生或肺癌等[1]。
近年来，随着空气污染的加重及低剂量螺旋CT 扫描在全民体检中的普及，肺结节的发病率和检出率不断增高。
现代医学对肺结节的临床诊断措施不断更新发展，但缺乏相对应的治疗措施，患者对本病的治疗需求十分迫切。
中医药学者一直致力于肺结节的治疗，在中医基础理论指导下，结合患者临床表现，探究肺结节的病因病机，进行辨证论治。
经过不断地研究与临床实践，取得了一定效果[2]。
我们应在临证治疗的基础上，不断总结经验并开展相关实验研究，逐步提高肺结节的临床治疗效果。
古今医家的认识肺结节患者多无特殊的不适症状，部分患者伴有咳嗽、咯痰、憋喘等症状。
结合其病位在肺脏及为有形之邪的临床特点，可将其归为中医的“肺积”范畴[3]。
关于“肺积”的记载，最早可见于《黄帝内经》。
《素问·奇病论篇》曰：“病胁下满气逆，二三岁不已，是为何病……病名曰息积，此不妨于食[4]。
”关于本病的病因病机，《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块[5]。
”《景岳全书·积聚》指出：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病[6]。
”《灵枢·刺节真邪篇》曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏……凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤[7]。
”综上所述，古代医家主要从正气亏虚、痰瘀内生，邪毒留滞等方面论述肺积的病因病机[8-10]。
陆王娟等通过观察肺结节患者的中医体质分型特点研究肺结节的病因病机[11]。
研究显示，肺结节患者虽以偏颇体质居多，但良性肺结节组患者平和质比恶性组所占比例高且差距具有统计学意义，表明正气盛衰在肺结节的发病及进展等方面有重要意义。
甲状腺结节的中医治疗经验-甲状腺结节的治疗中医
良性结节的几种治疗方法
L-T4抑制治疗 超声引导下经皮酒精注射（PEI） 放射性131碘治疗 手术治疗 激光凝固与高频聚焦超声治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
恶性结节的处理
绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。 甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎 都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的， 故应选用综合治疗的方法。 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊， 应采用化疗或放疗。
核心：鉴别结节的良、恶性。 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基 础。
提示恶性病变可能的临床证据
有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困 难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大
一、病名源流
甲状腺结节涉及的甲状腺疾病比较多，几乎所有 的甲状腺疾病都可表现出甲状腺结节，在中医病 名方面甲状腺结节尚无公认的中医病名。 个人认为可根据不同疾病表现出来的甲状腺结节 以不同的病名命名，如“瘿瘤”相当于目前的单 纯性甲状腺肿、甲状腺囊肿等甲状腺疾病，“肉 瘿” 相当于西医的甲状腺腺瘤，“瘿囊”相当于 西医的单纯性甲状腺肿后期出现的结节，“石瘿” 为甲状腺恶性结节，“瘿结”为甲状腺结节的统 称，亦或为尚无合适中医病名的甲状腺结节。
甲状腺结节诊治流程
甲状腺结节 病史、体检、TSH测定 TSH正常或者升高 手术 怀疑恶性 临床评估 超声引导下细针穿刺 TSH减低 核素扫描 自主功能结节 同位素治疗、随访观 察、手术、无水乙醇 注射治疗、激光治疗
有确诊结果的
恶性 手术 随访观察、或者手术、甲状腺激素 抑制治疗、乙醇注射、激光治疗 怀疑 良性
中国肺结节病诊断和治疗专家共识(完整版)
中国肺结节病诊断和治疗专家共识(完整版)结节病的病因及发病机制目前尚未明确，可能与遗传、免疫、环境等多种因素有关。
研究表明，结节病患者存在免疫系统异常反应，导致免疫细胞聚集形成肉芽肿，进而引起组织破坏和器官功能损害。
环境因素如感染、药物等也可能与结节病的发生和发展有关。
需要进一步深入研究探索其病因及发病机制。
四、诊断结节病的诊断需要综合分析患者的临床表现、影像学和病理学资料。
对于肺结节病，应注意与肺结节性病变、肺癌等疾病进行鉴别诊断。
肺结节病的影像学表现为双肺门和纵隔淋巴结肿大，可伴有肺内结节或阴影。
活检病理学检查是确诊结节病的关键，应尽可能选择受累组织进行活检。
同时，应排除其他疾病如感染、肿瘤等。
五、治疗结节病的治疗需要个体化，根据患者的病情、受累组织和器官、病程等因素进行综合评估。
对于无症状或轻度症状的患者，观察和随访是可行的治疗策略。
对于有症状或病情进展的患者，应根据受累器官和组织进行相应的治疗。
常用的治疗方法包括糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物等。
手术治疗适用于局部病变或合并其他疾病需要手术治疗的患者。
治疗过程中应注意监测患者的病情变化和治疗反应，及时调整治疗方案。
六、预后结节病的预后具有较大的异质性，大多数患者预后良好，部分呈现自限性病程，但约25%的患者表现为慢性、进展性病程，最终导致不可逆病变。
预后不良的因素包括年龄、男性、肺功能受损、心脏受累等。
因此，及早诊断、个体化治疗和定期随访对于改善患者预后具有重要意义。
七、结论本共识旨在提高临床医生对结节病的认识水平，规范我国肺结节病的临床诊治，改善患者的生活质量和预后。
同时，本共识也提出了我国结节病诊疗方面需要解决的问题，期望通过多学科、多中心合作机制，开展相关临床和基础研究，提高临床诊治和科学研究水平，为结节病的诊治提供更加科学、规范的指导。
结节病的发病机制可能与遗传易感性和环境因素有关。
遗传因素包括HLA和BTNL2的基因表型与结节病的临床表现和预后相关。
皮肤结节病一例病理分析及治疗
此之外， 还可借助 Ｍ Ｉ的三维胆道 造影提供清楚的三维显影图 Ｒ
象 ，来显 示 胆 道 和 受侵 犯 的血 管 ， 并 且是 一 种 非侵 入 侵入性检查。 ＲＰ Ｔ
当然 ， 定 性 诊 断还 需 要 依 赖手 术探 查 或 穿 刺 活检 。 于 确 对
指 导 术前 肿 瘤 的 分 期 ，还 可 以指 导 制 定手 术 方 案 。因 此 ，我 们 认 为 肝胆 管 结石 合 并胆 管癌 的诊 断 应 首 选 Ｂ超 、Ｃ Ｔ检 查 。除
肠韧带浸润以及沿胆管向肝 内浸润 ， 切除率可 能不高于非结石
基础上发生的胆管癌。 对于局限性病灶行肝外胆管切除及淋 巴 清扫 即 “ 骨骼 化切 除” ，或附加肝叶切除，否则行姑息内外引 流术 。 本研究结果提示晚期广泛转移病例， 姑息性引流手术对 延长 患者生存 期以及增加患者生存质量方面具有重要作用 。 故
【】 李靖等。 ２ 胆管癌的遗传学研 究进展 【】 国外 医学遗传分册 Ｊ．
１ ９ ： ２ ３ ： １ ６～１ ９ ９ ９ ２（） ４ ４
胆管癌 的治疗国内外 多年来经过多年的研究与探索 ， 积累了大
皮肤结节病一例病理分析及治疗
刘 波 张 英
（ 江西九江学院附属 医院 ３ ２０ ） ３ ００
中图分类号 ：Ｒ ５ 、 １ ７ ８ ６ １ 病历摘要 患者 ，女性，５ ４岁，因手臂 ，下肢皮下结节 ６个月，面 文献标识码 ：Ｂ 文章编号：１７ — ０ ５（０ ８ － ３ ８０ ６ ２５ ８ ２０ ）８ １０ － ２ 来我院就诊。 患者 ６个月前左手 臂出现一花生米大小的皮下结 节 ，无 明显 自觉症状，未治疗 ，逐渐下肢出现 ２ ～３个黄豆大 小皮下结节 ，口服 “ 消炎药”结节未消退 ， ３ 近 月先左边面部
结节病的诊断与治疗ppt课件
02
淋巴结表现
淋巴结肿大、疼痛，多位于颈部、腋 窝和腹股沟等处。
01
03
皮肤表现
皮下结节、红斑、溃疡等，多位于面 部、颈部和四肢。
分型
根据临床表现和受累器官的不同，结 节病可分为肺结节病、淋巴结结节病、 皮肤结节病等类型。
05
04
其他系统表现
如眼部受累可出现视力下降、眼部疼 痛等；神经系统受累可出现头痛、癫 痫等。
向患者和家属介绍结节病的定义、病因、症状、 诊断方法和治疗方案等基本知识，帮助他们更好 地了解疾病。
健康生活方式
教育患者保持健康的生活方式，包括合理饮食、 充足睡眠、适度运动和避免不良习惯等，以提高 身体免疫力，缓解症状。
药物治疗知识
向患者详细介绍治疗结节病的药物种类、作用机 制、用药方法和注意事项等，确保患者正确、安 全地用药。
肺部并发症的处理
肾脏并发症的处理
根据肺部并发症类型和严重程度，选用抗 炎、抗氧化等药物进行治疗，同时可进行 氧疗、呼吸机等辅助治疗。
针对肾小球肾炎、肾功能不全等肾脏并发 症，可选用保肾、降尿蛋白等药物进行治 疗，必要时可进行透析治疗。
05
患者教育与心理支持
知识普及和健康教育内容
1 2 3
结节病的基本知识
02
诊断方法与标准
影像学检查
X线检查
常规后前位、侧位胸片可显示双 侧肺门和纵隔淋巴结肿大，伴或 不伴肺内网状、结节状或片状阴
影。
CT检查
能更清晰地显示肺门和纵隔淋巴结 肿大以及肺的受累情况，高分辨率 CT能更细致地显示肺内病变。
MRI检查
对于判断心脏和大血管受累情况有 较大帮助。
实验室检查
血液检查
肺结节病诊治与鉴别诊断
一、发病原因
病因： 尚不清楚。曾对感染因素（如细菌、病毒、支原
体、真菌类等）进行观察，未获确切结论。近年有作 者以PCR技术在结节病患者中发现结核杆菌DNA阳性率 达50%，因些提出结节病是分支杆菌侵入组织的结果， 但许多实验未证实此论点。现多数人认为细胞免疫功 能和体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制。
2、 凡能引起血钙、尿钙增高的药物如维生素D，列为禁 忌。
七、级别预后
与结节病的病情有关。急性起病者，经治疗或自行缓 解，预后较好；而慢性进行性，侵犯多个器官，引起功能 损害，肺广泛纤维化或急性感染等则预后较差。死亡原因 常为肺原性心脏病或心肌、脑受侵犯所致。有报道平均5 年随访中34%病例完全恢复，30%改善，20%不变，病
③周围淋巴结肿大在结节病常为单发、活动，在肺癌多为固 定、质硬。
④纤维支气管镜为重要鉴别手段，肺癌可见新生物或某些间 接征象、痰检等可资鉴别。
⑤ 二者病理表现截然不同。肺癌标本可见肿瘤细胞，而结 节病则表现为干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿。
五、鉴别诊断（三）
3.结节病与淋巴瘤的鉴别诊断： ①两者均可有胸内淋巴结受累、浅表淋巴结肿大，但淋巴瘤临
③组织活检是主要的鉴别方法。
五、鉴别诊断（四）
4.结节病与肺部真菌感染鉴别诊断：
肺部真菌感染也可形成多个结节状病灶和肉芽肿性病变，但病 变区可检见霉菌菌丝和孢子，PAS染色呈阳性。
结节病临床表现多种多样，影像诊断和临床诊断结节病易和肺 癌、结核、淋巴瘤、淋巴结转移癌相混淆。对临床怀疑为结节病 而诊断不能确定的患者，宜选择适当的活检技术明确诊断，同时 排除恶性疾病和感染性疾病。
三、临床表现（一）
症状和体征视其起病的缓急和累及器官的多少而不同。胸内结 节病早期常无明显症状和体征。有时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少 量咯血；可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广 泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀。可因合并感染、肺气肿、支气 管扩张、肺原性心脏病等加重病情。如同时结节病累及其他器官， 可发生相应的症状和体征。如皮肤最常见者为结节性红斑，多见于 面颈部、肩部或四肢。也有冻疮样狼疮、斑疹、丘疹等。有时发现 皮下结节。侵犯头皮可引起脱发。大约有30%左右的病人可出现皮肤 损害。眼部受损者约有15%的病例，可有虹膜睫状体炎、急性色素层 炎、角膜－结膜炎等。可出现眼痛、视力模糊、睫状体充血等表现。 有部分病人有肝和（或）脾肿大，可见胆红素轻度增高和碱性磷酸 酶升高，或有肝功能损害。纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。
结节病的治疗
结节病的治疗发表时间：2020-06-18T16:19:51.293Z 来源：《医师在线》2020年3月5期作者：李玉秋[导读] 结节病是一种可累及多系统肉芽肿性疾病，发病率较高，临床表现多种多样，并且会导致患者生活质量明显下降。
李玉秋（广西壮族自治区人民医院皮肤科；广西南宁530021 ）结节病是一种可累及多系统肉芽肿性疾病，发病率较高，临床表现多种多样，并且会导致患者生活质量明显下降。
治疗的目的为恢复器官功能、缓解症状，并提高患者的生活质量。
由于疾病表现多样及患者存在个体差异，结节病的治疗需要包含多学科的综合治疗方法。
综合治疗不仅包括药物治疗，还包括能够缓解症状并改善生活质量的支持性治疗。
关键词：结节病;综合治疗。
Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disease with a myriad of clinical manifestations , it has signifificant morbidity and can impaired quality of life.Treatment is aimed at recovering organ function, reducing symptom and improving quality of life. Because of the heterogeneity and variable disease course, a comprehensive, multidisciplinary approach to care is needed. Comprehensive care includes not only pharmacological interventions, but also supportive measures aimed at relieving symptoms and improving quality of life.Keywords: sarcoidosis; comprehensive care结节病是一种起源不明的系统性肉芽肿性疾病，最常累及的器官是肺。
甲状腺结节诊治指南全篇
良性结节的超声改变
纯囊性结节
结节内小囊泡占据50%以上结节体积, 呈海绵状改变，99.7%为良性结节
25
甲状腺癌的超声征象
实性低回声结节
微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化
结节内血供丰富
结节形态和边缘不规则
26
颈部淋巴结异常超声征象
• 淋巴结纵横比改变 • 淋巴结内不规则血流信号 • 边界不规则或模糊 • 内部回声不均 • 内部出现钙化 • 皮髓质分界不清 • 淋巴门消失或囊性变
超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊 断准确率。
34
超声引导下FNAB的取材成功率提高15%
百
分
P=0.0003
比
•1998年至2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和 超声引导组（n=184）。
8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12.
20
甲状腺结节患者TSH水平≥5.0mU/L时，DTC风险增加4.5倍
甲 状
腺
癌
检
出 率 （ % ）
血清TSH水平（mU/L） •1994年至2007年的回顾性队列研究，收集了843名行手术的甲状腺结节患者术前TSH 水平。采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC的相关性。
4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809–814.
19
甲状腺结节患者TSH水平每增加1mU/L，PTC风险显著升高
PTC %
（ ）
TSH（mU/L） 患者数
• 共分析9886名甲状腺结节患者穿刺活检后PTC检出率。其中2370名患者的血清TSH值低 于正常值下限（＜0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（＞3.4mU/L）。
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一、概述
（二）对结节病认识的历史变迁：
经历了130年的历史 1、 1877年由英国内科医师Jonathon Hutchinson
首次报道，但并未予以明确的命名。 2、 1899年Boeck鉴于患者皮损外表与肉瘤相似，
故称之为“类肉瘤病（sarcoid）”。 3、 1940年正式将本病命名为“结节病
第一届结节病的国际会议，以后每3年召开一次国际会 议。 9、1975年在第七次国际会议上，血清血管紧张素转换酶 （SACE）作为结节病活动性判断的生物学标记物。 10、1987年WASOG（World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders）成立，并取代 了过去的国际会议，一直延续至今。
体或苏曼氏小体。 2) 周围为淋巴细胞浸润（多为CD8+）；无干
三、病理变化
1、特征性病理改变：
3) 结节外围有淋巴细胞环及纤维组织，逐 渐形成纤维组织包绕的完整结节。
4) 结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤 立于肺间隔内，或三五个、十几个成群分布于血
管旁、支气管旁，互不融合。 5) 病理经过：或者自行消散、或者导致纤维
(Sarcoidosis)”，广泛应用至今。
一、概述
4、 1941年挪威皮肤学家Ansgar Kveim将结节病人淋巴结 提取物接种到其他结节病病人皮内，发现可引起同样的 结节样病变；以后美国学者Louis Siltzbach将Kveim的 方法进行改进，用结节病患者的脾脏提取液作为抗原接 种到其他患者皮内，证实了这种方法具有很好的特异性 ，此后本试验正被式命名为“Kveim-Siltzbach”试验 。。
（二）发病机理：
2、结节病肉芽肿形成过程： 多认为属于细胞介导的Ⅳ型变态反应。 1) 某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介
素I， 当再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白
细胞介 素II的协助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种
淋巴因
发病机制
抗原
IL-1，2
巨噬细胞
T淋巴细胞
IFN
Th1介导的肉芽肿炎症
（一）病因：
结节病的病因尚未明了，可能与下列多种因素有 关：
1、遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。 目前公认，白细胞组织相容性抗原（HLA）中的 HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3与结节病的发病密切相
关。 2、环境与职业因素； 3、感染因素：某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌 、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等
化。
三、病理变化
2、不典型的上皮样肉芽肿：
如，结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、 肉芽肿主要位于气腔内等。
3、电镜观察
1) 类上皮细胞内线粒体及内质网均丰富。多见张 力原纤维，并有许多溶酶体颗粒。细胞表面有较多
三、病理变化
3、电镜观察
2) 巨细胞由多个单核细胞融合而成，细胞 间有残留的膜样结构。胞浆内有线粒体及由退变 的细胞器转变而来的多量呈高电子密度颗粒状物
二、病因和发病机制
（二）发病机理：
1、结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节： 1) 暴露于未知抗原。
2) 针对未知抗原的细胞免疫反应： 包括抗原呈递细胞和抗原特异性淋巴细胞。
3) 免疫效应细胞聚集： 这些聚集的细胞主要有两种来源：一种是由血液 循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这些
二、病因和发病机制
3) 年龄分布：任何年龄均可发病。中青年多发，40岁 以下多见。发病高峰在20～29岁。女性患者发病有两 个高峰：第一高峰为青年期 20～29岁。第二高峰为50
岁以上的中年期。 4) 性别分布：女性发病略高于男性。男、女比例约为
5：7。 5) 总的死亡率在1%—5%之间，死亡原因多为呼吸衰竭
二、病因和发病机制
万。 我国无精确统计资料；1958年报道第一例，1983 年为129例，1990年为768例，1999年增至约3000例。
一、概述
3、流行病学特点：
1) 地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多见；欧美人 发病多于亚洲和非洲；亚洲以日本人较多。
2) 人种差异：美国黑人最高（35.5/10万），白种人 最低（10.9/10万）。
质（苏曼氏小体）。 3) 无论是巨噬细胞、上皮样细胞及巨细胞， 其胞浆内均含有丰富的溶菌酶，说明这三种细胞 间具有非常密切的关系，但以上皮样细胞反应最
强。
三、病理变化
非干酪样坏死性上皮样肉芽肿（淋巴性分布）
三、病理变化
朗格汉斯巨细胞在中央部分 ——周围上皮样细胞肉芽肿
肉芽肿
抗原消除、细胞因子平衡
抗原持续存在、细胞因子失衡
病变缓解
细胞凋亡、组织修复
慢性结节病
组织损伤、纤维化
病变消退 肺纤维化
三、病理变化
1、特征性病理改变：边界清楚的、细胞间连
接紧密地、无干酪样坏死的、上皮细胞性肉芽 肿。
典型的表现： 1) 中央部分是多核巨细胞、类上皮细胞和少 数淋巴细胞（多为CD4+），类上皮细胞可融合 成朗格汉斯巨细胞；巨细胞浆中易找见星状小
结节病诊治及新进展
一、概述
（一）基本概念：
1）结节病（Sarcoidosis）是一种多系统受累的肉芽肿 性疾病。 a）可累及全身所有器官。肺和胸内淋巴结受累最为常见。 b）病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。 2) 病因未明。 3) 部分病例有自限性，大多预后良好。 4) 糖皮质激素是主要治疗手段。
5、1946年Sven Löfgren发现结节病人的一种临床特征， 即伴有结节性红斑、双侧肺门淋巴结肿大、发热和多关 节炎的临床症候群，将其命名为“Löfgren 综合征” 。
一、概述
6、1951年皮质激素开始用于结节病的治疗，取得意想不 到的效果。
7、1958年Wurm提出胸片分期，用于估计预后。 8、1958年由Geraint James召集22位学者在伦敦召开了
一、概述
（三）流行病学资料
1、 缺乏精确的流行病学数据：并非少见病。 1) 美国估计的年发病率：10-40/10万人。2) 北欧
地区：17.6-20/10万。3) 日本为 20/10万。 2、 有逐渐增多趋势
日本结节病的发病率60～70年代，为1.6/10万； 70 ～ 80年代为11.2/10万；80 ～ 90年代为25.6/10