16年全年病历质控检查总结
病历质量控制总结
病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它直接影响到医疗质量和患者的治疗效果。
为了提高病历质量，我们对过去一段时间的工作进行了总结和分析。
以下是我们的总结报告：一、病历质量现状分析在过去的一段时间内，我们对医疗机构的病历质量进行了全面的评估和分析。
通过对大量病历的审核和比对，我们发现存在以下几个问题：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少重要的信息，如患者的主诉、既往病史、体格检查等。
这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也影响了医疗质量。
2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、语言不清晰等问题，导致病历难以辨认和理解。
这不仅增加了医务人员的工作负担，也容易引起误诊和漏诊。
3. 病历记录不许确：部份病历中存在错误的诊断、治疗方案、用药剂量等信息，这可能导致不必要的医疗风险和患者的不良反应。
4. 病历签名不规范：部份医生在签名时缺乏规范性，签名不清晰或者缺乏有效的时间戳，这给病历的真实性和可追溯性带来了困扰。
二、病历质量控制措施为了解决上述问题，我们采取了一系列的病历质量控制措施，以提高病历质量和医疗服务水平。
具体措施如下：1. 加强医生培训：通过组织病历质量培训班，提高医生对病历书写规范性和准确性的认识。
培训内容包括病历的基本要求、书写规范、常见错误及避免方法等。
2. 完善病历审核机制：建立专门的病历审核团队，对每份病历进行严格的审核和评估。
审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。
同时，对审核结果进行反馈和追踪，及时纠正问题。
3. 强化病历书写规范：制定病历书写规范，明确要求医生在书写病历时必须包括患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药剂量等内容。
同时，要求医生书写清晰、工整、规范，并在病历上签名并注明时间。
4. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历。
电子病历系统具有数据存储、查询、统计等功能，可以提高病历的可读性和可操作性，减少错误和漏诊的风险。
全病历质控检查总结
2016年全年医疗质量总结一、运行病历：2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结； 2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。
4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。
2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断， 2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。
3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。
4）病例打印不及时，签字不及时。
（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。
二、归档病案2016年全院出院归档病案5316份。
共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率%。
甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率%，本年度归档病历质量控制总体较好。
综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。
病历质控员的年度总结
病历质控员的年度总结前言作为一名病历质控员，我时刻关注着医院病历的完整性、准确性和合规性。
在过去的一年里，我积极参与了各项病历质控工作，通过与医务人员的紧密合作，取得了一些有意义的成果。
接下来，我将总结一下我在这一年中所做的工作和所取得的成绩。
工作内容作为病历质控员，我的工作主要包括以下几个方面：病历审核我负责对医院内各科室的病历进行审核，确保病历书写规范、记录完整、诊疗过程清晰。
在审核过程中，我注意到了一些常见问题，如医务人员书写不规范、用词不准确等。
通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的质量，提升了病历的整体水平。
病案统计除了审核病历，我还参与了病案统计的工作。
每月底，我会对医院的病案进行统计分析，包括病种统计、手术统计等。
通过对统计数据的分析，我帮助医院了解不同科室的病种构成、手术量等情况，为医院的管理决策提供了参考依据。
质量控制指标制定在过去的一年中，我还参与了医院质量控制指标的制定工作。
与医院管理层和相关科室进行沟通和协商，我帮助制定了一些科学、合理的质控指标，如病历书写一致性指标、病种诊断符合率指标等。
这些指标的制定对于医院提高病历质量、提升医疗服务水平具有重要意义。
工作成果在过去的一年中，我在病历质控工作中取得了一些成绩：病历书写规范度提高通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的规范程度。
现在，大部分医务人员已经养成了良好的记录习惯，病历的书写质量得到了明显提升。
这不仅有助于医务人员更好地沟通交流，也为后续的医疗工作提供了重要的基础资料。
病案质量得到保障通过审核工作，我及时发现了一些病历不完整、不准确的问题，并及时与医务人员进行沟通，帮助他们进行修改和补充。
这有助于保障病案的完整性和准确性，减少了医疗纠纷的风险。
质量控制工作的提升我参与的病历质量控制指标制定工作，为医院提升质量控制工作的科学性和有效性提供了支持。
制定的指标对医院的病历质量进行了明确的要求，有利于医务人员明确标准、改进工作，提高医院的整体医疗质量。
病历质控年终总结
病历质控年终总结病历质控是医疗机构重要的工作之一，通过对病历的审核和评估，可以提高病历质量，规范医疗行为，保障患者的权益。
年终总结是对一年来病历质控工作的回顾和总结，对工作中存在的问题进行总结和改进，并为下一年的工作制定计划和目标。
下面将对本年度病历质控工作进行总结和归纳。
一、工作开展情况本年度，通过病历质控工作，我们对全院的病历进行了全面的审核和评估。
根据质控要求，每月抽取一定比例的病历进行质控，对病历的书写规范性、完整性、准确性进行评估，并及时反馈给相应科室。
同时，我们还加强了病历质量报告的编制和分析，及时发现和解决存在的问题。
在病历质控工作中，我们注重与临床科室的紧密合作，建立了定期的交流会议和培训，以提高医务人员对病历质控的认识和重视程度。
此外，我们还与信息科技部门合作，利用电子病历系统开展质控工作，提高了工作效率和数据的准确性。
二、存在的问题及改进方案虽然在本年度的病历质控工作中取得了一定成绩，但也存在一些问题，主要表现在以下几个方面：1. 病历书写不规范：有部分医务人员对病历书写规范性的要求不够理解，导致病历存在内容不完整、字迹潦草等问题。
针对这个问题，我们将加强病历书写规范的培训，提高医务人员的书写水平。
2. 病历记录不完整：有些病历中的关键信息没有填写完整，如过敏史、用药记录等，影响了医疗工作的连续性和准确性。
我们计划通过制定详细的病历记录要求和模板，引导医务人员完整填写病历，减少漏填漏记的情况发生。
3. 病历问题反馈不及时：部分科室对病历质控问题的改进反馈不够及时，导致问题得不到及时解决，需要加强与临床科室的沟通和协调，确保问题的及时反馈和解决。
基于以上问题的存在，我们制定了以下改进方案：1. 继续加强病历质控知识的培训，提高医务人员的病历质控意识和书写规范性，确保病历的准确性和完整性。
2. 完善病历记录要求和模板，明确每个科室的病历书写规范，引导医务人员按要求填写病历内容，减少病历记录的漏填漏记。
医院病历质控年终总结(3篇)
第1篇一、前言时光荏苒，岁月如梭。
转眼间，一年又即将过去。
在这一年里，我院病历质控工作在院领导的正确指导下，全体医务人员的共同努力下，取得了显著的成效。
现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 加强组织领导，完善质控体系本年度，我院病历质控工作始终坚持“以病人为中心”的服务理念，加强组织领导，建立健全病历质控体系。
成立了病历质控领导小组，明确了各部门职责，确保病历质控工作落到实处。
2. 强化培训，提高医务人员病历书写意识针对医务人员病历书写不规范、质量不高的问题，我院开展了多形式的病历书写培训，邀请专家进行专题讲座，提高医务人员的病历书写意识。
3. 严格检查，确保病历质量我院严格执行病历质控检查制度，对病历进行定期和不定期的检查，对检查中发现的问题进行及时反馈、整改。
同时，对病历质量进行综合评价，对优秀病历进行表彰，对存在问题较多的科室进行约谈。
4. 注重信息化建设，提高病历质控效率为提高病历质控效率，我院积极推动病历信息化建设，实现了病历的电子化管理。
通过信息化手段，对病历进行实时监控，及时发现和纠正病历书写中的问题。
三、工作成效1. 病历书写质量明显提高通过加强培训和检查，我院病历书写质量明显提高。
病历内容完整、结构合理、书写规范，符合相关法律法规和诊疗规范要求。
2. 病历质控工作得到广泛认可我院病历质控工作得到了上级部门的认可，多次受到表彰。
同时，患者满意度调查结果显示，患者对我院病历质量表示满意。
3. 病历信息化建设取得显著成效通过信息化手段，我院病历质控工作实现了实时监控、及时反馈、高效整改，有效提高了病历质控效率。
四、存在问题及改进措施1. 部分医务人员病历书写意识仍需加强尽管我院病历书写质量有所提高，但仍有部分医务人员病历书写意识不强，存在书写不规范、内容不完整等问题。
针对这一问题，我们将继续加强培训和检查，提高医务人员的病历书写意识。
2. 病历信息化建设仍需完善目前，我院病历信息化建设取得了一定成效，但仍有不足之处。
病历质控工作总结范文
一、前言病历是医院重要的医疗文件，它记录了患者的病情、治疗过程、诊断结果等关键信息。
病历质量直接关系到医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，确保医疗安全，我院对病历进行了严格的质控工作。
现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 质控组织与人员本年度，我院成立了病历质控小组，由科主任、质控医师、质控护士等组成。
质控小组负责对全院病历进行定期抽查，确保病历质量。
2. 质控方法（1）定期抽查：每月对出院病历进行抽查，抽查比例不低于10%。
（2）专项检查：针对病历书写不规范、缺项、漏项等问题，进行专项检查。
（3）问题反馈：对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改。
三、工作成果1. 病历合格率提高通过本年度的病历质控工作，我院病历合格率得到了明显提高。
具体数据如下：（1）出院病历合格率：由上年度的85%提高到本年度的95%。
（2）病历书写不规范问题：由上年度的30%下降到本年度的15%。
2. 问题整改率提高本年度，针对质控中发现的问题，相关科室均进行了及时整改，整改率达到100%。
3. 医疗纠纷减少由于病历质量的提高，患者对医疗服务的满意度得到提升，医疗纠纷数量明显减少。
四、工作不足与改进措施1. 不足之处（1）部分病历书写仍存在不规范现象。
（2）部分科室对病历质量重视程度不够。
2. 改进措施（1）加强病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。
（2）加大质控力度，对病历书写不规范问题进行重点关注。
（3）完善奖惩机制，对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量较差的科室进行通报批评。
五、总结本年度，我院病历质控工作取得了显著成效，病历质量得到了明显提高。
在今后的工作中，我们将继续加强病历质控工作，确保病历质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
检查病历年度总结(3篇)
第1篇一、引言为进一步提高我院病历质量，规范病历书写，确保医疗质量和医疗安全，医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查。
现将评估总结如下：二、存在问题1. 部分病历书写不规范，存在涂改现象，如处方、病历、门诊登记表等。
2. 部分病历主诉与现病史不相符，发现新的疾病未及时补充诊断。
3. 上级医师查房记录过于简单，缺乏具体措施和疗效分析。
4. 辅助检查结果与病名不相符合，未及时请会诊。
5. 中西医鉴别诊断欠妥，缺乏严谨性。
6. 部分病历缺上级医师签字，长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。
7. 电子病历管理不到位，存在错字、漏字、多字等现象。
8. 病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。
三、整改意见1. 加强病历书写规范培训，提高医护人员病历书写水平。
2. 严格执行主诉与现病史相符的原则，及时补充诊断。
3. 加强上级医师查房质量，确保查房记录完整、具体。
4. 及时处理辅助检查结果，对异常检查结果须及时作出处理。
5. 加强中西医鉴别诊断，提高病历的严谨性。
6. 规范病历签字制度，确保长期医嘱、临时医嘱有上级医师签字。
7. 加强电子病历管理，确保病历信息准确无误。
8. 完善病程记录，提高病程记录的完整性和指导意义。
四、总结本次病历质量评估发现了我院病历书写中存在的问题，针对这些问题，我们将采取切实有效的整改措施，进一步提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全。
同时，也希望全体医护人员高度重视病历书写工作，共同为提高我院医疗服务水平而努力。
第2篇一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情、诊疗过程、治疗结果等重要信息。
为了确保病历质量，提高医疗质量，我院于本年度对全院病历进行了全面检查。
现将检查情况总结如下：二、检查背景近年来，随着医疗技术的快速发展，病历质量在医疗服务中的重要性日益凸显。
为了提高我院病历质量，确保医疗安全，我院医务科联合病案室于本年度对全院病历进行了全面检查。
病历质量方面总结范文
一、前言病历是医院医疗工作的重要组成部分，是医生对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据。
病历质量的高低直接关系到医疗质量和医疗安全。
本年度，我院高度重视病历质量管理工作，通过加强制度建设、提高医务人员素质、强化监督检查等措施，取得了显著成效。
现将本年度病历质量管理工作总结如下：二、主要工作及成效1. 加强制度建设，规范病历书写本年度，我院进一步完善了病历管理制度，制定了《病历书写规范》、《病历质量控制标准》等文件，明确了病历书写的基本要求和质量标准。
同时，加强了对医务人员的培训，提高其病历书写意识。
2. 强化监督检查，确保病历质量我院成立了病历质量控制小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促整改。
对存在严重问题的病历，进行通报批评，并追究相关责任人的责任。
通过监督检查，病历质量得到了有效保障。
3. 加强医务人员培训，提高病历书写能力本年度，我院组织开展了多场病历书写培训，邀请专家授课，针对病历书写中的常见问题进行讲解，提高了医务人员的病历书写能力。
4. 优化病历管理流程，提高工作效率我院对病历管理流程进行了优化，实现了病历的电子化、网络化、智能化管理，提高了病历管理效率。
5. 落实奖惩制度，激发医务人员积极性我院对病历质量好的医务人员给予奖励，对存在严重问题的医务人员进行处罚，激发了医务人员的积极性。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范理解不透彻，存在书写不规范、内容不完整等问题。
（2）部分科室病历管理意识不强，对病历质量重视不够。
（3）病历质量控制力度有待加强。
2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写能力。
（2）强化科室病历管理意识，落实病历质量责任。
（3）加大病历质量控制力度，对存在问题进行严肃处理。
四、总结本年度，我院病历质量管理工作取得了显著成效，但仍存在一些问题。
在今后的工作中，我们将继续加强病历质量管理工作，不断提高病历质量，为患者提供优质、安全的医疗服务。
2016年质控科总结
2016年质控科工作总结在院领导的正确领导下，在各相关科室的全力配合和支持下，结合16年工作计划，圆满的完成了各项工作任务，现总结如下：一、完善质量管理制度，加强医疗质量管理16年相继完善下发了《医疗风险预警通告管理制度》、《医疗风险管理方案及医疗风险防范、控制制度及流程》、《多部门质量管理协调制度》、《医院品管管活动实施管理办法》及《关键环节及重点部门的管理标准及措施》。
并修订下发了《医疗不良事件报告制度》、《医院5S管理办法》，使全院医务人员有章可依，有据可循，从而规范医疗行为，确保医疗安全。
二、在医院领导的帮助指导下，各项管理工作扎实落实。
1、全年召开四次医院质量与安全管理委员会会议，共同研究、讨论、决策医院管理中存在的问题及整改方向。
2、按照交办事项完成时间节点，定期追踪落实完成情况。
三、依据“二甲”《细则》，规范资料管理。
1、依据“细则”，将所涉及条款对应科室进行再次划分，避免交叉重复，并对有疑问科室进行耐心讲解。
各科按照质控科资料盒模板对照条款内容整理佐证资料。
2、将条款按照非手术组、手术组及行管组3块进行划分，16年各组对所负责科室的条款督查3次；质控科不定期到科室督导条款内容，不断完善佐证资料。
四、加强不良事件管理，保证医疗安全。
1、6月份组织全院中层及临床医师对新修订《医疗不良事件报告制度》进行培训及考试，共参加培训265人，考试233人，不合格2人，合格率99%，会后各科负责人以科室为单位组织科内培训，并将结果上报质量管理科。
质控科先后到一线抽考两次（4天），知晓率70%，随后对不合格科室下发整改通知书，限期整改，9月份跟踪抽查，知晓率达88%。
2、本年度全院上报不良事件193例，较15年198例下降2.5%，每百张开放床位29.7件。
其中不良事件升级为纠纷13例并已整改到位。
具体数据详见《2016年不良事件分析总结》。
3、每月对每例事件均进行原因分析，并制定整改措施，对发生的重大事件组织RCA成员进行根因分析，全年组织RCA 5起。
病历质控年终总结
病历质控年终总结一、概述病历质控是医疗服务质量管理的重要环节，通过对医疗机构内的病历进行审查、评估，发现问题并提出改进意见，对提高医疗服务的质量和安全具有重要作用。
本次年终总结将对本年度病历质控工作进行回顾和总结，分析存在的问题和不足，并提出改进措施，为明年的病历质控工作做好准备。
二、回顾与总结今年我们的病历质控工作取得了一定的成绩，但也存在一些不足之处。
1. 工作开展情况在本年度，我们按照计划制定了病历质量控制工作方案，并组织了一定数量的病历质控培训会议，提高了相关人员的质控意识和工作能力。
同时，我们对医院内各科室的病历进行了定期的质控，发现了一些问题并及时进行了整改。
质控工作逐渐得到了医院管理层的重视和认可。
2. 存在问题和不足尽管有一定的成绩，但我们也要看到存在的问题和不足：（1）质控人员培训力度不够，在质控技巧和知识方面存在一定的欠缺；（2）质控审核标准不够明确，各质控人员的审核标准存在一定的差异；（3）质控工作不够全面，主要集中在病历书写的规范性上，对病历的完整性、一致性等方面的质控不够；（4）质控问题整改不够及时，存在滞后性；（5）质控工作成果反馈不够及时，对医务人员的指导和教育效果不明显。
三、改进措施在明年的病历质控工作中，我们将采取以下措施，以期提高工作质量和效果。
1. 提高质控人员的培训水平明确质控人员的职责和要求，对其进行系统的培训，提高其质控技巧和知识水平。
同时，与医院教育部门合作，开展定期的质控培训会议，提高医务人员的意识和能力。
2. 完善质控审核标准建立一套明确的质控审核标准，对各类问题进行分类和评估，确保质控工作的准确性和公正性。
同时，质控人员之间要进行交流和讨论，减少个人主观因素对审核结果的影响。
3. 加强质控工作的全面性本次医疗病历质量常见问题统计中，除了书写规范性方面的问题，还包括了病历的完整性、一致性等方面的问题。
因此，明年的质控工作要进一步细化，对病历中各项内容逐一进行审核，确保质控工作的全面性。
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2016 年全年医疗质量总结
一、运行病历：
2016 年全院各病区共抽查运行病历1109 份，对其书写质量评价汇总情况如下：
2 、（一）、入院记录部分：1 、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。
4）遗
漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。
2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。
3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。
4）病例打印不及时，签字不及时。
（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；
2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。
二、归档病案
2016 年全院出院归档病案5316 份。
共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率30.2%。
甲级病历1536份，乙级病历70份,
返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。
综合汇总情况及存在的问题如下：
全院病历书写普遍存在共性的问题：
1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。
4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。
5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字
等。
6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。
7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。
&各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。
三、2016年各科室出院病历归档情况
2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%, 未达二级中医医院评定标准（90%，其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。
全院7日归档率98.3%,超7天上交病历90份超267天，临床科室中科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。
四、2016年实施临床路径情况
2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历36.2%,较去年增加480%各科室临床路径入径率明显提升。
五、2016年住院病人抗菌药物使用情况
2016全院抗菌药物使用率为64.2%，高于国家标准4.2%，较去年下降9%
2017 年1 月16 日。