上呼吸道感染_儿科入院记录(184714,1)2
急性上呼吸道感染病历.
出院记录
姓名：性别：年龄：岁住址：新政镇村社
入院日期：2008 / 出院日期：2008 / 住院天数：天
入院病历简述：
患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞，到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，于2008年月日上午来我院内科诊治，经检查收入住院观察治疗。
入院诊断：急性上呼吸道感染
治疗经过：抗炎、对症治疗
出院时情况：基本痊愈出院
出院诊断：急性上呼吸道感染
注意事项：食清淡饮食，注意感冒
入院病历记录
姓名：性别年龄：职业：农已婚
入院日期：2008/ 上午10时病历记录日期：2008/ 上午
住址：新政镇社
病历申诉者：主诉咳嗽、咽喉痛、鼻塞伴腰痛2天
现病史:患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，体温37.8℃而来我院治疗，经检查收入住院并观察治疗。
既往史:平素体质一般,否认有肝炎、结核病史，无手术史和药物过敏史。
体格检查
T36.5℃ P80次/分 R21次/分 BP145/72营养中等，急性病容，神志清楚，检查合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，喉头充血，双肺呼吸音增粗，肝胆脾未扪及，四肢脊柱无畸形，神经系统未查。
诊断：急性上呼吸道感染
主治医师;。
儿科呼吸道感染完整病历范文
儿科呼吸道感染完整病历范文一、基本信息。
姓名：小萌（化名）性别：女。
年龄：3岁。
民族：汉。
家长姓名：萌萌爸（化名）联系电话：138xxxxxxxx。
家庭住址：xx市xx区xx街道xx小区x栋x单元x室。
二、病史。
1. 现病史。
萌萌爸愁眉苦脸地说：“大夫啊，这孩子从前天开始就有点不对劲。
一开始就像小猫似的，老是吭吭哧哧的，感觉喉咙里有东西。
我还寻思是不是吃啥东西卡着了，可又没见她吃啥特别的呀。
然后呢，当天晚上就开始有点发烧，那小脸蛋烧得红扑扑的，就像个小火炉似的，一量体温，好家伙，38.5℃呢。
”“我和她妈就赶紧给她用了退热贴，还喂了点退烧药，温度倒是降下来一点。
可是啊，昨天开始，这小鼻子就不通气了，呼哧呼哧的，像个小风箱。
睡觉的时候更遭罪，翻来覆去的，因为鼻子堵得难受啊，只能张着小嘴呼吸，看着可心疼了。
”“今天呢，感觉咳嗽也厉害了，一阵一阵的，听着那嗓子里呼噜呼噜的，就像有口痰在里面，可她又不会吐出来。
精神也不如以前了，以前那可是个小机灵鬼，到处跑着玩，现在就蔫蔫的，老是想让抱着，饭也没吃多少，这可把我们急坏了。
”2. 既往史。
萌萌爸想了想说道：“这孩子以前身体还不错呢，就去年冬天的时候得过一次感冒，不过吃了几天药就好了。
也没有啥其他的大病，就是打预防针的时候，有一次打完有点低热，不过很快就恢复正常了。
”“她出生的时候也挺顺利的，足月顺产的，没啥特殊情况。
”3. 过敏史。
萌萌爸很肯定地说：“没发现她有啥过敏的东西呢，像牛奶、鸡蛋啥的，平常都吃，也没见有啥不好的反应。
”4. 家族史。
“我们家里人身体都还可以，没什么遗传性的疾病。
她爷爷有点老慢支，不过那是抽烟抽多了的原因，和孩子这个应该没啥关系吧。
”三、体格检查。
1. 一般状况。
小萌被爸爸抱进诊室的时候，看起来有点没精打采的。
小脸蛋因为发烧有点红扑扑的，眼睛也没有平时那么有神。
2. 生命体征。
体温：38.2℃（耳温枪测量），脉搏：110次/分，呼吸：28次/分，血压：85/50 mmHg（儿童血压计测量）。
(完整word版)急性上呼吸道病历
急性上呼吸道感染患儿护理病历一、病情介绍XXX，男，9岁，因“发热3天”于2013年9月22日步行入院。
热峰9.8℃，热退复升，1天内反复发热数次，无寒战抽搐，无咳嗽，无痰鸣，伴少许鼻塞流涕，间诉头晕、头痛，间有呕吐胃内容物，非喷射性呕吐。
查体：咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音清，全身未发现其他部位感染灶。
诊断：急性上呼吸道感染。
二、护理评估（见首次护理记录单）三、护理诊断1.舒适度减弱：咽痛，鼻塞与上呼吸道感染有关。
2.体温过高与上呼吸道感染有关。
3.潜在并发症：热性惊厥。
焦虑：与患儿反复发热有关。
四、护理目标1.患儿鼻塞，咽痛有所减轻，舒适度提高。
2.患儿体温恢复并保持正常。
3.无并发症发生。
4．家长和患儿能以积极的心态配合治疗。
五．护理措施1.一般护理：（1）注意呼吸道隔离，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，保持室温18~22℃，湿度50%~60%。
（）保持口腔清洁，饭后漱口，及时清除鼻腔及咽喉部分分泌物和干痂。
（3）嘱患儿不要用力擤鼻，以免炎症经咽鼓管向中耳发展引中耳炎。
2.发热护理：（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，衣被不可过厚，以免影响机体散热。
（2）保持皮肤清洁，避免汗腺堵塞，可用温热水擦浴，及时擦汗，更衣。
（3）每4小时测量体温一次，并准确记录，连续3天至体温正常。
（4）体温超过38.5°，遵医嘱给予冰敷，酒精擦浴及退热药。
降温处置后每0.5~1小时后复测一次，并随时注意有无新症状出现。
3.饮食护理：保持充足的营养和水分（1）给予富含营养、易消化的饮食。
结合患儿喜好，给予清淡饮食，少食多餐，给高蛋白质、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。
（2）常饮水，补充因发热、呼吸增快而消耗的水分。
4.病情观察：（1）密切观察体温、神志、面色变化，避免并发症发生。
（2）观察病情变化，注意有无咳嗽，若有咳嗽注意咳嗽的性质。
（3）观察咽部充血的情况，有无水肿，化脓，皮肤黏膜是否完整，有无皮疹。
急性上呼吸道感染病历
之巴公井开创作 姓名： [姓名] 病 区： [病区] 性别： [性别] 出 生 地： 年龄： [年龄] 地 址： 民族： 入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 主诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场介入农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查 体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋凑趣无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
上呼吸道感染
成安县柏寺营乡中心卫生院出院记录（一式两份，一份交病人或家属收执，一份入病案）姓名：路士达性别：男性年龄：2岁职业：儿童科别：儿科入院时间：2012 年08 月08 日08 时00 分出院时间：2012 年08 月14 日16 时30 分入院情况：发热，咽部疼痛2天。
查体：T38.2°双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。
入院诊断：上呼吸道感染诊疗经过：给于抗感染、抗病毒及对症治疗后患者好转出院.出院诊断：上呼吸道感染出院情况：患者无发热，扁桃体无红肿疼痛，未诉其他不适。
出院医嘱：继续按时吃药，如有不适随时诊断与治疗。
住院医师签字：/宋书川主治医师签字：成安县柏寺营乡中心卫生院姓名：路士达性别：男性年龄：2岁职业：儿童科别：儿科入院记录患者:路士达，男性，2岁，未婚，儿童，汉族，系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏西村人。
病史陈述者：患者本人及家属，入院日期2012-08-08 8：00，记录日期：2012-08-08 17：00 主诉：发热，咽部疼痛2天。
现病史：患者缘于2天前无明显诱因出现发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心，呕吐，随到本村卫生所治疗，（具体药物不详），无明显好转。
呈进行加重，为进一步治疗，故到我院，测T:38.2 ℃，血常规示：白细胞16800/mm3。
门诊以“上呼吸道感染”收住院。
患者发病已来神清，精神欠佳，饮食差，睡眠尚可，大小便均正常。
既往史：发育良好，无遗传性疾病，否认外伤手术及药物过敏史。
个人史：患者生于原籍长期居住本地，未到疫区，牧区，居住环静良好。
家族史：家族中无遗传性病史体格检查T:38.2 P：86次／分 R：20次／分发育正常，营养中等，神志清晰，语言流利，自主体位，查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双侧瞳孔大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳窦区无压痛，鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛，口唇红润，无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体肿大，可见脓疱。
入院记录(内科上呼吸道感染)
入院记录姓名：[姓名]籍贯：[籍贯]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：汉族病史陈述者：患者本人职业：[职业]婚姻状况：可靠程度:可靠住址:[住址]入院日期：[住院日期]记录日期：2011-02-2314:26主 诉：咽痛伴全身酸痛2天现病史： 患者自诉，2天前因受凉出现咽痛、全身酸痛，咽痛呈持续性疼痛，尤吞咽食物时明显，无声音嘶哑、无畏寒发热及头痛、恶心、呕吐。
病后患者在院外自行购药口服治疗（具体不详），但未见好转。
遂于今日就诊我院。
既往史：既往体健，否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。
否认传染病史，无药物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生于 原籍 ，生活条件 一般 ，无 疫水疫区涉足及放射性毒物接触史，无 不良嗜好。
月经及婚育史：月经 规律 14 3-5 28-30天，末次月经时间 ，经量 中等 ，无 痛经。
岁结婚，育有 子、 女， 配偶及子女健康状况：体健。
家族史：否认 家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体 格 检 查体温T ℃，脉搏P次/分，呼吸R次/分，血压BP/一般情况：发育 正常 ,营养 中等 ，急性病容，自动体位 ，步入病房，神情合作。
皮肤巩膜、粘膜： 无黄染及出血点。
全身浅表淋巴结： 未扪及。
头颅五官：无畸形，双侧瞳孔 等圆等大 d≈3mm，对光反射 灵敏，咽部 轻度充血、红肿，扁桃体 无肿大，耳鼻 无异常分泌物。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸部：胸廓 对称、无畸形，双肺 叩清，呼吸音 粗、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率 次/分,心律 齐，未闻及病理性杂音。
腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。
直肠、肛门、外生殖器：未查。
脊柱、四肢：无畸形，活动自如。
神经系统：生理反射征存在，未引出病理性反射征。
专 科 情 况咽部充血红肿，未见化脓及脓性分泌物。
辅 助 检 查暂缺。
入 院 病 历上呼吸道感染
入院病历姓名：单位:性别：男住址:年龄：36岁入院日期:2011-11-4日11Am籍贯：思南病史采取日期：2011-11-4民族：土家病史记录日期: 2011-11-4婚否：已婚病史陈述者:自述主诉:头痛头昏、咳嗽2天，加重伴发热、气急1天。
现病史:两天前，在着凉后流清涕，鼻塞，头痛头昏,身痛、全身乏力，恶心欲吐，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，1天前上述症状加重，咳嗽咳痰，痰不易咯出。
发热38.5～39.5℃,同时伴轻度气促。
在当地卫生室诊治，诊断用药不祥，未见明显好转。
今晨因咳嗽气急加重入院诊治，我站以“急性上呼吸道感染”收入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻。
个人史:出生于本地，无药物过敏及外伤等病史。
过去史：一般健康状况，无气喘病史。
传染病史：无麻疹、水痘、结核、肝炎等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏。
外伤手术史：无外伤手术史。
家庭史：父母均为农民，非近亲结婚，身体健康。
否认支气管气喘、结核、肝炎等传病史及遗传病史。
体格检查体温38℃，脉搏100次/min，呼吸24次/min，血压：100/70mmhg，一般状况：发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。
皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅五官正常未见畸形、睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。
桃体不大。
咽部无充血，悬雍垂居中。
颈柔软，气管居中。
甲状腺不大，无结节、震颤及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。
心率100次/min，律齐，心尖区未闻及杂音。
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。
肠鸣音正常3～5/min，外阴及肛门外生殖器发育正常。
脊柱四肢无畸形，神经系统未引出病理反射征阳性。
儿科呼吸道感染完整病历范文
儿科呼吸道感染完整病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就诊日期：＿____主诉：发热、咳嗽 3 天。
现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴畏寒、寒战，无抽搐。
同时出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，无喘息、呼吸困难。
自行服用“小儿氨酚黄那敏颗粒”治疗，症状无明显缓解。
发病以来，患儿精神欠佳，食欲差，睡眠不安，大小便正常。
既往史：既往体健，无传染病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿，按时预防接种。
家族史：父母体健，否认家族中有遗传病史及传染病史。
体格检查：体温 385℃，脉搏 120 次/分，呼吸 28 次/分，体重 15kg。
神志清楚，精神稍差，面色微红。
全身皮肤无皮疹及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。
口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。
颈软，无抵抗。
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿啰音。
心音有力，心律齐，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%，血红蛋白 120g/L，血小板 250×10⁹/L。
C 反应蛋白 25mg/L。
胸片：双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影。
诊断：急性支气管肺炎诊断依据：1、患儿发热、咳嗽 3 天，有痰不易咳出。
2、查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿啰音。
3、辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞升高，C 反应蛋白升高，胸片示双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影。
鉴别诊断：1、急性上呼吸道感染：多有鼻塞、流涕、咽痛等症状，肺部听诊一般无异常。
2、支气管异物：常有异物吸入史，表现为突然呛咳、呼吸困难，肺部可闻及局限性哮鸣音。
3、肺结核：常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，胸片可有结核病灶。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
儿科入院记录
姓名：沈涵性别：男
年龄：3岁民族：汉族
籍贯：贵州赫章住址：六曲河镇民祥村民祥组
职业：散童家长姓名：沈晨
入院日期：2012年01月14日09:28 记录日期：2012年01月14日15:24
病史叙述者：患儿父亲可靠程度：可靠
主诉：咳嗽、咳痰、气促3天，加重5小时
现病史：3天前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色泡沫痰，感气促，无头痛，无痰中带血，无铁锈色痰，无低热、盗汗，无高热、惊厥，无恶心、呕吐，于院外小诊所输液治疗，病情未见好转，5小时前患儿病情加重，遂来我院。
个人史：母孕期体健，无服药及放射接触史。
第一胎第一产，足月顺产儿，新法接生，无窒息、产伤史，出生时哭声响亮，Apgr评分不详。
生后人工喂养。
生长发育同同龄儿。
既往史：无麻疹、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史；无手术、外伤、输血史，按卡预防接种。
家族史：家庭成员均健康，父母非近亲结婚。
无遗传病史。
否认家族史及类似病史。
体格检查
T36.6℃ HR80次/分 R20次/分 Wt 14Kg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤巩膜无黄染，温、湿度正常，弹性可，全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无畸形，双颊潮红，双侧瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧外耳道无分泌物及出血，鼻翼无扇动，鼻腔无分泌物，唇无发绀，口唇粘膜无干燥，口腔粘膜未见溃疡、鹅口疮，腮腺开口处无红肿及分泌物，咽部无充血，双扁桃体无肿大，未见分泌物及脓点，颈部对称，无颈亢，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，胸部对称无畸形，呼吸运动对称不受限，三凹征阴性，双肺叩清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。
心尖波动位于第5肋间作锁骨中线内0.5cm，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界叩不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性，腹部对称、平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛可疑，肛门外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，四肢关节压痛。
肌力、肌张力正常。
角膜反射腹壁反射等生理反射存在，巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
专科检查
T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 14Kg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射存。
唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺可闻干湿性啰音。
心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。
生理反射存，病理征未引出。
双下肢不肿。
辅助检查
暂缺。
初步诊断：小儿肺炎
住院医师签名：李琼。