腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--闭孔神经保护
腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟疝修补术
5. 死亡冠
为异常的闭孔动 脉 跨过耻骨梳韧带 与腹壁下动脉和 闭孔动脉相连
6. 危险三角
位于输精管和精索血管之间 有髂外动静、脉通过。
7. 疼痛三角
位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 有生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧 皮神经穿过
手术操作要点
1.戳孔选择
脐孔，患侧 腹直肌外侧平 脐水平和对侧 腹直肌外侧脐 下水平
2. 髂耻束
腹横筋膜增厚的部分
起于髂前上棘，止于 耻骨上支 全程伴行于腹股沟韧 带的深面 开放式手术中较难看 到
3. 肌耻骨孔
内界：腹直肌的 外缘 外界：髂腰肌 上界：腹横筋膜 和腹内斜肌 下界：骨盆的骨 性边缘。
4. 腹壁下动脉
进入腹膜前间隙的 重要标志 直疝和斜疝的定位
禁忌症：
不能耐受全麻患者、腹腔内感染、腹膜炎
相对禁忌症：
下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血功能障碍 、嵌顿疝等
并发症：
包括疝手术并发症、腹腔镜手术并发症及进腹 手术并发症。具体有疝复发、血肿（血清肿）、
阴囊气肿、神经感觉异常及小肠粘连、梗阻等。
腔镜视野下腹股沟区的主要解剖结构
1.腹膜皱襞
脐正中韧带：脐尿管 闭塞后残留的痕迹 脐内侧韧带：闭塞的 脐动脉表面腹膜皱襞 脐外侧韧带：腹壁下 动脉表面腹膜皱襞
1997年我国开展无张力疝修补术。
近年来，省内的部分三级医院相继开展腹腔镜下腹
股沟疝修补术，至今已经发展成为成熟的术式。
我院自2010年7月至今已成功完成120余例腹腔镜经
腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤
2.腹膜前间隙的建立
• 镜推法由于操作简单， • 是目前最常用的方法。 • 镜头是沿着腹直肌后鞘 向前推进的，所进入的层次 是在腹横筋膜深层的前方， 需要在此间隙继续分离剪开 腹横筋膜深层，才能到达真 正的腹膜前间隙操作空间。
斜疝疝囊的处理
疝囊后方有输精管和精 索血管，疝囊周围有一些 蔓状静脉丛、腹横筋膜衍 生的精索内筋膜、以及来 源于腹内斜肌和精索外筋 膜的提睾肌纤维等各种成 份，在分离回纳时要注意 保护这些结构 疝囊外如有脂肪瘤应切除
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死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TAPP
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
— 腹横筋膜增厚的部分
— 起于髂前上棘，止于耻骨上支
— 全程伴行于腹股沟韧带的深面
— 开放式手术中较难看到
— 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显
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髂耻束（ Ilopubic tract）
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（Cooper’s
耻骨梳韧带
Ligment)
— 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 — 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真 正意义上的韧带。
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危险三角区（Triangle of Doom） 输精管，精索血管
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腹膜前间隙的神经
生殖股神经： — 来自腰丛（L1-3神经） — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引
手术室护理——腹腔镜疝修补术TAPP资料讲解
五、课后小结
1、腹股沟区的解剖。 2、做好病人手术体位的摆放。 3、手术用物的准备。 4、术中根据手术切口备好所需型号
戳克。
谢谢！
见于中老年以上的经产妇女。
腹腔镜疝修补的术式
1、经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP） (transabdominal preperitoneal prosthetic) 2、完全腹腔内补片置入疝修术（IPOM）
3、完全腹膜外疝修补术（TEP） 4、经腹腔镜疝囊高位结扎术（适用于小儿）
二、巡回护士配合
1、病人体位： （1）术中患者头低脚高10~15度平 卧 ，头
部垫高20~30度（垫头圈）， 避免 头 部过度充血。 （2）患侧手臂外展供静脉输液，健侧手臂 内置与身体平行。 （3）双侧疝手术时两手臂均内置于身体两 侧，静脉输液可加延长管。
2、腹腔镜位置：手术台下方正中 3、超声刀位置：至少距其它电器一米 4、手术配合 ：
3、做好术中配合
（1）常规探查腹腔,检查腹腔内有无其他脏 器的器质性病变。
（2）递上一把无损伤抓钳，钳夹住疝囊将 其拉进腹腔，在疝囊上方切开腹膜，安装并测 试好超声刀，分离周围疏松组织，分离扩大腹 膜前间隙，游离疝囊与精索之粘连。
（3）将预量好的涤论补片卷成卷，经穿刺器 放入腹膜前间隙，用一把无损伤抓钳和一把血 管分离钳将涤纶补片展平后，以内环口为中心， 于腹膜外覆盖斜疝或直疝三角区域,用0/2微乔 依次缝合切开之腹膜。
腹腔镜疝修补术（TAPP）
王红玲
主要内容
一、腹股沟区的局部解剖及斜疝的概念 二、巡回护士配合要点 三、洗手护士配合要点 四、相关注意问题 五、课后小结
一、局部解剖
腹股沟区：是指 髂前上棘平面、腹直 肌外侧缘和腹股沟韧 带三者之间的三角通向 阴囊的潜在性区域。
【优】腹腔镜疝修补PPT资料
双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两 死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝钉固定。
游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤膀胱，切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。 Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。
侧腹膜前间隙相通，补片在耻骨联合处 Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线，前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。
腹腔镜疝修补
应用解剖
皱襞与陷窝
应用解剖
腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层 之间的间隙。
Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线， 前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。 上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉， 基本为无血管区。
Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。
应用解剖
髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹 横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂 前上棘，止于耻骨上支。
腹腔探查： 肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、斜疝，以及股疝，都发生在同一薄弱区域。
疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下方的三角，此处有生殖股神经的生殖支和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。 适应证：与开放式腹膜前修补术相同。 钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、危险三角和疼痛三角内钉合。
观察疝的部位、大小、内容物，有无对 上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉，基本为无血管区。
观察疝的部位、大小、内容物，有无对侧隐匿疝。
死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝钉固定。
侧隐匿疝。 内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上至联合腱上2cm，内下至耻骨梳韧带，外下至精索腹壁化。
脐孔，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平 双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧腹膜前间隙相通，补片在耻骨联合处交叉。
腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖
腹腔镜腹股沟疝手术（TEP、TAPP）的解剖•俗称的“小肠串气”是怎么回事？（解剖篇）•为什么右侧腹股沟斜疝比左侧多！？原因竟然是它！•大腿根突然出来个包是怎么回事？有可能是股疝，谈谈股疝的外科解剖随着腹腔镜的普及，借助腹腔镜的腹股沟疝手术的开展日益普及，由于观察角度和手术操作的方式与传统的前方入路手术差异很大，有必要重新以新的角度认识该区域。
对于TEP和TAPP，无论是何种术式，目的都是在腹膜前间隙游离出一定范围，放置补片，以强化腹横筋膜，即覆盖肌耻骨孔。
补片应与周围的骨性和肌性组织重合。
补片的上方要覆盖联合肌腱3cm，外侧达髂前上棘，内侧覆盖腹直肌和耻骨结节并越过中线，下方的内侧要置入Retzius间隙。
精索需“腹壁化”。
因此，精准掌握该区域解剖非常重要。
目录⊙腹股沟区层次⊙腹横筋膜家及其衍生结构⊙髂耻束⊙腹膜皱襞和凹陷⊙Retzius间隙⊙Bogros间隙⊙死亡冠⊙疼痛三角⊙危险三角1腹股沟区层次腹股沟区是腹前外侧壁的特殊区域，它连接腹部、盆部和下肢，其解剖层次与腹前壁基本相同，由深至浅可分为：①腹膜壁层、②腹膜外筋膜（腹膜外脂肪）、③腹横筋膜（浅、深层）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤浅筋膜深层（Scarpa筋膜）、⑥浅筋膜浅层（Camper's筋膜）、⑦皮肤。
盆腔上面观(男性)2腹膜形成的皱襞和凹陷脐正中襞：1条，位于中央正中线，脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带。
脐内侧襞：2条，位于脐正中襞两侧，内含有闭锁的脐动脉的远侧段。
脐外侧襞：2条，位于脐内侧襞两侧，内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。
这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：1、膀胱上窝：2个，位于脐正中襞和脐内侧襞之间，深面有膀胱，前方有腹直肌保护；2、腹股沟内侧窝：2个，位于脐内侧襞与脐外侧襞之间，和腹股沟三角（海氏三角）位置相当，与腹股沟管浅环（外环、皮下环）相对，是腹股沟直疝突出的部位；3、腹股沟外侧窝：2个，与腹股沟管深环（内环、腹环）相对，位于脐外侧襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。
腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP
医学食疗与健康 2022年9月中第20卷第26期·临床研究·腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）与开放式无张力腹股沟疝修补术术后生活质量对比研究郭业…张雄文…李家发…符建明（河源市源城区人民医院外一科，广东 河源 517000）【摘要】目的：比较开放式无张力腹股沟疝修补术和腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）对腹股沟疝患者生活质量的影响。
方法：回顾性选取于2018年4月至2021年4月期间因腹股沟疝在我院接受手术治疗的62例患者作为研究对象，依据患者的治疗方案将其分组：将应用开放式无张力腹股沟疝修补术治疗的31例患者编为对照组；将应用TAPP治疗的31例患者编为观察组。
比较两组术后胃肠功能恢复时间、下床时间及治疗前后生活质量综合评定问卷-74（GQOL-74）评分、白细胞介素-6、皮质醇、C反应蛋白。
结果：观察组术后胃肠功能恢复时间、下床时间均较对照组短（P＜0.05）；观察组手术结束后3…d的GQOLI-74评分较对照组高（P＜0.05）；治疗后，观察组白细胞介素-6、皮质醇、C反应蛋白较对照组低（P＜0.05）。
结论：应用TAPP治疗腹股沟疝能够减轻创伤应激反应，有助于患者身体恢复，提升其生活质量。
【关键词】开放式无张力腹股沟疝修补术；腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术；腹股沟疝；生活质量【中图分类号】R656.2…【文献标识码】A…【文章编号】2096-5249（2022）26-0033-03腹股沟疝是一种以腹部坠痛、明显突凸为临床表现的疾病，其由于腹腔中的器官、组织通过腹股沟间隙进入腹腔内其他区域导致，该病易引发急性肠梗阻，严重威胁患者的生命安全[1]。
手术是腹股沟疝较可靠的治疗方法，而开放式无张力腹股沟疝修补术属于腹股沟疝的治疗手术之一，疗效确切。
但是，开放式手术的创伤较大，术后引起较多并发症，不利于预后[2]。
腹腔镜经腹膜前腹股沟疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）是一种微创手术，该手术的切口较小，通过器械与腹腔镜配合操作，可将疝囊置归原位，缓解患者的症状，具有一定的应用价值[3]。
腹股沟疝腹腔镜解剖要点及手术步骤
直疝三角（Hasselbach triangle)
外侧：腹壁下动脉
内侧：腹直肌外侧缘 下界：髂耻束
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股环（Femoral ring)
股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而 成的管状通道。 股环：
— 前界：髂耻束
— 后界：Cooper’s韧带 — 内界：陷窝韧带（既髂耻束的反折纤维） — 外侧：股静脉
腹腔镜腹股沟疝修补术
腹腔镜下腹股沟疝修补术
建立操作孔
腹腔镜下腹股沟疝修补术
疝环
剪开腹膜 放置补片
完成修补 缝合腹膜
腔镜视野下腹股沟区的 解剖结构
5条韧带
脐中韧带
脐内侧韧带 脐外侧韧带
①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕 迹; ②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜 皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内 侧韧带之间; ③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱 褶，位于脐内侧韧带的外侧。
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死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TAPP
死亡冠 （Corona Mortis ）(Circle of death)
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TEP
危险三角区（Triangle of Doom）
— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。
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危险三角区（Triangle of Doom） 输精管，精索血管
Hale Waihona Puke 31腹膜前间隙的神经
生殖股神经： — 来自腰丛（L1-3神经） — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引
腹腔镜疝PPT课件
公元1814年，Hesselbach发现并命名了直疝三角（Hesselbach三角）
谢谢！ 公元1823年，法国巴黎大学Bogros在血管外科硕士论文中提出“腹膜前间
隙”，后称Bogros间隙。 公元1858年,瑞典解剖学家Retzius提出Retzius间隙。 公元1876年，英国爱丁堡的Thomas Annandale第一个提出了腹膜外修补 的概念。
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经腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)
适应症：与开放式腹膜前修补术相同， 复发疝和双侧疝是TAPP的良好适应症。
绝对禁忌症：不能耐受全麻，腹腔内感 染，腹膜炎。
相对禁忌症：腹腔内粘连，腹腔积液，凝 血障碍，嵌顿性疝。
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经腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)
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全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)
适应症：理论上与TAPP相同，对于下腹 部有手术史（特别是前列腺手术史）、某些复 发疝（特别是腹膜前间隙曾植入过补片）的患 者，腹膜前间隙已存在粘连，应慎用TEP；对 于病史长、巨大的阴囊疝、难复性疝，也应慎 用TEP。
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腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）解剖系列--闭孔神经保护
腹腔镜腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）在输精管被彻底去腹膜化后，再次向之前打开的耻骨膀胱间隙向下少许拓展，以利于10*15cm 超普补片的展平放置，在这个过程中闭孔神经及死亡冠，如拨开云雾一般，往往能暴露出来，这是基于膜解剖基础上，间隙很清晰，如棉花糖样，但是如果，是疝内容物反复进出疝囊，或是复发疝的再手术，疝环周围解剖容易出血，影响视野，这种情况下电灼及电切等操作等要特别小心，以免损伤神经，那么在这个分离过程中要特别注意保护闭孔神经。
闭孔神经，系脊神经之一。
发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，即入小骨盆。
沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆，随分为前、后2支：前支，在长、短收肌间；后支，行于短收肌和大收肌间。
闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。
此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。