精神科主治医师查房记录
主治医师教学查房记录
附表2某某医院
主治医师教学查房记录(范例)
科室内一时间2008.10.18 主治医师陈××患者姓名杨××床号306－2 住院号码987643 实习医生陈×、张×、李×
内容
本次查房于2008年10月18日上午10:15开始。
陈主治对患者点头问候并说明来意后，查房开始。
主治医师、住院医师和3名实习医生各就各位，站在规定的位置上。
实习医生陈×报告病历，扼要讲了病史，着重讲了入院后三天来的情况，历时约4分钟。
接着住院医师吴×作了补充，着重讲了入院后的处理，历时约2分钟。
陈××主治向患者补充问了病史，进行重点查体。
陈主治嘱吴×医师和陈×实习医生触摸肝脾和腹部移动性浊音叩诊。
完成后，陈主治与患者亲切交谈，嘱其安心静养。
然后带领大家离开病房到示教室进行分析讨论。
因分析讨论必然联系到预后，为避免对患者有不良刺激，所以换地讨论。
陈主治分析了本例的临床特点和病情进展，就发病机制、鉴别诊断、预后等进行了提问并启发大家自由发言。
吴×医师和三位实习医生都发了言，并提出需要老师解答的疑问。
陈主治作了解答并作了小结，提出要警惕肝性脑病，警惕消化道再次出血。
查房历时40分钟，于11点结束。
临床教学查房记录范文
临床教学查房记录范文日期：20XX年XX月XX日地点：XXX临床教学病房主治医师：XXX记录人：XXX第一例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：头晕、乏力现病史：患者自近两周前开始出现头晕、乏力症状，程度逐渐加重，伴颈肩部酸胀。
无恶心、呕吐、视物模糊、行走不稳等症状。
无食欲不振，大便次数正常，不腹泻。
今日晨起尤甚，故来诊。
既往史：有高血压病史，长期口服降压药物，不定期随访。
查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
神志清楚，颈软不僵硬，口腔粘膜潮红、湿润，颈部无包块，双侧颈动脉无压痛，心率齐，心律齐，听到1级杂音，腹软，无压痛，肝颈静脉回流征（-），腰骶部无压痛，无截瘫及肢体活动异常。
辅助检查：血常规、生化、心电图、头颅CT等检查结果待出。
第二例患者：患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁主诉：右上腹疼痛现病史：患者近一周来出现右上腹疼痛，呈间歇性阵发性疼痛，无放射，无伴恶心、呕吐、发热、寒战等症状。
今日复发，故来就诊。
既往史：否认。
查体：T 37.0℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。
神志清楚，气色正常，精神欠佳，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，舌苔白，口唇水润，心率齐，心律齐，肺呼吸音清，腹轻度膨隆，腹肌柔软，右上腹压痛，无肌紧张，肝肋下无触及，脾肋下无触及，肠鸣音正常，肛门指检无明显异常。
辅助检查：血常规、生化、腹部B超等检查结果待出。
第三例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：咳嗽、咳痰现病史：患者自近一周前出现咳嗽、咳痰症状，无痰血。
无发热、胸闷、胸痛等不适。
咳嗽症状每天持续时间较长，咳出大量白色泡沫样痰液，大便正常，无腹泻。
未到他院就诊，自行口服感冒药物未见好转，今日来诊。
既往史：否认。
查体：T 37.2℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。
神志清，气色正常，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，双侧肺呼吸音清，心率齐，心律齐，无闻及湿性啰音，腹软、无压痛，肝肋下无触及，脾肋下无触及。
精神科病历书写
2012-4-19 10：00 今日查房时病人病情稳定，情绪稳定，能安心住院，晚上夜眠可，饮食正 常，大小便正常，体格检查无殊，对酒仍有渴望，想喝酒，无不适主诉， 治疗同前。（有无躯体依赖症状？有无戒断反应？） 2012-4-20 10：00 病人不安心住院，体格检查无殊，血检CK示360，可能与饮酒有关，余 大体正常范围，有的偏高但无诊断意义，现病人予生脉静滴，（？）故 暂不其它处理，以后复查，治疗同前。 2012-4-21 10：00 今日查房时病人情绪稳定，病情稳定，能安心住院，体格检查无殊，病 人头颅CT、胸腹片、心超、TCD、心电图示无殊，B超示脂肪肝，（？） 根据病情今调整1级护理，治疗同前。 2012-4-22 10：00某某主任医师 病人近几天病情稳定，情绪稳定，有时早上多卧于床上，诉说头疼， 不愿起床，能安心住院，能积极参加工娱活动，饮食正常，大小便正常， 晚上夜眠可，体格检查无殊，今调整二级护理，予脑电生物反馈治疗， 余治疗同前。（）
一、病例特点： 患者高先楠，女性，24岁，已婚，初中文化，无业，河南 籍，因“眠差、耳闻人语、行为乱7年，加重1星期。”第2 次入住我院。患者于7年前在广东打工时无明显诱因逐渐出 现精神异常，表现夜晚睡眠不好，有时候彻夜不眠，说一个 人的时候耳朵里听到人声，男声女声都有，和她说话，叫她 去做事情。有时候无故外跑，曾在河南、安徽、安徽等地医 心的各种书写 院就诊，均诊断为“精神分裂症”，予“维思通片、利复君 安 ”等药物治疗，具体量不详，达好转出院后，患者服药不 规律，病情时有波动。2012年9月可能因和人发生争执出现 病情加重，表现为有时无故发脾气骂人，冲动打人，有时打 骂其母亲，故家人送至我院治疗，诊断为“未定型分裂症”， 予“思瑞康片0.8/日，神泰片0.75/日”抗精神病治疗，达好 转出院，出院后患者刚开始能坚持吃药，生活如常。后患者 自行减药，病情出现波动。1星期前，患者又出现眠差，耳 闻人语，扶语，无故外跑等症状，家人为求进一步治疗，送 来我院，门诊以“精神分裂症”收治。
神经内科教学查房模板
神经内科教学查房模板XXX神经内三科教学查房记录科室（病区）神经内三科地点教学对象主管医师时间记录人2017年6月05日陈**神经内三科神经内三科全体规培生、研究生、进修生及实生刘**主治医师主查医师主管实生责任护士刘**主治医师无唐**主管规培医师XXX*经治医师其他医师查房题目刘**主治医师**主治医师、**副主任医师、荣**住院医师等面神经炎（内容包括病人基本情况、主诉、病例特点、入院情况、诊断及治疗方案、住院后治疗效果等）患者冉**，男，34岁，以“突发口角歪斜1天”为主诉入院。
1天前无明显诱因突发口角向左侧歪斜，饮水时右侧口角漏水，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧脸部感觉减退，无认识障碍，无头痛头晕，无言语不清，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无大小便失禁，为进一步诊治来我院，门诊以“口角歪斜查因”为初步诊断收入院。
病例汇报入院查体：意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向程度眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿吵嘴向左边歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。
辅助检查：我院面肌肌电图：右面神经颞支（额肌记录）、颧支（眼轮匝肌记录）、下颌缘支（口轮匝肌记录）、周围运动传导潜伏期、波幅未见明显异常。
建议定期复查，请结合临床。
初步诊断：口角歪斜查因治疗方案：营养神经、改善循环、抗血小板、降脂及激素应用。
住院后医治效果：周围性面瘫较前加重，查体右侧额纹消失，右眼闭眼不全，1双眼球外展运动不充分，存在双向程度眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿吵嘴向左边歪斜，鼓腮右侧吵嘴漏气，伸舌无明显偏斜，右侧脸部感觉减退。
（对规培医师病例情况汇报进行简评，是否完整，补充规培医师汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要办理的问题）。
主治医师查房记录范文
主治医师查房记录范文主治医师查房记录。
日期，2023年6月15日。
患者姓名，张三年龄，45岁性别，男。
入院日期，2023年6月10日病区，内科病房。
主治医师，李医生。
查房记录：今日查房，患者张三精神状态良好，病情稳定。
经过近几天的治疗，患者的症状有所缓解，但仍需继续观察和治疗。
首先，患者的主要症状是持续性咳嗽、咳痰、发热、乏力，经过详细询问，患者表示咳嗽的情况有所好转，但仍有少量痰液，发热症状有所缓解，乏力感也有所减轻。
体温37.2℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分，生命体征平稳。
其次，患者的肺部体征，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音，心脏听诊无明显异常。
再次，患者的实验室检查，血常规白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞计数7.5×10^9/L，C-反应蛋白升高，血红蛋白正常，血气分析示动脉血氧分压（PaO2）85mmHg。
根据患者的病情和检查结果，我们初步诊断为患者患有急性支气管炎，目前已经给予抗生素、祛痰药物和退热药物治疗，病情有所好转。
但需要继续观察患者的病情变化，密切监测患者的生命体征和症状变化，以及定期进行相关的实验室检查。
在治疗方面，我们将继续给予患者抗生素治疗，同时加强支持疗法，保持充足的水分摄入，适当休息，避免劳累，保持室内空气清新，避免接触冷空气和有害气体，避免吸烟和被动吸烟，加强营养，增强免疫力。
最后，我们将密切观察患者的病情变化，定期进行相关的实验室检查，如血常规、血生化、肺功能等，及时调整治疗方案，保证患者的康复。
总结，患者张三目前病情稳定，症状有所好转，但仍需继续观察和治疗。
我们将继续密切监测患者的病情变化，积极治疗，争取早日康复出院。
主治医师，李医生。
日期，2023年6月15日。
以上为患者张三今日查房记录，如有疏漏之处，敬请指正。
主治医师教学查房记录
其他及新知识：
查房教师签名： 记录人签名：
一、要求
１、每两周至少一次，病区全体实习同学出席。
２、熟悉病情，了解病程演变情况。
３、重视三基培养及示范查体的完整和规范化。
４、善于诱导，耐心解答，及时纠正。
二、记录内容
１、时间 ２、出席人员 ３、床位同学姓名
４、主治医师姓名 ５、病例汇报简要记述、分析记录
主治医师教学查房记录
查房日期
年 月 日
查房时间
点 分
查房地点
查房教师
出席同学
（）人
请假人员
缺席人员
查房床位号
住院号
入院诊断
病人姓名
性别
年龄
记录：
床位同学姓名：
汇报病史姓名：
体检同学姓名：
主治医师分析评估记录：（包括简要病史、体检，着重三基能力培养的分析记录、
介绍新知识）
病史汇报：
全身体检：
本科检查：
主治医师查房记录范文
主治医师查房记录范文
《主治医师查房记录》
时间：2022年10月22日
地点：XX医院
主治医师：XXX
病人姓名：XXX
性别：男
年龄：57岁
入院时间：2022年10月15日
今日查房情况：
病人情况稳定，生活自理能力有所提高。
病人目前正在接受抗生素治疗，感染指标已经有所好转。
呼吸频率和心率也处于正常范围。
医护团队已经安排理疗师对病人进行康复训练，帮助他尽快恢复活动能力。
病人精神状态良好，情绪稳定。
尽管仍然感到疲倦，但表现出了对康复的积极态度。
已与家属沟通，得知家庭支持良好，能够给予病人良好的生活照料和情感支持。
对于病人的治疗方案，我们将继续密切观察，根据病情的变化进行调整。
同时，也需要加强对病人的康复指导工作，让他了解自我管理的重要性，以便在出院后能够更好地进行康复锻炼和日常护理。
下一次查房时间：2022年10月25日
主治医师：XXX
日期：2022年10月22日。
神经内科三级医师查房记录范文
神经内科三级医师查房记录范文
日期：XXXX年XX月XX日
科室：神经内科
主治医师：XXXXX
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：X
查房记录：
1. 主诉：患者主诉头痛、头晕已一个星期，并伴有乏力、记忆力下降。
按摩、休息无明显缓解。
无恶心、呕吐、视力模糊等症状。
2. 体格检查：
- 一般情况：患者意识清楚，面色正常，精神状态良好。
- 神经系统：无明显病理体征，生理反射良好，脑神经检查
未见异常。
- 颅内压征：未闻及颅骨叩击痛，无颈项强直，双瞳孔等大、对称，对光反射正常。
3. 实验室检查：
- 血常规：白细胞计数、红细胞计数及血小板计数正常。
- 生化检查：肝肾功能正常，电解质、血糖、血脂、血尿酸
等指标均在正常范围内。
- 头颅CT：未见明显异常。
4. 诊断与治疗计划：
- 符合原发性头痛诊断，需进一步明确类型。
- 拟安排颅脑磁共振（MRI）检查，以排除结构性病变。
- 拟给予患者安定治疗，注意休息、避免劳累，适当保持良
好作息习惯。
- 口服镇痛药物，如布洛芬等，以缓解头痛症状。
5. 结案讨论与总结：
- 经详细询问和体格检查，患者头痛、头晕症状，排除了颅
内压力增高和脑卒中等急性疾病的可能性。
- 需进一步评估颅脑磁共振结果，并根据MRI结果综合分析，选择适当的治疗方案。
- 强调患者合理作息和心理疏导，提醒患者如有突发严重头痛、呕吐、意识模糊等症状，立即就医。
签名：XXXXX
日期：XXXX年XX月XX日。
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精神科主治医师查房记录
今日查房，患者神清，精神焕发，夜休较前改善，入睡困难改善明显，无早醒，食欲可，服药后无特殊不适。
精神检查：被动接触可，问答切题，表情较前轻松，语量较前增加，语调仍低。
未查及感觉障碍，未查及幻觉、错觉及感知综合障碍在内的知觉障碍，未查及思维内容和形式障碍，否认在病区内有人对自己有意见、议论自己等感觉，自诉住院后周围的病友和医护都对自己挺好的，也不会把别人的动作和行为多想，认为大家对自己都很好，自己也愿意和大家接触。
仍可查及抑郁体验，程度较前稍减轻，自诉住院后心情稍放松，没有之前低沉，动力和兴趣仍差，精力稍改善，觉得身上有劲儿了，觉得生活没有那么难熬了，否认消极想法和行为。
意志活动较前稍改善，自诉身上有劲之后就愿意去做一些事情，如参加工娱活动和集体锻炼等。
自制力存在。
辅助检查：血常规、粪常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、糖化血红蛋白、甲功、性激素、传染病八项等未见明显异常；心电图结果示：窦性心律，大致正常心电图；普通脑电图示：正常脑电图；头颅CT示：平扫脑实质未见明显异常。
心理测评结果是：MMPI：F-K=10，D78；SDS：
86，重度抑郁；SAS：56，轻度焦虑；SCL-90：抑郁偏重，焦虑、躯体化、其他均中度，余轻度。
二线王贰舟主治医师查看过病人后指示：患者目前考虑诊断“复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作”，已给予氟西汀10mg/日抗抑郁治疗。
今日患者入院第三天，抑郁症状已较前稍改善，结合患者青年女性、复发病程等特点，需警惕患者转变为双相情感障碍的风险。
因此治疗上氟西汀暂不加量，辅以物理治疗。
续观患者病情变化。
遵嘱执行。