老年病人的麻醉
老年人手术麻醉
术前估计及麻醉前准备
老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存其他疾病的发生率高，因而麻醉和手术的风险普遍高于青壮年病人。术前对病人的全身情况和重要器官功能进行检查；对其生理和病理状态作全面评估；对原发病和并存症积极治疗，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术。这是提高麻醉、手术成功率和安全性，降低术后并发症和死亡率的重要环节。
术前估计包括病人的全身状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能，以及中枢神经系统和内分泌系统的改变。应详细了解病人的现在和过去病史，通过体格检查、实验室和影像检查，必要时增加一些特殊检查，对所获得的资料加以综合分析，一旦诊断明确，应及早对异常状态进行治疗。
老年人麻醉、手术的危险，主要与原发病的轻重，并存疾病的多少及其严重程度密切相关。在评估麻醉和手术的风险程度时，一般均需考虑病人、手术、麻醉三方面的危险因素，这些因素之间存在着辨证的消长关系，每一具体因素也存在着程度上的差别。一般情况下，危险因素越多、程度越重或其性质越严重则风险越大。
老年人由于衰老过程所带来的生理改变，虽然增加了手术和麻醉的风险，但其危险程度远不如其术前存在的并存症以及并存症发展加重的可能性。一般而言，外科病人的年龄越大，存在与年龄有关的疾病的机率就越高，其体格状态也就可能越差。老年病人术前的病情及体格状态与围术期的发病率有明确的相关性。对病情和体格情况的粗略评估一般采用ASA分级标准，就发病率和死亡率的高低而言，ASA 4级＞ASA 3级＞ASA 2级和1级。老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8种以上疾病占3%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。可见老年病人手术时的病情和体格情况是头一项重要的危险因
素。其次，急症手术是另一个危险因素。与择期手术相比，急症手术的危险要增加3～10倍，其原因是多方面的，例如：急症手术各方面的条件要比正常情况下的择期手术差；术前评估和术前准备不足；急症情况本身的严重程度及其急性后果对老年病人所造成的影响等。感染和脓毒症则无疑会危及病人的生命。再者，手术部位和手术创伤大小也是决定围术期危险大小的一个重要因素。在老年人，手术部位浅表或创伤小的手术与体腔、颅内或创伤大的手术相比，其死亡的危险相差10～20倍。此外，老年人常服用多种药物，药物的不良反应常对老年人构成严重的威胁。
麻醉前用药
老年人对药物的反应性增高，对麻醉性镇痛药（如哌替啶、吗啡）的耐受性降低。因此，麻醉前用药剂量约比青年人减少1/3～1/2。麻醉性镇痛药容易产生呼吸、循环抑制，导致呼吸频率减少、潮气量不足和低血压，除非麻醉前病人存在剧烈疼痛，一般情况下应尽量避免使用。老年人对镇静、催眠药的反应性也明显增高，易致意识丧失出现呼吸抑制，应减量慎重使用，一般宜用咪达唑仑3～5mg肌注，少用巴比妥类药，也有主张麻醉前只需进行心理安慰，不必用镇静催眠药。老年人迷走神经张力明显增强，麻醉前给予阿托品有利于麻醉的实施和调整心率。如病人心率增快、有明显心肌缺血时应避免使用，可以东莨菪碱代之。然而东莨菪碱常出现的兴奋、谵妄，对老年人一般属于禁忌，应酌情慎用。
麻醉方法选择原则
老年人对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类镇痛药均很敏感。其次老年人一般反应迟钝，应激能力较差，对于手术创伤带来的强烈刺激不能承受，其自主神经系统的自控能力不强，不能有效的稳定血压，甚或造成意外或诱发并存症突然向恶性发展。因此，麻醉方法的选择首先应选用对生理干扰较少，麻醉停止后能迅速恢复生理功能的药物和方法。其次在麻醉、手术实施过程能有效地维持和调控机体处于生理或接近生理状态（包括呼吸、循环和内环境的稳定），并能满足手术操作的需要。再者还应实事求是地根据麻醉医师的工作条件、本身的技术水平和经验，加以综合考虑。事实上任何一种麻醉方法都没有绝对的安全性，对老年病人而言，也没有某种固定的麻醉方法是最好的。选择的关键在于对每种麻醉方法和所用药物的透彻了解，
结合体格状况和病情加以比较，扬长避短，才有可能制定最佳的麻醉方案。实施时严密监测，细心观察，精心调控，即使十分复杂、危重的病人，往往也能取得较满意的结果。
常用的麻醉方法
（一）局部麻醉局部浸润麻醉对老年病人最大的好处是意识保持清醒，对全身生理功能干扰极少，麻醉后机体功能恢复迅速。但老年人对局麻药的耐量降低，使用时应减少剂量，采用最低有效浓度，避免局麻药中毒。常用于体表短小手术和门诊小手术。
（二）神经（从、干）阻滞常用于颈部手术的颈神经丛阻滞，用于上肢手术的臂神经丛阻滞，其优点与局麻相似。要达到麻醉安全、有效，防止并发症发生，关键在于技术熟练、穿刺、注药准确，局麻药的剂量要比青年人减少。
（三）椎管内麻醉椎管内麻醉对循环和呼吸容易产生抑制，而老年人的代偿调节能力差，特别是高平面和广范围的阻滞，容易出现明显的低血压，因此阻滞的平面最好控制在胸8以下，以不超过胸6为宜。麻醉平面越高，对呼吸、循环的影响越大。
1. 硬膜外阻滞（硬膜外麻醉）老年人的硬膜外间隙随增龄而变窄，容积减少；椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少。因而老年人对局麻药的需要量普遍减少，其实际需要量与病人的体格、年龄、手术部位、阻滞范围密切相关。通常65岁以上，体格衰弱或者病情较重的老年病人，多属小剂量范围（首次剂量＜6ml，即获得6～8节段的阻滞范围)，注药前先开放静脉输液，平卧后注入2～3ml试验剂量，然后酌情分次小量追加，直至获得所需的阻滞平面。老年人脊椎钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿刺、置管操作困难，遇棘上韧带钙化直入法难以成功时，改用旁入法往往顺利达到目的。老年人施行硬膜外麻醉应用哌替啶、芬太尼、氟哌利多、地西泮等辅助药物时，剂量宜小约为青壮年的1/3～1/2。遇麻醉效果不佳时，切忌盲目增加辅助用药，慎用氯胺酮，以免招致心血管意外事件。常规给予病人鼻导管吸氧（必要时予以面罩加压吸氧）有助于维持较高的动脉血氧分压，防止缺氧的发生。
对体格状况及心肺功能较好的老年病人，腹部（上腹部包括胃、胆道等）及其以下手术，在国内仍广泛采用连续硬膜外麻醉，一般认为是安全的。上胸段
和颈部硬膜外麻醉用于心肺功能明显衰退的老年病人应格外慎重。当手术需要麻醉范围较广，如腹、会阴部同时操作，一点硬膜外阻滞往往难以满足手术要求，采用两点硬外膜阻滞（腰骶段和下胸段）能取得较理想的效果，但需注意两点不要同时给药，防止单位时间内局麻药量过大引起中毒。
2. 蛛网膜下腔阻滞（脊麻）脊麻的阻滞效果确切完善，低位脊麻（胸12以下）对循环、呼吸影响较轻适用于下肢、肛门、会阴部手术。由于老年人对脊麻敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滞平面扩散广，麻醉作用时间延长。因此用药剂量应酌减1/2～1/3，如作鞍麻注入布比卡因5mg行肛门、会阴部手术或作低位脊麻注入布比卡因7.5mg行下肢手术，均可获得良好的麻醉效果。近年来引进的连续脊麻，可小剂量分次注药，提高了脊麻的安全性，扩大了手术范围，降低了腰麻后头痛等并发症，用于老年人胸8以下手术是安全可靠的。
3. 脊麻-硬膜外联合麻醉具有起效快，作用完全，在作用时间和阻滞范围均较脊麻或硬膜外阻滞单独应用者优。可用于老年人腹、会阴联合手术，髋关节及下肢手术。
（四）全身麻醉目前国内全身麻醉的应用日益增加，对老年病人全身情况较差，心肺功能严重受损以及并存症复杂的，普遍采用全身麻醉，上腹部手术一般认为全身麻醉较椎管内麻醉更为安全。为减轻心脏负荷，改善冠脉血流，或者为了减少全麻用药量，减轻全身麻醉药对机体的不良影响，采用全身麻醉与神经阻滞或硬膜外阻滞联合应用，取得良好效果，只要掌握得当，麻醉药物剂量相宜，麻醉和手术过程一般均较平稳。
1. 麻醉诱导应力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应，同时防止麻醉用量过大引起严重的循环抑制和缺氧。常用的诱导全麻药、镇静药，如芬太尼、阿芬太尼、咪达唑仑等，老年人对此类药物的敏感性增高，对依托咪酯、异丙酚等需要量较青壮年减少20%～40%，又由于个体差异大、静脉用量很难准确掌握，故一般先从小剂量开始，逐渐加大用量。也可采用静脉麻醉药与吸入麻醉药复合，相互协同减少各自的用量。肌松药剂量适当加大有利于气管插管。防止插管时心血管反应的方法很多，完善的咽喉、气管内表面麻醉对减轻插管时心血管反应作用肯定。对快诱导或慢诱导均有利。有高血压病史，特别是术前高血压未得到较好控制的老年病人，全麻诱导可致血压剧升，心率加速，除避免浅麻醉
外，要及时给予降压药预防和治疗，β-受体阻滞药可改善心肌缺血也是常用的措施。老年病人多存在血容量不足、自主神经调控能力降低，全麻后体位的改变容易引起剧烈的血压波动，应高度警惕。
2. 麻醉维持麻醉维持要求各生命体征处于生理或接近生理状态，注意维护重要器官功能，麻醉深浅要适应手术操作，及时控制由于手术创伤引起的过剧刺激。一般而言，老年病人麻醉维持不宜太深，但过浅的麻醉会出现镇痛不全和术中知晓，应予避免。目前常用的全麻药，如异氟烷醚、氧化亚氮、芬太尼、异丙酚等。肌肉松驰药如维库溴铵、阿曲库铵等用于老年病人是安全的，但剂量需减少。在给药方法上要特别注意其可控性，吸入麻醉的控制相对较容易，用于老年人麻醉维持是可取的。静脉麻醉药使用微泵持续控制给药，较单次或多次推注给药易于控制也较安全，吸入麻醉与静脉麻醉复合则更为灵活。呼吸管理在全麻维持中特别重要，老年病人对缺氧耐受能力差，保持呼吸道通畅，保证足够的通气量和氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄积，这是时刻需要关注的。但过度通气对老年人也是不利的，可以招致冠脉痉挛、心肌缺血，如不及时纠正可能造成严重后果。全麻维持平稳，除与上述因素有关外，维护水、电解质平衡与内环境的稳定也很重要。
术毕苏醒期老年人由于对麻醉药物的敏感性增高、代谢降低，术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者较多见，最好进入苏醒室继续观察和呼吸支持，尤其是并存高血压、冠心病等心血管疾病者和肺功能不全者，待其自然地完全苏醒比较安全。在病人完全清醒后拔除气管时要切实减轻或消除拔管时的心血管反应，以免出现心血管意外。对老年病人拮抗药包括肌松药和麻醉性镇痛药的使用必须慎重。
总之，术毕苏醒期，除维持呼吸、循环功能稳定外，还应防治病人在复苏过程呕吐、误吸，以及谵妄、躁动等精神症状。
常见并发症及处理
(一)呼吸系统
常见有呼吸抑制和呼吸道梗阻。非全身麻醉呼吸抑制在术中可见于椎管内麻醉，也偶见于颈神经丛阻滞，其原因与阻滞范围过高、过宽及麻醉辅助药物使用过多有关。全麻期间全麻药剂量过大引起术后出现的呼吸抑制，多为镇痛药与肌
松药残留体内所致，均可通过面罩给氧或作加压辅助呼吸得以改善。舌后坠或口腔分泌物过多引起的呼吸道梗阻，如能及时发现不难处理，用手法托起下颌、放置口咽通气道并清除口腔分泌物，梗阻即可解除。下呼吸道梗阻可因误吸或气管、支气管分泌物过多、过稠造成。肺泡破裂或手术时大量脓液、血液涌入气管所致的呼吸道梗阻，病情往往紧急危重。气道反应性增高的病人容易诱发有支气管痉挛致呼吸道梗阻。上述并发症的处理，在加压给氧解痉的同时，应尽快清除呼吸道的分泌物或异物。
呼吸抑制和呼吸道梗阻均可导致通气量不足和缺氧。老年人呼吸储备功能不全，易致急性呼吸衰竭。肺部感染，常是术后导致死亡的重要并发症。
全麻术后不宜过早拔除气管导管，应待病人完全清醒后经鼻导管给氧SPO2＞94%，呼吸频率与潮气量正常或接近正常，此时拔管才安全。术后尽早喉咽喷雾治疗，积极排痰，预防感染。
导致呼吸抑制、通气量不足、缺氧的原因除麻醉因素外，电解质紊乱，如缺钙等、胸腹伤口的疼痛或包扎过紧、腹部膨隆、隔肌上抬等影响病人的正常呼吸动作，造成通气不足，也并不罕见。
(二)循环系统
老年人心功能储备降低、血管硬化，如术前已并存高血压、冠心病、心律失常和心肌缺血等，则术中和/或术后很难使循环维持稳定，应强调术前对并存症的积极治疗，这是预防并发症的最好措施。
在麻醉手术期间出现的高血压，通常均与麻醉过浅、麻醉阻滞平面不够、手术刺激过强、自主神经阻滞不完善密切相关，适当加深麻醉，或给予血管扩张药一般均可控制。必要时静滴硝酸甘油或中、短效的降压药。伴有心率增快者，可选用β-受体阻滞药艾司洛尔、美托洛尔等。术毕苏醒期及术后早期出现的高血压，可因与伤口疼痛、气管内吸引等因素引起，可用小剂量降压药控制，术后有效的镇痛技术也十分有效。长时间的低血压，除与血容量不足密切相关外，电解质紊乱、酸碱失衡对心功能的抑制，肾上腺皮质功能低下应激能力削弱均应给予考虑并作相应的处理，如及时补充血容量，纠正电解质、酸碱紊乱，适当给予肾上腺皮质激素等。
术中术后的监测与管理
老年外科病人的术中监测、管理与一般所遵循的原则是一致的，应根据病情的轻重、手术的繁简和创伤的大小、麻醉和手术对病人生理功能的影响等来考虑，但应特别注意老年病人的特点。老年病人各个系统都有与年龄有关的衰老的改变，又有疾病所引起的病理生理变化、各脏器功能之间的平衡非常脆弱。因此，除常用的基本监测项目外，应根据老年人的特点有所侧重或加强，这样有助于及早发现问题、及早调节处理以维持脏器功能之间的均势。例如，老年病人有冠心病和高血压，心电图电极的安放应能适时显示ST段的变化，以便能及时处理可能出现的心肌缺血；呼气末二氧化碳张力或浓度的监测，有助于及时发现、避免低二氧化碳血症以防冠状动脉的收缩和痉挛。对于有阻塞性和（或）限制性通气功能障碍的老年病人，除监测一般的通气功能指标、血氧饱和度、呼气末二氧化碳张力之外，可能需要定时进行血气分析、连续监测呼吸系统顺应性的动态变化，以指导呼吸管理。老年病人的用药和药物间相互作用的情况比较复杂，而老年人对这种复杂的药物环境的反应比较多娈和较难预测。全身麻醉时，神经肌肉传导功能监测和心血管方面监测的作用和重要性有所增强。老年人调节和维持恒定体温的能力很差，术中进行体温监测和处理十分必要。至于一些其他的监测项目可视情况而定。
在术中除根据监测数据、波形及对病人的直接观察进行处理外，还应注意防范一些在老年人比较容易出现的并发症，如皮肤、软组织易出现受压所致的缺血性损伤；由于骨质疏松，搬动体位不当可致医源性损伤；泪腺分泌减少，保护眼睛更为重要等。
在术后，尤其是术后早期，一些必要的监测仍应继续进行。应当警惕，呼吸功能不全和低氧血症是老年病人术后早期死亡的重要原因。对于术后估计需进行呼吸功能支持的病人，应给予一段时间的机械通气支持，不要急于拔管，应在达到所需的拔管标准后才能予以拔除。拔管后继续注意保持呼吸道通畅，并充分供氧。对于在拔管后出现严重呼吸抑制者，除给予相应拮抗药物外，应注意及早重行作气管内插管（或置入喉罩、气管-食管联合导管）扶助呼吸，切勿丧失抢救时机。对于一般老年手术病人，针对其氧合能力的降低，术后吸氧的时间不应＜24h。
术后应注意维持循环功能的稳定。包括维持合适的血容量、维护和支持心功
能、保持内环境的稳定等。老年人常有冠心病和高血压，要注意维持心肌氧供与氧需之间的平稳，避免一些引起心肌缺血的因素，如高血压、心动过速、疼痛、贫血、寒战等。过高的血压容易引起脑血管意外，适当的镇痛也有助于减少呼吸并发症。必要时应合理使用心血管活性药物。
老年人较易出现麻醉后苏醒延迟、兴奋、谵妄等异常表现。苏醒延迟往往是药物的残余作用或麻醉过程有某种程度的低氧。术后的谵妄、定向力障碍等中枢神经系统症状则可能与代谢因素有关。如水中毒、低钠血症、低血糖症、高血糖症、低氧血症、低温、高二氧化碳血症等，应注意分析原因处理，还应警惕出现脑血管意外的可能性。
其他如感染的预防、合理的营养支持等，都是术后应该注意的。