心脏疾病心内直视手术基础措施讲义
手术讲解模板：直视下冠状动脉内膜切除术
手术资料：直视下冠状动脉内膜切除术
概述：
（coronary transluminal extraction atherectomy）和冠状动脉腔内斑块旋磨 术（coronay transluminal rotational atherectomy，Rotablator）。
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注意事项： ? ?2.导管鼻式头尖造成切除点远端血管 的夹层，常发生于切除点远端有血管扭
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注意事项： ? ?曲尤其是动脉粥样病变累及远端血管 时。使用尖头柔软性更大的DCA导管有助 于防止其发生。
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注意事项：
? ?3.DCA导致血管穿孔较少见，一旦穿孔 可造成心包填塞，多需外科急症手术。与 DCA穿孔有关的因素有：DCA术前就存在冠 脉撕裂；病灶切除点位于有明显成角的血 管处；被切血管过小或DCA导管过大；球 囊充盈压过高。
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术后处理： 1、术后注意血压变化，及时处理高血压。
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术后处理： 2、术后给予抗血小板凝集药物或者小剂 量肝素，防止术后脑血栓形成。
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术后处理： 3、术后2周要进行血管造影，明确颈内动 脉的通畅情况。
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并发症： 1.术后血压升高。
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手术步骤：
端，再沿导丝推送旋切导管使其切刀筒置 于狭窄病变部位，通过转动旋转器使切刀 筒的窗口面向病变。通过手柄将刀具拉回 至切刀筒窗口的近端，以1～2个大气压加 压充盈球囊，使切刀筒固定。开动马达使 刀具转动，缓慢推动手柄使刀具前进直到 机械终点，以切削狭窄病变并将切削下来 的碎片贮存于前椎体的收集腔
心脏不停跳心内直视手术临床应用
１ 临床 资料 １ １ 一般 资 料 ． ２０ ０ ０年 １ １月 至 ２ ０ ０ １年 ７月期 间 ， 共做 不 停 跳心 内直视 手 术 １ ５例 ， 中男性 ９倒 ， 性 其 女 ６例 ， 龄 ４ ２岁 ， 年 ～４ 平均 １ ． ５ ４岁 。 间隔缺 损修 补 术 房 ６例 ， 间隔 缺损 修 补 一三 尖 瓣 Ｄ Ｖｅ ａ成 形 术 ２例 ， 房 ｅ ｇ
体 外循 环 （ Ｂ 心 脏 跳 动 中进 行 心 内直视 手 术 ， ＣＰ ） 当前 仍有争议 。 但随 着不断 探索 研 究 ， 临床 开展这 一技 术 日渐增 多 ， 并取 得 较 好效 果 。本院 ２ ０ ０ ０年 １ １月至
收 稿 日期 ：０ ２。 一７ ２０ ］２
２０ ０ １年 ７月 共 完成 心脏 不停 跳 心 内 直视 术 １ ５例 ， 疗
［ ］ 王 海燕． 脏病学 ［ ２ 肾 Ｍ］ 第 ２版 ． 京 ： 民 卫 生 出 版 杜 ， 北 人
ｌ９ ８， ３ｌ ６ ． ９ ６ ～ ８９
［ ］ Ｂ ｌｗ Ｊ Ａｕｔ ３ ａｏ Ｅ， ｓｉ ＨＡ， ｏ ｏ Ｃ，ｔ １Ｎ Ｈ ｃｎｅｅ ｃ ｎ Ｔｓｋ ｓＧ ｅ ． Ｉ ｏ ｆｒｎｅ ａ Ｉ ｐ ｓｎ ｐ ｒ ｉ［－ Ａ ｎｌｌｍ ｄ １ ８ ，０ （ ） ７ ～ ｕ ｅ ｈｉｓ Ｌ ． ｎ ｅ Ｍｅ ． ７ １ ６ １ ：９ ｕ ｔ ｎ ９
人 用 药 后 ， 现 持 久 性 精 子 缺 乏 。 女 性 性 腺 功 能 的 出 ］对
３ ３ 由于 使 用激 素 和 免疫抑 制 剂之 后 ， 人 抵 抗 力 ． 病 明显下 降 ， 易 引起 呼吸道 、 容 泌尿 道 和 消化 道 的 感染 ， 及肾静 脉血 栓形成 ， 也是 引起 肾病综合 征 复 发 、 治疗 效 果 差的 原 因。 故治疗 过程 中一定 要避免 和 注意 ， 旦 一
心脏跳动中心内直视术的实践和理论基础
心脏跳动中心内直视术的现 状
为什么没有能进一步去尝试心跳中的 心内直视术
是不以心跳中心内直视术为试验目的，而仅是比较而
已 当时正处于心脏外科的许多问题探索时期，需探讨的 问题太多。 A．心肌保护问题 B．各种心脏手术的基本方法 C．瓣膜外科、心脏移植
心脏跳动中心内直视术部分成果
60年代也曾有Starr用机械瓣于降主动脉处替代主动脉瓣 65年Mcloon亦报告有100例AVR无死亡的论文。冠状A口狭窄→放弃 86年Molina报告了心脏跳动中直视术做房室共同通道的论文 80年代比较流行的补片修补室缺，疏通右室流出道后开放主动脉在 慢跳空跳中（并行循环）修补扩宽右室流出道纠治法鲁氏四联症 92年天津顾瑞华有论文报导44例心跳中房室缺修补术 93年广西医科大学一附院报告5例心跳中有心直视术的论文发表 93年广西医科大学一附院首先报导浅低温体外循环心脏跳动中二尖 瓣置换术2例报告 使用Foley’s导尿管 解决左心腔排气的关键技术问题 提出浅低 温体外循环作为辅助条件
浅低温状态的维持、调节和应用
对常见心脏直视术中较简单的ASD、VSD、F3、PDA、
PS等手术时间短、转机时间短，浅低温的控制在34～ 35℃左右，节省复温的时间 对大VSD、原发孔房缺、F4、房室共同通道、MVR、 AVR、DVR等手术时间相对长，转机时间相对长，浅 低温控制在32～33℃左右，浅低温、心率慢，易于操 作和术野显露
1950 年：Biglow——低温可能对心脏外科有实
用价值 1953年：Lewis.Tanfic等用体表降温法，做第一 例ASD修补术 1953年：John.Gibbon等人工心肺机第一例体外 心跳中ASD修补术 1954年：Lillehai等用人体交叉循环法，纠治法 什么选择浅低温体外循环术
心脏直视
心脏直视术后患者的监测及护理1.循环系统的监测与护理术后循环系统早期监护的一个主要目标是维持良好的心血管功能，充足的组织灌溉和平稳的生命体征。
⑴血流动力学监测：血流动力学监测包括心脏前负荷、后负荷和心排血量的监测，目的是防治低心排血量，对病情变化及时作出判断，采取有效的防治措施。
①动脉血压：动脉压是评定循环功能的主要依据。
血压的波动受血容量、每搏出量、外周阻力三个因素的调节。
动脉压是维持各组织器官血流灌注的基本条件。
临床上一般通过内动脉插管测定血压或无创袖带自动测定血压。
体外循环心内直视手术在不同程度上引起心肌缺血、缺氧，造成心肌功能不全。
术中失血失液，大量利尿、补液或输血不足或过量均可导致血容量改变，从而引起血压异常。
术后早期每15min记录1次，随着病情的逐渐好转测量时间可改为0.5h。
术后血压应依据病情，维持在一定范围内。
血压过高会增加心脏后负荷，使心脏做功增加。
过高的血压可引起或加重左心衰。
血压过低将会影响心、脑、肾等重要器官的灌注。
血压降低的常见原因有血容量不足、活动性出血、心肌收缩无力、心包压塞等。
在监测过程中，根据血压值分析原因，针对原因及时处理，及时调整血管活性药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等）的使用浓度。
②中心静脉压（CVP）：代表右心房或上下腔静脉近右心房处的压力，反应右心室充盈压的变化和循环血容量的指标。
CVP正常值为6-12cnH2O，CVP升高见于右心功能不全、心包压塞或容量过多，一般情况CVP降低反映血容量不足。
临床通常将CVP、血压与尿量几个数值综合起来作为判断病情的依据。
进行CVP监测时应注意下列情况可影响结果：机械正压通气对CVP有影响，尤其PEEP设定较高时可明显影响CVP的准确性，并可影响血液回流；咳嗽、咳痰、呕吐、疼痛、躁动等均影响结果，需在安静10-15min后予以测量；测量CVP时必须平卧，患者体位变动后应及时调整至零点；在应用大量急救药、升压药时，应注意测量时间不宜过长，以免患者血压下降，发生病情变化。
外科学PPT课件 先天性心脏病 先心病
法洛四联症 Tetralogy of Fallot,TOF
考题
右室漏斗部或圆锥发育不全 所致的一种具有特征性肺动 脉狭窄和室间隔缺损的心脏 畸形。
• 1 肺动脉狭窄 • 2室间隔缺损 • 3主动脉骑跨 • 4右心室肥大
TOF
• 二.病理生理: 右向左分流 主要取决于两种特征性畸形—PS、VSD的相互 影响及其后果： 1 左右心室收缩压峰值相等 2 心内分流方向取决于右心室流出道梗阻严重 程度和体循环阻力 （缺氧发作和蹲距现象） 3 肺血减少程度和取决于肺动脉狭窄程度
胸片
主动脉缩窄CT成像
手术适应证
原则上，主动脉缩窄一经诊断，均应考虑 手术治疗，解除主动脉梗阻。 上下肢收缩压差>50mmHg 主动脉缩窄处管径<50%正常管径 压力阶差>30mmHg
手术方法（人工血管置换）
重点及考试内容 1 左向右分流-肺血增多-的疾病
VSD ASD PDA 的病理生理 特征性症状及杂音特点 ECG 及彩超特点
肝素抗凝 血液引出体外 氧合 变温器 血泵 过滤 输入体内
第二节 先天性心脏病的外科治疗
动脉导管未闭
Patent Ductus Arteriousus, PDA
胎儿期连接降主动脉峡部与左肺 动脉根部之间的正常结构，经 此通道胎儿血液由肺动脉流入 主动脉。由于出生后肺动脉阻 力下降下和降血，液前氧列分腺压素增E1 高和，E2约显8著5 ％正常婴儿在出生后2个月内动 脉导管闭合，成为动脉韧带， 逾期不闭者即成为动脉导管未 闭（patent ductus arteriosus PDA）.
艾森曼格综合征及差异性紫绀
2肺血减少，右向左分流
TOF
心内直视下射频消融术治疗心房纤颤的护理
心内直视下射频消融术治疗心房纤颤的护理心房纤颤是一种常见的心律失常疾病，它会导致心率不稳定并增加卒中和急性冠状动脉综合征的风险。
心内直视下射频消融术是治疗心房纤颤的常见方法之一，它利用高频能量损伤心房内产生不规则心搏的区域，从而恢复正常的心律。
针对这种治疗方法，护理措施十分重要，下面将介绍心内直视下射频消融术治疗心房纤颤的护理。
术前护理：1. 安排好患者的检查：心内直视下射频消融术是一种高风险的手术，因此，在手术前要对患者进行全面的检查，包括心电图、心脏超声波检查等，确保患者身体状况符合手术要求。
2. 告知患者手术相关信息：手术前必须向患者详细介绍手术的目的、过程和可能的风险等信息，确保患者对手术有充分的了解和认识，并能够积极配合护理。
3. 心理护理：由于手术较为复杂，需要穿刺心脏，可能导致患者产生恐惧、紧张等情绪，因此，在手术前要给予患者积极的心理支持和安慰，缓解患者的紧张情绪。
1. 监测生命体征：手术期间，要密切监测患者的生命体征如血压、心率、呼吸等变化，及时发现和处理异常状况。
2. 药物管理：手术中需要给患者使用麻醉药、镇痛药等药物，要注意药物的使用方法和剂量，并根据术中实际情况及时调整。
3. 特殊器械管理：在手术中要使用氧气机、心电监测仪等特殊设备，要严格掌握使用方法，确保设备运行稳定。
1. 观察患者恢复情况：手术结束后要及时关注患者的恢复情况，包括心率、血压、呼吸等生命体征的稳定性、术后并发症的发生等，并适时采取对策。
2. 疼痛管理：手术后可能会有不同程度的疼痛，需要给予有效的镇痛治疗，明确使用方法和剂量。
3. 安排好患者的康复：手术后患者需要逐步恢复，因此要合理安排患者的饮食、活动和休息，并根据情况适时调整康复计划。
总之，心内直视下射频消融术治疗心房纤颤需要全面的护理措施，护理人员要细心、认真，确保手术的顺利进行并提高患者的生活质量。
浅低温心脏不停跳心内直视手术临床分析
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四川 医 学 ２０ ０７年 ４月 第 ２ ８卷（ ４期 ） Ｓ ｈａ ｄ ａ Ａ，ｌ２０ ， ｏ，８ Ｎ ４ 第 ｉ ｕ ｎＭｅｉ ｌ ｔｉ，０ ７ Ｖｌ２ ， ｏ． ｃ ｃ ｒ
浅 低 温 心脏 不 停跳 心 内直视 手术 临床 分 析
较 高 的治愈 率 ； 创 伤 小 ， 合 后 无 张 力 ， ② 缝 并且 顺 皮 纹 方向 ， 术后 瘢 痕小 ， 部 分 基 本 看 不 出 ， 而避 免 了直 大 从 线瘢痕 对上 肢 活动 的影 响并符 合 患者 的心里及 美 容要 求； ③改钝 性搔 刮 为锐 性 修 剪 ， 少 了对 皮 片 的 损 伤 ， 减 减 少表皮 及皮 肤坏 死 的发 生 ， 同时 又 保 证 了对 大 汗 腺
郭 向 东， 洪 澜 ， 小康 ， 明 强 ， 长 明 孙 刁 赵
（ 阳 市 人 民 医 院胸 外 科 ， 德 四川 德 阳 ６ ８０ ） １００
【 摘要】 目的 总结 ５ 浅低 温体外循环 心脏 不停跳 心 内直视 手术 的临床 应用经验 ， ６例 并对 心肌保 护 ， 气栓 塞 的 空
年 ６月至 ２０ ０６年 ６月 采 用 此 技术 实 施 心 内直 视 手 术 ５ ６例 ， 获得满 意效 果 ， 现报 告如 下 。 １ 临床 资料
１２ 手术 方 法 ： 用 单 腔 气 管 内插 管 ， 脉 注 射 及 间 ． 采 静
断 吸入 复合 麻醉 ， 机械 通气 。 常规监 测 动脉 压 、 中心静
１１ 一般 资料 ： 组 ５ ． 本 ６例 中 ， ３ 男 ６例 ， ２ 女 ０例 ， 年龄 ２ ２ 本组 患者 采 用 小 切 口皮 瓣修 剪 法根 除腋 臭 其 优 ．
点： ①切 口小 ， 剥离范 围广 ， 本 可 以去除 大汗腺 ， 基 达到
心脏疾病专业知识讲解培训课件
第一节 心内手术基础措施
一、体外循环（CPB, cardiopulmonary bypass)
1、体外循环的定义：
2、体外循环的组成：
a 血泵
b 氧合器
c 变温器
d 滤器
e 各种管道及插管
心脏疾病专业知识讲解
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体外循环装置示意图
变温器 氧合器
血泵
心脏疾病专业知识讲解
过滤器
3
体外循环的施行
机械样杂音，肺动脉第二音亢进。 3、局部可触及震颤，周围血管症等 4、辅助检查：X-ray、心电、彩超等。
心脏疾病专业知识讲解
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治疗( treatment)
手术治疗选择： 手术治疗 1、婴幼儿有心衰。 2、应于学龄前手术。 3、有感染性心内膜炎者应应用抗生素。 4、即使有肺动脉高压，仍为左向右分流者。 5、出现Eisenmenger综合症为手术禁忌症 非手术治疗 新生儿可应用药物如：消炎痛。
perfusion)
2、逆灌法 (retro-
心脏疾病专业知识讲解
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第二节 先天性心脏病(CHD, Congenital Heart Disease)
一、先天性心脏病的分类： 无紫绀型：占先心病80%以上，主要包括一些左向右分
流的疾病（肺血增多型）：室间隔缺损、房 间隔缺损、动脉导管未闭等。另一部分疾病 为非分流性先心病（肺血减少型）如：肺动 脉口狭窄。 紫绀型： 主要包括一些右向左分流的疾病如：法洛 四联症、大动脉转位、完全肺静脉异位引流 等。
方法：体外循环下手术治疗或低温停循环
2、介入治疗
心脏疾病专业知识讲解
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四 房间隔缺损(Atrial Septal Defect)
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（四）心脏停搏液的灌注方法
经升主动脉或冠脉开口顺行灌注，此法临床使用最为广泛 将特殊装置置入冠状静脉窦逆行灌注，适用于不能顺行灌注和冠状动脉严重狭窄或堵塞
的病人 顺行-逆行联合灌注，可减少反复灌注影响手术操作，主要用于主动脉根部手术或手术时
间较长的病人
体外循环装置示意图
体外循环机与滚压泵
膜式氧合器
体外循环耗材：冷停灌注管
体外循环耗材：连接管道
体外循环耗材：超滤
成人超滤
小儿超滤
体外循环耗材：超滤
ห้องสมุดไป่ตู้
（三）体外循环的实施
建立体外循环 肝素化300~350U/kg，全血活化凝血时间（ACT）≥480~600秒，插管 体外循环与低温 ①浅低温（32~35℃）；②中低温（26~31℃）；③深低温（20~25℃）；
二、
心肌保护
（一）概念
为了既能获得无血手术野的条件，又能减轻心肌缺血再灌注损伤，所采用的预防措施和方法 称为心肌保护（myocardial protection）
（二）心肌保护的作用机制
使用高钾化学诱导方法，使心脏迅速停搏，避免电机械活动，减少能量消耗 降低心脏温度，减缓心肌代谢率，保存能量储备。常用4℃心脏停搏液灌注，成人予冰屑、儿 童予冰水心包腔局部降温 提供氧和能量底物，维持心脏缺血期间和恢复灌注后所需的能量物质 心脏停搏液还必须是偏碱性（pH 7.6～8.0）、高渗（320～380mOsm/L）和细胞膜剂（利 多卡因或普鲁卡因），以保护缺血心肌适宜的代谢环境、完整的细胞结构和细胞膜质子泵功能
④超深低温（15~20℃） 体外循环撤除 停止转流的指标：心电图基本恢复正常，心脏充盈适度，心肌收缩有力，平
均动脉压60~80mmHg，鼻咽温度36～37℃，血红蛋白浓度成人≥80g/L，儿童≥90g/L， 婴幼儿≥110g/L，血气、电解质结果正常 体外循环中的监测 常规检测MAP、CVP，血泵泵压、ACT、体温与血温、灌注流量、尿量 与尿色、血气分析和电解质等指标
（四）体外膜肺氧合与体外生命支持
体外膜肺氧合（extracorporeal memberane oxygenation，ECMO）与体外生命支 持（extracorpreal life support，ECLS），是指针对一些呼吸或循环衰竭病人，通过 特殊体外循环设备，较长时间辅助或替代心肺功能的技术。目的是为心、肺疾病治疗与功 能恢复争取时间
（三）心脏停搏液的种类
细胞外液型心脏停搏液 1.冷晶体停搏液：如St.Thomas液 2.稀释冷血停搏液：血∶晶体= 4∶1，通过加入适宜的电解质，维持钾浓度20～24mmol／L。
采用双泵灌注法，通过控制泵管管径及双泵转速，血与晶体的比例为4∶1。再经变温管道将 温度降至4℃，灌注至心脏 细胞内液型心脏停搏液：如组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液（histidine tryptophan ketoglutarate solution，HTK液) ，单次灌注心肌保护安全时间可达2～3小时，适用于复杂 心脏疾病估计手术时间较长病人，以及某些复杂先心手术中不可单独处理动脉导管未闭
心脏疾病心 内直视手术 基础措施
第一节 心内直视手术基础措施 第二节 先天性心脏病的外科治疗
第三节 后天性心脏病的外科治疗
第一节
心内直视手术基础措施
重点难点
掌握 体外循环与心肌保护的概念
熟悉 体外循环的实施，心肌停搏液的组成与灌注方法
了解 体外膜肺氧合与体外生命支持
（一）体外循环的概念
体外循环（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass，CPB）是利用特 殊装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生 命支持技术
（二）体外循环的基本装置
血泵（blood pump） 为驱使体外氧合血单向流动，回输体内动脉，代替心脏排血功能的主 要部件 氧合器（oxygenator） 能氧合静脉血，排出二氧化碳，替代人体肺进行气体交换的部件 变温器 利用循环水温与导热薄金属隔离板，降低或升高血液温度的装置 滤器 由20~40μm微孔的高分子材料滤网组成的装置，放置于动脉供血管路，用于有效滤除 血液成分或气体等形成的微栓 附属装置 包括各种血管插管、连接管道、贮血器以及检测系统等