西综诊断学病症及问诊要点之水肿
水肿的临床表现和问诊课件
特发性水肿：常出现在身体下垂部位，站立过久或 行走过后出现，多见于女性。
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淋巴回流受阻: 如丝虫病 ➢表现： 下肢 患部皮肤粗糙、增厚， 皮下组织亦增厚。
病因
• 呼吸道疾病 • 胸膜疾病 • 心血管疾病 • 中枢神经因素 • 其他因素所致慢性咳嗽
发生机制 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
感
喉
刺 激 迷走神经
受
气管
舌咽神经
器 支气管粘膜
三叉神经
喉下神经 膈神经 脊神经
延髓咳嗽中枢
咽肌 声门 膈与其他呼吸肌
非凹陷性水肿
➢
血管神经性水肿： 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 为变态反应性疾病
多水突 发肿然特 生部发点 于位生： 面皮、 、肤肿 口呈而 唇苍不 或白痛 舌色、 部或硬
蜡而 样有 光弹 泽性
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全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布， 如心源性水肿
局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙， 如血栓性静脉炎
积水：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水
注：不涵盖内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。
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凹陷性水肿 非凹陷性水肿
凹陷性水肿分度(P87) 轻度：仅见于皮下组织疏松处与下垂部位，如：眼 睑、踝部、胫前及卧位时的腰骶部等，指压后凹痕 较浅，平复较快。 中度：全身组织水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，低垂部位皮肤崩紧发 亮，甚至有液体渗出，同时伴有胸腔、腹腔积液。
西诊重点
水肿：是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
鉴别点肾源性水肿心源性水肿
开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢
水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小
伴随病征伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高等
心悸：是一种直自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛，躯体性腹痛和牵涉痛。
疼痛类别疼痛的部位其他特点
肠绞痛多位于脐周围、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣
音增强
胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触及或Murphy
征阳性
肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频，尿急，小便含蛋白质、红细胞等
心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不等和脉率少于心率。
西综诊断学病症及问诊要点之水肿
2017西综诊断学病症及问诊要点之水肿水肿(edema) 是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
水肿司分为全身性与局部性。
当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿(常为凹陷性);液体积聚在局部组织问隙时呈局部水肿;发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。
一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
【发生机制】在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。
保持这种平衡的主要因素有：①毛细血管内静水压;②血浆胶体渗透压;③组织间隙机械压力(组织压);④组织液的胶体渗透压。
当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。
产生水肿的几项主要因素为;①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等;②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等;③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等;④血浆胶体渗透压降低，如血清清蛋白减少;⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。
【病因与临床表现】1.全身性水肿(1)心源性水肿(c。
di。
c。
dema)：主要是右心衰竭的表现。
发生机制主要是有效循环血量减少，。
肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血•毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。
前者决定水肿程度，后者决定水肿部位。
水肿程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿以至严重的全身性水肿。
水肿特点是首先出现于身体下垂部位(下垂部流体静水压较高)。
能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失;经常卧床者以腰骶部为明显。
颜面部一般不肿。
水肿为对称性、凹陷性。
此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。
(2)肾源性水肿(renal edema)：可见于各型肾炎和。
肾病。
发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水、钠减少，导致钠、水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。
医院诊断学课件：水肿
引起的右心衰竭．也见于慢性缩窄性心包炎。 水肿产生的主要原因是：心排血量减少，肾血流量减少，肾
小球滤过率降低，继发性醛固酮增多，引起钠水储留以及静 脉回流障碍，使静脉压增高导致毛细血管静水压增高，组织 液回吸减少。
（2）肾源性水肿（renal edema）：见于各型肾炎及肾病。
是某些肾病的重要体征，其中以肾病综合征最为明显。 水肿产生主要原因是：大量蛋白尿所致低蛋白血症以及肾 性的钠水储留。
（3）肝源性水肿（hepatic edema）：见于各种原因的肝硬化、肝癌
等，其中主要见于失代偿性肝硬化。 水肿产生的主要原因是：由于肝功能不全、门静脉高压所致 的低蛋白血症，继发性醛固酮增多，肝静脉回流受阻引起的 肝淋巴液生成增多等因素。
(4)营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏
（如恶性肿瘤等）、蛋白质丢失性胃肠病（如慢性肠炎等）、 维生素B1缺乏症、重症烧伤等。 水肿产生原因：主要是由于低蛋自血症引起的血浆胶体渗 透压降低，以及维生素B1缺乏引起静脉压升高所致。
（5）黏液性水肿：主要见于甲状腺功能低下。
水肿产生原因：由于黏蛋白分解代谢减弱，故黏蛋白聚积在 组织间隙固体成分的基质中，并与钠、水结合而形成黏液性 水肿。
2 液体积聚于局部组织间隙，使局部组织肿胀称为局部性 水肿（local edema)；
3 液体积聚于体腔内称为积液（hydrops)，如胸腔积液、 腹腔积液、心包积液等。
2.性质：
临床上水肿一般多指皮下水肿，皮下水肿是全身或局部水肿 的重要体征，又分为压陷性水肿和非压陷性水肿。
一般情况下，水肿这一术语不包括实质脏器水肿如肺水肿、 脑水肿等。
诊断学绪论问诊水肿endppt文档
临床诊断（clinical diagnosis）的重要性
★ 临床诊断是疾病治疗、预防及指导患者康 复的重要依据和基础。
★ 临床诊断的确定，无论对病人还是医生都 是十分重要的和严肃的。
★ 从一个医学生到一个能在临诊时提出初步 诊断的临床医师，必须经过反复的临床实践。
诊断学的主要内容
病史采集（obtain medical history） 症状和体征（symptoms and signs） 体格检查（physical examination） 实验室检查（laboratory examination） 辅助检查（assistant examination） 病历书写 诊断思维
6 熟悉临床超声检查结果的临床意义 7 能够书写合格的、规范化的病历 8 能根据病史、体征和必要的实验检查资料提
临
床 意
医生是“医学侦探（medical detective）” ，在
义 作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者
临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客
观的证据。
诊断学（diagnostics)定义
它是研究诊断疾病基本理论、基本技能和 临床思维方法的科学。
它是临床基础课、必修科、桥梁课、工具 课及实践课。
风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 左心功能不全 心功能IV级 心房纤颤 双下肺间质性肺炎
学习重点
1 掌握问诊的方法与技巧 2 物理检查的方法与技巧 3 常用室验室检查的适应症（选择），及其
结果的临床意义（解释与鉴别） 4 临床诊断思维能力的培养 这些都是临床医生的基本功,是任何高、精、尖
的医疗技术所不能取代的。
蔼、耐心细致 （2）系统化、规范化、突出重点 （3）环境合适 （4）循序进行：可按头、颈、胸、腹、脊柱 、四
诊断学---水肿的定义、成因及鉴别备课讲稿
（四)临床检查分度 (clinical examination)
1、轻度 仅见于眼睑、眶下软组织、胫 骨前、踝部皮下组织水肿，指压后组织轻 度下陷，平复较快。
2、中度 全身组织均见明显水肿，指压 后凹陷明显，平复缓慢。
3、重度 全身组织严重水肿，身体低位 皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可 见积液，外阴亦可严重水肿。
2.体内外液体交换失衡
（1）肾小球滤过率下降 （2）肾小管重吸收增多
体内外液体交换失衡机制
球-管平衡
急性肾小球肾炎 原发性醛固酮增多症 心力衰竭 球-管失平衡
产生水肿的因素
1、钠水潴留：肾小球滤过率(GFR)↓ 肾小管重吸收↑
2、毛细血管滤过压↑：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉受 压—右心衰竭 3、毛细血管通透性↑：烧伤、炎症—急性肾炎
皮下水肿
凹陷性水肿
炎性水肿
淋巴性水肿
三、水肿发生机理
（一）复习微循环和组织液的生成和回流。
1、微循环的组成包括：小动脉、动静脉 毛细血管通路、真毛细血管、小静脉。
2、组织液的生成和回流：组织也是血浆滤过毛
细血管壁形成的。液体通过毛细血管壁的滤过 和重吸收决定于四个因素：毛细血管血压，组 织液静水压，血浆胶体渗透压，组织液胶体渗 透压。其中毛细血管血压和组织液胶体渗透压 是促使液体由毛细血管内向血管外滤过的力量， 而组织液静水压，血浆胶体渗透压是将液体从 毛细血管外重吸收进入毛细血管内的力量。促
• 局限性
静脉、淋巴回流受阻，炎性水肿
五、发病机制与临床表现
（一）、心源性水肿 (右心衰)
特点
先出现在身体下垂部位
对称、凹陷
伴随症状
“水肿的诊断要点和辩证要点”2020中医确有专长医师资格考核
“水肿的诊断要点和辩证要点”2020中医确有专长医师资格考核我们搜集整理了““水肿的诊断要点和辩证要点”2020中医确有专长医师资格考核”的内容，希望可以帮助考生顺利备考。
水肿的诊断要点
（1）水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。
（2）轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。
（3）可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
辨证要点
水肿病证首先须辨阳水、阴水，其次应辨病变之脏腑。
先辨阴水、阳水。
阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。
肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，多见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。
阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。
肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，多见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。
阳水阴水亦可相互转化。
其次辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异。
肺水多并见咳逆；脾水多并见脘腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢
冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。
对于虚实夹杂、多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。
诊断学—水肿
患者常伴有： 黄疸、肝肿大、脾肿大、 肝掌、蜘蛛痣、 腹壁静脉曲张等体征。
特点:◇主要表现为腹水 ◇也可首先出现踝部水肿，渐向上发展
全身性水肿——营养不良性
低蛋白血症 维生素B1缺乏
血浆胶体渗透压
组织压降低
水肿
特点：
水肿前有体重减轻、 消瘦、水肿重
病因: ◇慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人
◇维生素B1缺乏 维生素B1缺乏病是由于机体维生素B1（又称硫胺素）不 足或缺乏所引起的全身疾患，临床上习惯称本病为脚气病。 该病主要特征： 多发性神经炎 肌肉萎缩 组织水肿 心脏扩大 循环失调 胃肠症状
病因与临床表现(补充) 水肿的特点 1.性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液：
◇液体相对密度低于1.015 ◇蛋白含量低于25g/L ◇细胞数少于100／μL
渗出液： ◇液体相对密度高于1.018 ◇蛋白含量高于30g/L ◇细胞数大于500／μL
2.皮肤特点： ◆隐性水肿：
出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加 可达10% ◆显性水肿： 皮肤肿胀 弹性差 皱纹变浅 用手指按压有凹陷
◇平均有效流体静压＝毛细血管平均血压－组织 间液的流体静压
促使毛细血管内的液体向组织间滤出
◇有效胶体渗透压＝血浆胶体渗透压－组织间液 的胶体渗透压
促使组织间液向毛细血管回流
◇平均实际滤过压＝有效流体静压－ 有效胶体渗透压
生理情况下，此值约为20mmHg， 但不引起水肿， 因为淋巴回流起着 非常重要的作用。
◆中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢.
◆重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外 阴亦可严重水肿
全身水肿伴腹水
发生机制 1.血管内外液体交换平衡失调
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2017西综诊断学病症及问诊要点之水肿
水肿(edema) 是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
水肿司分为全身性与局部性。
当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿(常为凹陷性);液体积聚在局部组织问隙时呈局部水肿;发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。
一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
【发生机制】
在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。
保持这种平衡的主要因素有：①毛细血管内静水压;②血浆胶体渗透压;
③组织间隙机械压力(组织压);④组织液的胶体渗透压。
当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。
产生水肿的几项主要因素为;①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等;②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等;③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等;④血浆胶体渗透压降低，如血清清蛋白减少;⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。
【病因与临床表现】
1.全身性水肿
(1)心源性水肿(c。
di。
c。
dema)：主要是右心衰竭的表现。
发生机制主要是有效循环血量减少，。
肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血•毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。
前者决定水肿程度，后者决定水肿部位。
水肿程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿以至严重的全身性水肿。
水肿特点是首先出现于身体下垂部位(下垂部流体静水压较高)。
能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失;经常卧床者以腰骶部为明显。
颜面部一般不肿。
水肿为对称性、凹陷性。
此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。
(2)肾源性水肿(renal edema)：可见于各型肾炎和。
肾病。
发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水、钠减少，导致钠、水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。
钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。
导致钠、水潴留可能与下列因素相关：①‘肾小球超滤系数(kf)及滤过率下降，而肾小管回吸收钠增加(球一管失衡)导致钠水潴留;②大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致使水分外渗;③肾实质缺血，刺激•肾素一血管紧张素一醛固酮活性增加，醛固酮活性增加导致钠、水潴留;④。
肾内前列腺素(PGI：、PGE：等)产生减少，致使肾排钠减少。
水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿(肾病综合征时为重度水肿)。
常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现。
肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点见表1—4—1所示。
表1.4.1 心源性水肿与肾源性水
肿的鉴别
(3)肝源性水肿(hepatic ec：tema)：失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。
肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。
(4)营养不良•陛水肿(nutritional edema)：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B，缺乏，可产生水肿。
其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。
皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。
水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。
(5)其他原因的全身性水肿：①黏液性水肿(myxedema)：为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故)，颜面及下肢较明显;②经前期紧张综合征：特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退;③药物性水肿(pharmaco edema)：可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等疗程中;④特发性水肿(idi c?pathic：edema)：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断;
⑤其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、问脑综合征、血管神经性水肿及老年性水肿等。
2.局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。
【伴随症状】
1水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。
2.水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。
3.水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
4.水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。
5.水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。
【问诊要点】
1.水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。
：
2.有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。
3.水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。