健康评估--护理诊断和病理书写重点
健康评估--护理诊断和病理书写重点
第九章护理诊断一、医疗诊断与护理的区别二、现存性护理诊断、危险性护理诊断现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健康状况或生命过程的反响所做的临床判断。
由名称、定义、诊断依据和相关因素4局部组成。
危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现反响所做出的临床判断。
由名称、定义和危险因素3局部组成。
护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施那么很有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见性三、护理诊断和合作性问题的关系，并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写四、护理诊断的排序排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，应注意排序的可变性。
（1）优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否那么将直接威胁病人生命护理措施（2）次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以防止情况进一步恶化，如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的（3）其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等，在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断。
第十章护理病历书写一、护理病历书写的目与意义目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。
意义：①指导临床护理实践②评价临床护理质量③提供护理教学与科研资料③提供法律依据二、护理病历书写的根本要求三、入院病人护理评估表定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录记录对象：所有新入院病人记录内容：㈠生理心理社会模式①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断②健康史：入院原因〔主诉和现病史〕既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回忆，心理社会史③体检检查：Ⅰ重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的工程，如皮肤、营养、视力、听力等④辅助检查;实验室检查、心电图。
健康评估与护理诊断
评估过程中发现不利于健康的危险因素，如不良生活习惯、环
境因素等，以便及时采取干预措施。
制定护理计划
03
根据评估结果，制定个性化的护理计划，明确护理目标、措施
和评价标准。
评估方法
观察法
通过观察个体的外观、姿势、 皮肤、呼吸等生理表现来判断
其健康状况。
问诊法
通过询问个体或家属的健康史 、症状、家族史等信息，了解 其健康状况和问题。
调查法
通过问卷调查、访谈等方式了解患者对护理 服务的满意度和需求。
统计法
通过数据统计和分析，了解护理效果和资源 利用情况。
对照实验法
通过对照实验的方式，比较不同护理措施的 效果和优劣。
评估流程
确定评估指标
根据护理计划和患者情况，确定具体 的评估指标。
选择评估方法
根据评估指标选择适当的评估方法。
02
惯等。
分析判断
对收集的信息进行分析和判断 ，初步确定可能的护理诊断。
确诊
通过进一步检查和观察，对初 步诊断进行验证或修正，得出
最终的护理诊断。
制定护理计划
根据护理诊断，制定相应的护 理计划，明确护理目标和措施
。
03 护理措施
基础护理
基础护理是确保患者安全和舒适的重要措施，包括提供清洁 、舒适的病房环境，协助患者饮食、排泄等日常生活需求， 以及监测患者的生命体征和病情状况。
。
护理效果
评估护理措施是否有效，如护理计划 的目标是否实现、护理措施是否符合
患者需求等。
健康状况改善
评估患者的健康状况是否得到改善， 如病情缓解、疼痛减轻、生活质量提 高等。
资源利用
评估护理服务对资源的利用情况，如 护理时间、医疗费用、人力和物资等 。
最新《健康评估》考试重点笔记
最新《健康评估》考试重点笔记第一章绪论一、名词解释1．症状：是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心等。
2．体征：是医务人员给患者检查时发现的具有诊断意义的征候。
3．健康评估：是一门对评估对象健康状况进行评估，并根据其现实或潜在的健康问题或生命过程状况提出护理诊断的基本知识、基本技能和基本方法的学科。
4. 身体评估：评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
二、简答题1．阐述健康评估的具体内容。
答：健康评估的具体内容包括问诊、体格检查、实验室检查、心电图检查、影像学检查、功能性健康形态评估、护理诊断与思维、健康评估记录。
第二章健康评估方法一、名词解释1.主观资料：通过与被评估者会谈获得的资料，包括被评估者的主诉，亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描诉。
2.客观资料：通过视触叩听或器械检查等所获得的有关被评估者健康装宽状况的结果。
3.主诉：为被评估者感觉最主要最明显的症状或体征及其性质和持续时间。
4.系统回顾：通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态，有关症状的有无及其特点，全面系统地评估被评估者以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。
5.护理诊断：关于个人家庭社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。
二、单项选择题1.收集资料最重要的是：（C ）A.查阅记录B.护理体检C.观察D.交谈E.获得门诊资料2.主观资料是指：（ A）A.患者的主诉B.医生的判断C.护士的主观判断D.陪人的诉说E.家人的诉说3.最准确.最可靠的健康资料来源：（A ）A.患者B.医生C.护士D.陪人E.病友4.会谈时最先向被评估者：（A）A.作自我介绍B.开放性提问C.承诺D.表示同情E.身体评估5.可使用医学术语的是：（A）A.客观资料记录B.主观资料记录C.询问病人家属时D.与病人交谈时E.以上均可6.下列属于现病史的内容是：（ B）A.青霉素过敏史B.病后检查及治疗情况C.过去手术.外伤情况D.婚姻.生育情况E.家庭遗传病情况7.下列哪项不是护理诊断的类型：（ D）A.现存的护理诊断B.有危险的护理诊断C.健康的护理诊断D.潜在并发症：心输出量减少E. 有皮肤完整性受损的危险8.患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是：（D ）A.通过与家属交谈获得患者某些信息；B.通过观察患者的非语言行为了解客观资料；C.通过与患者交谈获得其健康资料；D.通过医生病历获得可靠的体查资料。
健康评估期末重点总结
健康评估期末重点总结引言：健康评估是一项评估个体身体健康状态、生活方式和疾病风险的过程。
它可以通过评估个体的健康史、体格检查、实验室检查和其他评估工具来确定个体的健康水平。
期末考试是课程学习的总结，通过总结健康评估的重点内容，有助于更好地理解和应用健康评估的知识。
一、健康史评估（Health History Assessment）健康史评估是了解个体健康问题以及与之相关因素的重要手段。
在健康史评估中，需要了解个体的过去疾病史、手术史、家族疾病史、个人行为习惯、生理和心理状况等内容。
1. 过去疾病史：分析个体曾经患过的疾病以及对其产生影响的疾病历史。
包括与疾病相关的病因、症状、诊断、治疗和预后等。
2. 手术史：了解个体是否曾接受过手术，手术原因、手术时间、手术方式以及术后恢复等情况。
3. 家族疾病史：询问个体的直系亲属有无患有特定的疾病。
了解个体是否具有家族遗传性疾病的潜在风险。
4. 个人行为习惯：了解个体的饮食、运动、吸烟、饮酒等习惯。
这些习惯对个体的健康状况有着重要的影响。
5. 生理和心理状况：评估个体的生理和心理健康状况。
包括身高、体重、心率、血压、呼吸等生理指标，以及焦虑、抑郁、压力等心理指标。
二、体格检查（Physical Examination）体格检查是通过观察、触摸、听诊和叩诊等方式来评估个体的身体状况。
1. 观察：通过观察个体的外貌、皮肤、毛发、眼睛、口腔、四肢等部位来获取信息。
2. 触摸：通过触摸个体的皮肤、颈部、心脏、肺部、腹部等部位，来确定个体的肿块、胀气、组织状况等问题。
3. 听诊：通过听诊器来听取个体心脏、肺部等内部器官的声音，以便评估器官的功能。
4. 叩诊：通过敲击个体身体的部位来获取内部器官的信息，如通过叩诊胸部确定肺部是否有积液等。
三、实验室检查（Laboratory Examination）实验室检查是通过采集个体的生物样本并进行分析来评估个体的生理功能和疾病风险。
健康评估重点
各章节的重难点HAPPYHAPPY第二章 健康评估方法1、掌握: 症状和体征的概念；采集健康资料的方法，包括问诊的目的、方法与内容，以及体格检查的方法；护理诊断与医疗诊断的区别、合作性问题的内在含义及其与护理诊断的区别、护理诊断的构成与陈述方式。
2、熟悉: 健康资料的来源，区分健康资料的类型；护理诊断的思维方法和步骤。
3、几个重要概念的理解（1）现存的护理诊断现存的护理诊断是对个体、家庭或者社区已浮现的对健康状况或者生命过程的反应所作的描述，如“体温过高”、“焦虑”等。
（2）有……危（wei）险的护理诊断有危（wei）险的护理诊断是对易感的个体、家庭或者社区对健康状况或者生命过程可能浮现的反应所作的描述。
这种护理诊断目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则很有可能浮现问题。
（3） 健康的护理诊断健康的护理诊断是对个体、家庭或者社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的描述。
（4） 合作性问题合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施减少其发生的方式处理合作性问题。
第三章 常见症状评估1、掌握: 常见症状的临床表现。
2、熟悉: 常见症状的护理评估要点。
3、常见症状评估一章几个概念的理解（1）机体在致热原作用下或者各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围，称为发热。
（2）脱水：指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。
（3）腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄，或者带有黏液、脓血或者未消化的食物。
（4）发绀：是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或者血中含有异常血红蛋白衍生物，导致皮肤、粘膜呈青紫现象。
4、问题举例（1）影响个体对疼痛反应的因素有哪些？表现如何？个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响。
儿童对疼痛较敏感，易产生恐怖心理，较小的儿童因不能准确表达疼痛的感受常表现为哭闹不安。
健康评估护理诊断及护理病历书写
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
问题思考：
①该病人首选的护理诊断是什么？ ②用PES公式陈述该项诊断
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 三部分陈述法
• 二部分陈述法
• 一部分陈述法
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
一、三部分陈述法
第 章
9
• PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) 第 • S：临床表现(Symptom) 4 • 多用于现存的护理诊断 节 护 • 举例： 理 诊 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 断 与肺部感染有关 的
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－3：李先生，75岁。慢肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 ℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面 颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历健康评估是指通过对个体健康状况进行系统观察、收集和分析相关数据，以确定患者的健康问题、风险因素和需求，并制定相应的护理计划和措施。
以下是常用的健康评估方法：1.主观评估：通过与患者交谈、询问病史、了解症状和体验等方式，获取患者的主观感受和反馈，如疼痛程度、精神状态等。
2.客观评估：通过观察身体外貌、测量体征参数、检查实验室结果等客观指标，获得患者的客观状况信息，如体温、血压、血糖等。
3.体格检查：通过观察、触摸、听诊和叩诊等方式，评估患者的身体结构和功能，如心肺听诊、腹部触诊等。
4.病史采集：通过询问患者或家属的病史信息，包括既往病史、家族病史、生活习惯等，了解患者的健康史。
资料分析和护理诊断资料分析是指将收集的患者健康信息进行整理、汇总和解读，以便准确判断患者的健康问题和需求。
护理诊断是在资料分析的基础上，对患者的问题进行进一步的规范化描述和分类，为制定护理计划提供指导。
在资料分析和护理诊断过程中，可以采用以下方法：1.专家评估：将患者的资料交给经验丰富的专家或团队进行评估和解读，根据专家判断制定护理诊断。
2.数据分析工具：利用数据分析工具对患者资料进行统计、分析和解读，通过比对等方法辅助护士进行诊断。
3.临床判断：结合护士自身的临床经验和专业知识，对患者资料进行判断和诊断。
护理病历护理病历是护理记录的重要组成部分，是记录患者的健康状况、护理过程和效果的重要工具。
护理病历具有综合性、连续性和隐私性等特点。
护理病历应包括以下内容：2.主诉：患者自述的来院原因和主要症状。
3.病史：包括既往病史、家族病史、个人生活习惯等。
4.体格检查：对患者进行的各项体格检查结果的记录。
5.实验室检查：对患者进行的各项实验室检查结果的记录。
6.护理诊断：根据资料分析结果制定的护理诊断，明确患者的主要问题和需求。
7.护理计划和措施：根据护理诊断制定的具体护理计划和实施的护理措施。
第二章--健康评估的内容和方法
examination)
以嗅觉判断病人的异常气味与疾病 之间的关系。嗅诊来自皮肤、呼吸道、 胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等的 气味。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒 服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问 题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 3．主诉的基本内容应反映 A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间 C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征 E．主要症状体征及伴随症状
健康史评估注意事项
• • • • • • 尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语 认真倾听，避免重复提问 注意文化差异 参考外院资料
概论及概念
常用器械
[身体评估] 身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。 注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 先一般检查， • 2、环境准备：安静、隐密、 自然光线，必要时准备人工光线。3、 按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 后全身检查；从 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 上到下、从前到 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； 后、从外到里。 • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
• D.婚姻.生育情况
E.家庭遗传病情况
答案：7.C 8.A 9.A
10.A
11.A 12.B
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第九章护理诊断
一、医疗诊断与护理的区别二、现存性护理诊断、危险性护理诊断
现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健
康状况或生命过程的反应所做的临床判断。
由名称、定义、诊断依据和相关因素4部分组成。
危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对
健康状况或生命过程可能出现反应所做出的临床判
断。
由名称、定义和危险因素3部分组成。
护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施则很
有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见
性
三、护理诊断和合作性问题的关系，并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写
四、护理诊断的排序
排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，应注意排序的可变性。
（1）优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否则将直接威胁病人生命护理措施
（2）次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以避免情况进一步恶化，如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的
（3）其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等，在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断。
第十章护理病历书写
一、护理病历书写的目与意义
目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。
意义：①指导临床护理实践②评价临床护理质量③提供护理教学与科研资料③提供法律依据二、护理病历书写的基本要求
定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录
记录对象：所有新入院病人
记录内容：㈠生理心理社会模式
①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断
②健康史：入院原因（主诉和现病史）既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回顾，心理社会史
③体检检查：Ⅰ重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的项目，如皮肤、营养、
视力、听力等
④辅助检查;实验室检查、心电图。
影像检查等（5）初步护理诊断
2）功能性健康型态模式①一般资料（同生理-心理-社会模式）②病史③体格检查④实验室及其他辅助检查⑤初步护理诊断
四、病情稳定的一级、二级护理病人，护理记录的频度要求
病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次，二级护理病人每周至少记录1-2次
五、一般病人护理记录的要求。