医疗保险异地就医申请表【范本模板】
杭州异地就医申请表
杭州异地就医申请表篇一：正文：杭州异地就医申请表申请人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：户籍地址：常住地址：就诊信息：就诊医院：就诊科室：就诊日期：主诉症状：医保信息：参保单位：医保类型：医保卡号：医保账户名称：申请人声明：本人保证提供的信息真实、准确，如有不实，愿意承担相应法律责任。
同时，本人同意将个人信息提供给有关部门进行核查。
申请人签字：日期：备注：1. 请申请人如实填写个人信息，确保信息真实准确。
2. 申请人需提供相应的身份证明材料和医保卡复印件。
3. 申请人需在就诊后及时向所在地医保部门报销相关费用。
4. 申请人的申请将在收到材料后进行审核，审核通过后将尽快办理相关手续。
5. 如有疑问，请拨打杭州市医保客服热线进行咨询。
杭州市医保局特此公示以上有关异地就医申请表，欢迎广大市民积极申请，如有违规行为，将给予相应处罚。
篇二：杭州异地就医申请表姓名：_________________________性别：_________________________出生日期：_________________________身份证号码：_________________________户籍地址：_________________________现居住地址：_________________________联系电话：_________________________紧急联系人：_________________________与紧急联系人关系：_________________________ 紧急联系人电话：_________________________就医地点：_________________________就医日期：_________________________就医科室：_________________________就医医院：_________________________病历摘要：___________________________________________________________________________________________________主要症状：_________________________ _____________________________________ _____________________________________既往病史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________个人过敏史：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请事由：_________________________ _____________________________________ _____________________________________附言：_________________________ _____________________________________ _____________________________________申请人签名：_________________________申请日期：_________________________注意事项：1. 请务必填写真实、准确的个人信息。
参保人员异地就医申请表
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年 月 日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。
医保异地住院申请书模板
医保异地住院申请书模板尊敬的医保部门：我是XXX，身份证号：XXX，现居住在XX省XX市XX区，因特殊情况，需要在异地（XX省XX市XX医院）进行住院治疗。
特此向贵部门申请办理医保异地住院手续。
一、病情说明本人于近期突发疾病，经本地医院诊断需进行手术治疗。
然而，由于本地医疗条件有限，无法提供完善的治疗服务。
在咨询多家医院后，专家建议我在异地（XX省XX市XX医院）进行治疗，以获得更好的治疗效果。
该医院在治疗此类疾病方面具有丰富的经验和技术优势，因此我决定前往该医院进行住院治疗。
二、申请理由1. 病情紧急：我的病情发展迅速，需要尽快进行治疗，而本地医院无法提供及时、有效的治疗服务。
2. 技术优势：异地医院在治疗我所患疾病方面具有专业技术优势，能够为我提供更好的治疗方案和治疗效果。
3. 家庭困难：我家庭经济困难，异地治疗可以减轻家庭负担，同时也能让我得到更好的治疗。
4. 医保政策：根据我国医保政策，我可以申请医保异地住院手续，享受医保待遇。
三、申请材料1. 身份证复印件2. 医保卡复印件3. 本地医院诊断证明4. 异地医院住院证明5. 家庭经济状况说明6. 其他相关材料四、承诺我承诺在异地住院治疗期间，遵守医院规定，按时就诊，积极配合医生治疗。
在治疗结束后，及时向贵部门报销医疗费用，并按照要求提供相关材料。
五、请求请贵部门审批我的医保异地住院申请，为我提供医保报销服务。
我将珍惜这次治疗机会，努力恢复健康，为社会作出贡献。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：XXXX年XX月XX日注：此为医保异地住院申请书模板，具体内容需根据个人实际情况进行修改和完善。
在申请过程中，请确保提供的信息真实、准确，并按照当地医保部门的要求提交相关材料。
祝您申请顺利！。
办理医保异地申请书模板
以下是一个医保异地申请书的模板，您可以根据实际情况进行修改：
医疗保险异地就医申请书
申请人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
单位名称：（单位名称）
单位地址：（单位地址）
联系人：（联系人姓名）
联系电话：（联系人电话）
尊敬的医疗保险管理局：
您好！我是（单位名称）的（姓名），因（工作原因/家庭原因/其他原因），需在异地（异地城市名称）就医。
根据医疗保险政策，我现向贵局申请办理医疗保险异地就医手续。
一、基本信息
1. 申请人姓名：（姓名）
2. 申请人身份证号：（身份证号码）
3. 医疗保险卡号：（医疗保险卡号码）
4. 单位名称：（单位名称）
5. 单位地址：（单位地址）
6. 联系人：（联系人姓名）
7. 联系电话：（联系人电话）
二、异地就医原因
1. 因（工作原因/家庭原因/其他原因），我需在异地（异地城市名称）就医。
2. 具体情况说明：（简要说明就医原因和异地就医的必要性）
三、异地就医医院信息
1. 医院名称：（异地医院名称）
2. 医院等级：（医院等级）
3. 医院地址：（医院地址）
4. 联系人：（医院联系人姓名）
5. 联系电话：（医院联系电话）
四、承诺
1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将遵守医疗保险政策，合理使用医疗保险待遇。
3. 我将及时向贵局报告就医情况，如有变动，将尽快办理相关手续。
特此申请，望贵局予以审批。
如有需要，我会积极配合提供相关证明材料。
谢谢。
福建省省本级基本医疗保险参保人员异地就医申请表(省内安置)
姓名
性别
社会保障卡号
年龄
工作状 在职（ ） 态 退休（ ）
异地医疗 □退休异地 □异 地 □异 地
类别
安置
工作 住院
□短期异地门诊
居住地址 参保人员
手机号码
邮政编码 联系电话
工作单位或社会化管理 机构
级别
异
地
定
点
医
疗Leabharlann 机构备注参保人签 参保人单位
字：
经办人：
名称 地址
名称
就医地医保经办机 构意见：
联系人
联系电话 短期异 地治疗 所患慢性疾病名称：
申请备案时间：
省医保业务科经办 人：
省医保中心领导：
参保人单位
公章：
就医地医保经办机 省医保业务科章： 省医保中心盖章：
构公章：
年月日 年月日
年月日
年月日
年月日
注：1、异地工作人员：需附有单位人事变更的函或工作变动任命书等证明
2、因照顾需异地治疗人员需提交异地亲属居住或工作证明、疾病证明书或就诊记录
3、参保人在非联网定点医疗机构就诊，就医地医保经办机构应提供该医疗机构是否 是当地医保定点机构的说明
异地就医申请表
社 会 保 障 卡 市（县）
选定医院 盖章
选定医院 盖章
选定医院 盖章
本人已认真阅读《异地居住人员就医需知》，同意以上条款。 单 位 或 异 地 居 住 地 社 区 管 理 部 门 意 见 年
申请人签字：
（盖 月
章） 日
哈 尔 滨 市 医 疗 保
险 经 办 机 构 审 批 年
（盖 月
章） 日
注：填写本表需一式两份，具体要求附后。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
哈 尔 滨 市 基 本 医 疗 保 险 异地居住定点医疗机构申请表
姓 工 作 单 名 位 性 工 别 作 状 况 号 区 街 号 年 龄
身 份 证 号 码 异地居住详细地址 选定定点医疗机构全称（一） 医院详细地址 选定医院电话 选定医院等级 选定定点医疗机构全称（二） 医院详细地址 选定医院电话 选定医院等级 选定定点医疗机构全称(专科医院） 医院详细地址 选定医院电话 选定医院等级 本人申请理由： 省
异地刷医保的申请书范本
尊敬的医疗保障局领导：您好！我是 XX 省 XX 市的一名基本医疗保险参保人员，我的医保账户编号为XXXXXXXX。
因工作原因，我现在需要在异地（XX 省 XX 市）进行长期居住和工作。
在此期间，我将面临在异地就医的需求。
为了能够方便、及时地在异地就医并享受医保待遇，我特此向贵局申请办理异地就医刷医保业务。
异地就医刷医保业务对于像我这样的长期在异地工作和生活的人员来说，具有极其重要的意义。
首先，它可以使我在这异地就医时，能够享受到与本地就医同等的医保待遇，减轻了我因疾病带来的经济负担。
其次，它可以使我不再为在异地就医时无法使用医保卡而烦恼，使我能够更加便捷地就医。
最后，它可以使我在异地就医时，不再需要为报销医疗费用而奔波，节省了我的时间和精力。
在此，我想向您简要介绍一下我的工作情况。
我目前在 XX 省 XX 市的一家单位工作，担任 XXXX 职务。
由于工作性质的需要，我必须长期在异地工作和生活。
尽管我在异地工作和生活的时间还不是很长，但我已经深刻地体会到了异地就医的困难和不便。
每次生病就医，我都需要带上大量的现金，因为异地就医无法使用医保卡，也无法进行医保报销。
这不仅给我带来了很大的经济压力，也给我带来了很大的精神压力。
因此，我迫切希望能够申请办理异地就医刷医保业务。
我相信，通过这项业务，我将能够在这异地就医时，享受到与本地就医同等的医保待遇，减轻我的经济负担，使我能够更加安心地工作和生活。
同时，我也相信，通过这项业务，将能够使我在异地就医时，更加便捷、更加方便，不再为报销医疗费用而烦恼。
在此，我真诚地希望您能够审批我的申请，让我能够在这异地就医时，享受到医保的便利和优惠。
我将珍惜这次机会，更加珍惜医保带给我的福利，以更加积极的态度面对生活和工作。
最后，再次感谢您在百忙之中阅读我的申请，希望您能够审批我的申请，让我能够在异地就医时，享受到医保的待遇。
此致敬礼！申请人：XXX申请时间：XXXX 年 XX 月 XX 日。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
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医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表.
二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章.
三、异地医保部门签章.
四、单位签章（破产企业、个体不需签章）。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员,每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费,每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延)。