根管长度测量

第三章根管长度测量根管系统的清理和成形是牙髓治疗中最重要的阶段，因为根管系统的清理和成形可以减轻疼痛，清除根管碎屑及病原微生物,是牙髓治疗中最重要的几个环节之一。

根管清理成形过程中一个最具挑战性的步骤即是确定工作长度。

所谓工作长度是指从冠方的参照点到根管预备和充填应达到的终点之间的距离。

确定工作长度后，临床医师就能够清除根管内大量病原因子，为下一步的根管充填做准备。

若不能正确地测量工作长度，就不能进行完善的根管充填；若不能保证器械及充填材料在根管内，就可能会导致一些不必要的炎症反应发生。

更重要的是，根管充填不论超充或是欠充，都使得治疗的预后较差。

冠部参照点在测量工作长度以前，临床医师应去净患牙的龋腐，去除薄弱牙尖及修复体。

若需要进行调合处理以消除患者不适感或防止冠折线扩大时，应在确定工作长度之前完成调合，这样才能保证所取的参照点位置不会改变。

最常用成品的硅“止标”对根管清理及成形器械的预备长度进行标记。

一些仪器可用于辅助分配止标，并将其设置到每个根管锉的预定长度（图3－1）。

止标应与根管锉垂直，以保证测量的准确性。

临床医师亦可以选择性地用橡皮筋制成橡皮止标，用橡皮障打孔器将其固定于最适位置。

这种方法有一个优点就是制成的止标体积更小，定位更精确，在同时插入多个器械进行X线工作长度测量时可见性好。

另有一些商家生产的根管锉杆上不同水平处作出粗线标记以代替橡皮定位器的作用。

根管长度探针上刻有毫米刻度，并在X线下可识别。

测量工作长度时，所选择的冠部参照点必须是止标可以接触到的一个确定的位点。

该点的确定要有可重复性，能够记录下来作为以后的参照。

如果根长测量器和止标距特定参照点有数毫米，而仅凭术者的眼睛判断止标与参照点在同一水平，在重新定位或是复诊完成根充治疗时，由于患者体位或术者的角度的轻微改变，可能就无法恢复到前一次的确切位置。

测量时不能选取牙内部的参照点以防止止标在测量过程中发生移动。

大多数情况下，应在器械直线进入根管的状态下测定根长，因为止标相对于特定牙尖位置可能有所变化。

可以选取待测根管相对应的牙尖顶点作为参照点或是所有根管都以同一牙尖顶点作为参照。

如果锉的方向偏离特定牙尖顶点，也可以选取该牙尖处的洞面边缘作为参照；如果没有特定的明确的参照点，也可以牙齿边缘嵴作参照。

在牙齿较可得的最长根管锉还要长时临床医师就需要用这种方式确定参照点。

另外如果已计划做冠修复，可以先降低牙尖的高点后再测定工作长度。

根尖参照点根管治疗的止点应定在哪里？1916年有人提出了牙髓组织由根尖孔处向外延伸的理论，后来Grove对此提出异议，他认为根尖孔处组织是牙周组织而不是牙髓组织，该处的组织与牙髓摘除后牙周韧带细胞形成牙骨质有重要关系。

Grove 后来对根管充填止于牙本质牙骨质界（DCJ）的重要性进行了阐述，认为“DCJ 是适于任何根管治疗病例的根充止点”，这些观点是在观察了一些未成熟离体牙的组织学切片后得出的。

Coolidge也对一些牙根管末端的组织切片进行评估，并认为DCJ是一假想的分界线，他认为应将根尖孔附近的牙髓组织去净，而不是只去除到DCJ处或是其它任何界点处，这样才能确保治疗成功。

Grove的理论也受到其他一些学者的质疑，他们的报道中认为牙体结构中儿乎不存在有明确的DCJ界点。

他们对更多的组织学数据研究后发现，DCJ不仅很少出现在根尖缩窄处，而且有时在牙根的外表面可见DCJ。

Kuttler最先在1955年对牙根尖解剖结构进行了深入研究。

他将168颗牙(主要来自尸体)的402只牙根从根尖处劈开进行观察。

他报道了多项研究，其中包括随着年龄的变化牙根部有继发性牙骨质沉积，根尖孔的中心逐渐偏离根尖顶点处(图3-132)；根管直径最小处通常位于牙本质内。

Kuttler得出结论认为根管充填止点应在距根尖孔0.5mm处，因为从根管直径最小处到根尖孔的距离大约是0.6mm；仅有40%-47%的根尖在切片上同一水平处有两个DCJ。

Burch通过研究证实了Kuttler的结果，他对877颗牙进行研究发现根尖孔偏离解剖性根尖平均约0.59mm，其中40%为偏向颊侧或舌侧，这样就导致利用X 线摄影判断时比较困难。

其他学者报道根尖孔偏离的平均距离分别为0.8mm、0.99mm、0.9mm、0.86mm。

牙齿的类型不同其解剖结构也不同。

据报道前牙根尖孔与根尖的平均距离为0.26mm，其中31%直接开口于根尖；而磨牙的平均距离为0.44mm，有39%直接开口于根尖。

根尖处根管解剖结构的变异使得工作长度的确定相当困难。

根管变异可从典型的根尖缩窄(图3-4)到根尖轻微收缩(图3-5)，再到根尖无缩窄(图3-6)，根管止点的位置常常距X线所示根尖部位数毫米(图3-7，图3-8)。

Dummer研究了270颗离体牙，对根尖处根管解剖的变化性作了报道，他将根尖解剖结构根据其缩窄部的情况分为五种类型(图3-9)：1．典型的单一缩窄；2．尖端缩窄；3．多处缩窄；4．经一狭部后呈平行根管；5．继发性牙本质将根尖处根管完全堵塞；除牙骨质沉积外，牙体的吸收也可影响根尖解剖与确定根管治疗止点之间的关系(图3-10和图3-11)。

Malueg描述了拔牙前的牙髓及根尖周病变诊断与牙齿根尖吸收的关系。

用扫描电镜观察40颗牙的49只牙根，25只坏死牙髓的牙根中有18只呈漏斗状(牙根吸收深入到根尖孔的内表面)，明显高于活髓牙牙根吸收的发生率。

因而“在确定工作长度时，应当考虑牙髓及根尖周组织的状态”。

牙齿创伤可能引起根吸收，在X线能够判断出颊舌侧牙根有吸收之前，有约20%到40%的牙根结构已发生了脱矿。

一些学者建议，如果X线牙片显示根尖结构正常，计算工作长度时应较X线测得的根长短1mm；如果X线示牙槽骨有吸收而牙根尚未吸收，应较X线测得的根长短1.5mm；如果X线示有骨和牙根的吸收，工作长度应较X线测得的长度短2mm。

测定工作长度的方法测定工作长度的方法包括利用解剖学研究的平均牙根长度、术前X线牙片、指感法或“眼球阵颤”反应进行测定。

其它还有一些常用方法包括检查纸尖是否有浸血，或用各种不同胶片或数字感受器进行工作长度摄影，电子根尖定位仪，或是将上述方法进行联合应用。

理想的工作长度测定应在获得根管系统根尖1/3的直线进路后进行。

因冠方的偏转角消失了，长度可能会有轻微改变，这在磨牙的近中根管尤其明显。

去除颈部的凸出部分后，根管总的弯曲度减小。

而且在取得直线进路后，由于预先扩大了根管空间，极大地提高了术者手指对根尖缩窄处的感觉。

摄片法自从1895年Wilhehm Roentyen发现了X射线，人们对在改善显影质量或不降低显影质量的同时如何减少患者电离射线照射量做了长期不断的努力。

Otto Walkhoff拍摄第一张牙片时需要25分钟的曝光时间。

现在减少射线摄入量的措施包括用平行投照技术替代了分角投照技术，使用了矩形长锥管技术、快速摄影胶片、数字X线成像技术、电子根尖定位仪等辅助根管治疗。

采用矩形校准与6cm的圆形X线束比较可以减少40%的射线辐射，，E－speed胶片较D－speed胶片可减少40%的辐射，恒电位X线单位可较传统交流单位减少40%的辐射。

减少患者射线辐射而采取的措施不应当影响确定工作长度的质量。

在用放射线进行工作长度测定时，显影质量对于准确反映工作长度很重要。

平行技术在确定工作长度和显示根尖解剖形态方面优于分角投照技术。

显影质量随着交角的增大而降低，这是因为交角增大，X线要穿透的组织中骨的百分含量就会增大，就不能很好地反映牙根解剖结构。

为减少这些问题， walton提出了“改良平行投照技术”，该技术中，中心射线的方向与放射胶片垂直，但与牙不垂直。

可供选择的放射线胶片及处理过程有多种，在诊断质量方面E－plus放射胶片与D-speed胶片相比没有明显的差异。

因此应该选用E－plus胶片，这样可以减少患者的射线摄入量。

快速处理剂在牙髓病学中的应用促进了治疗用放射胶片的发展。

经检测发现这些快速处理技术在X工作长度测量方面的诊断质量无明显差异。

定位不清、腭穹窿狭窄或有隆凸存在时，不容易进行平行放射线工作长度测量，用“Endo-RayII”（图3－12）（Dentsply Rinn,Elgin,IL）可有助于获得更满意的结果。

通过这种校正装置可以不必去除牙上的橡皮障夹或根管锉就能够进行平行工作长度摄影。

牙科学生利用止血钳固定片位法拍摄出的牙片中上颌牙合格率为66%，下颌牙合格率为75%，而在使用Endo-RayII摄影时，上下颌牙摄影合格率分别为87%和85%。

上颌牙摄片时需要增加垂直角度，因此颧弓的存在对辨认根尖解剖及确定工作长度就造成干扰。

大约42%的上颌第二磨牙及20%的第一磨牙摄片时存在这样的问题。

进行牙髓治疗就有必要理解颊侧目的物规律（BOR）。

这个规律的主要内容是随着X线放射源或球管的垂直或水平角度改变，颊侧目的物或距离球管最近的解剖标记物移向与球管移动相反的一侧，与舌侧相反。

例如对上颌第一磨牙进行工作长度摄影，若无水平投射角（颊根舌根重叠）且垂直投射角度过小（牙片未捕捉到根尖影）时，必需重新摄影。

临床医师应当将球管移动到近中20°角的位置才能将颊舌根影像分开，这样就可以看清楚每个工作长度测量器与根尖部结构的关系。

拍出的牙片中，颊侧根在对侧或是远中一侧，舌侧根在近中一侧。

为了能照出牙齿的完整根尖部分，球管的垂直正角应增大。

在放射片中可见颊根较舌根位置低或靠近冠方（与球管的偏转方向的对侧）；舌侧根则位置偏上方或接近胶片的顶端。

上述规律也可用于定位牙齿的牙根吸收情况，辨认解剖标志及病变情况，确定根管与X线阻射标记物如根管入口处的牙钻的位置关系，或确定额外牙根的位置。

另外还可以利用这个规律“移动”解剖标志物如颧弓或产生干扰的牙齿，还有助于在即使没有相关信息的情况下也可以辨别特定摄影时的投照角度。

举例来讲，上颌磨牙的腭侧根向远中弯曲，从近中侧进行投照时，腭侧根就靠近远中颊根而不是在两颊根中央。

Richards对BOR作了大量报道。

BOR的其它命名还有SLOB（颊侧同舌侧反）规律，BOMM（颊侧目的物移动最大）规律，Clark 规律，Walton投射等。

Walton提出一种更容易的方法简化了这一概念。

将你的两只或三只手指举到眼前代表特定牙的牙根，将头向近中移动比如移向右侧，保持手指不动，这时可以看到“颊”侧目的物或者说是最靠近脸部的手指向着“远中”或左侧移动。

这一描述确切反映了摄像胶片上投射的位置关系。

同样的方法也用于垂直投照的角度关系中。

尽管可以利用BOR及放射线工作长度测定时的投照角度来分辨每个根管，但在读片时仍会发生错误。

可以通过在相邻的根管中使用不同类型及不同粗细的根管锉来减少错误的发生。

根管治疗中根管工作长度常根据术前的根尖片来确定。