住院医师规范化培训轮转出科考核表(试行)
住院医师规范化培训轮转出科考核表
住院医师规范化培训轮转出科查核表
姓名：轮转科室：轮转时间：年代日至年代日
查核内容查核要求得分1、文书书写（30%）由专业基地培训查核小组组织笔试考试。
2、管理病人（10%）
对《培训内容与标准》要修业习的病种考
察。
临体格检查的正确性及阳性体征的发现能
3、体格检查（10%）
力。
床
工熟习掌握《培训内容与标准》要求的临床
4、技术操作（10%）
作技术操作。
能
房（10%）咨询病情，检查病人，报告病情及疑难问
5、查
力题，概括上司医师建议等能力。
6、病例议论（10%）
掌握病例特色，剖析深入，语言表达正确
精练，推理逻辑性强。
7、阅读专业文件能力联合临床工作做文件综述或提交念书报
（10%）告。
8、专业外语水平（10%）□笔试□面试
出科查核成绩（满分
依据1—8项得分核算总成绩
100）
工作表现和态度恪守医院和科室规章制1优□；2良□；3可□；4
度，听从领导，无违纪现象。
差□
1优□；2良□；3可□；4参加科室学术活动参加次数
差□
1优□；2良□；3可□；4带教能力带教次数
差□轮转查核结果：1、经过□；2、未经过□；
1
指导医师署名：基地负责人署名：年月
日
注：住院医师每轮转完一个科室，由专业基地培训查核小组负责按本专业培训纲领进行查核，查核小构成员许多于5人，查核结束后，成绩需在科室管理手册登记，本查核表打印署名后，交医院科研教育外事处存档。
2。
住院医师规范化培训轮转出科考核评分表
姓名
培训专业
考核科室
轮转时间
考核指标
分值
实际得分
第一部分得分（表1)）
大纲完成情况
10
职业道德劳动纪律
10
理论学习
10
外语能力
10
第二部分得分（表2））
临床实践能力考核
30
第三部分得（表3））
技能操作考核
20
第四部分得分(表4））
病历质量
10
总得分
核分人签名
考核日期
轮转科室考核评语
住院医师于年月日至年月日，在社区实践轮转期间,评价如下：
年 月 日
主考老师签名：
年 月 日
学科培训工作小组意见：
年 月 日
培训基地主管部门审核意见:
年 月 日
住院医师规培出科考核评分表完整
住院医师规培出科考核评分表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分表姓名：培训专业：轮转科室：轮转时间：年月日一年月日〜〜〜〜79分，得4分；60〜69分，得2分；60分以下者为不及格。
请在您认为合适的分数项中打y”。
2.其他指标评分标准：1分为不合格；2分为合格；3〜4分为表现良好；5分为表现优秀。
请在您认为合适的分数项中打“才‘。
考核小组（签名）组长:，组员：，组员：科室负责人（签名）年月日填表说明为了不断提高住院医师规范化培训工作质量，加强培训过程管理，对住培学员培训过程进行考核评定，根据培训相关要求，结合我院住院医师规范化培训考核实际情况，特定制《潍坊医学院附属医院住院医师规范化培训出科考核评分表》（简称《潍医附院住培出科考核评分表》）。
一、培训过程考核内容和合格标准。
（一）培训时间1.科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的100%为合格。
2.培训出勤率：病、事假均应小于平均2天/月（除法定节假日以外）。
（二）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、工作责任心、医患沟通能力和有无医疗差错或事故5项。
其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。
（三）临床实践指标完成情况1.病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100%为合格；无丙级病历。
2.操作：完成要求总例数的80%为合格（技能第一操作者必须为本人）。
（四）临床综合能力评价1.体格检查：体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。
2.理论水平：能了解和掌握临床基础理论、专业知识、学科发展动向。
3.处理常见病人的能力：临床资料的分析，反应能力及表达能力。
4.处理危重疑难病人的能力：临床综合能力，反应能力及表达能力。
5.实验检查：实验室及辅助检查的选择合理，结果分析和判断正确。
6.临床思维和表达能力：临床资料的分析与综合能力，反应能力及表达能力。
（五）业务学习参加科室组织的“各种形式学习活动”，包括参加病例讨论、教学查房和科室讲座等，每月至少4次以上为合格；应有记录。
规范化培训住院医师出科考核表
考核形式为闭卷考试。内容以培训细则要求为主，内容须全面，题型宜多样化。
20
技能考核
随机抽取培训细则要求掌握内容1-2项进行抽考。
10
出科汇报
从个人职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研能力学习掌握情况进行汇报，重点围绕专科培训细则汇报专业理论、技能掌握学习情况。
3
工作表现
热爱本职工作，认真负责，服务规范，团结同志，遵守医院和科室规章制度，服从领导（测评为主）
规范化培训住院医师出科考核表
姓名： 轮转院区及科室： 轮转专业：
轮转起止日期： 年 月 日至 年 月 日
考核内容
考核要求
满分
得分
备注
考核手册填写
记录完整、整洁得满分。否则依据情况扣1—2分。
2
临床工作能力
1.医疗文书书写
出科住培医师手写2份大病历，带教老师必须进行修改并签字。专家组对住培医师和带教老师表现给予评分。
5
考勤
旷工一天扣5分，迟到早退、脱岗每次扣0.5分。
5
合计
100
轮转考核组考核结果：
指导医师签名：
考核组长签名： 年 月 日
注：1、考核满分100分，80分以下为不合格，需要重新补充培训，直至合格后才能出科。
2、住院医师每轮转完一个科室，由培训考核小组负责按本表内容进行考核、背对背填
写本表并保存，轮转出科考核结束后，交医院科教处审核、存档。
3、表中没有注明扣分标准的由考核小组自定扣分标准。
5
2.管理病种
或操作种类
以培训细则要求掌握的病种或操作种类为准，每缺少一项扣2分，扣完为止（批准更换的不扣分）
20
3.管理病人例数
住院医师规范化培训轮转、考核手册
住院医师规范化培训轮转、考核手册一、前言住院医师规范化培训轮转、考核手册，是为规范住院医师培训过程，提高培训质量，保障培训水平而编写的。
它是住院医师工作中必不可少的一个重要工具，对医院和住院医师都具有重要的意义。
二、培训轮转安排1. 周期本规范化培训轮转计划的周期为一年，每个轮转周期包括两个半年，每个半年包括三个月，共六个月。
2. 轮转科室每个轮转半年，住院医师将轮转到三个科室，每个科室轮转两个月。
轮转科室安排如下：第一半年：内科、外科、急诊科第二半年：儿科、妇产科、重症医学科3. 培训内容住院医师在轮转期间，需完成以下培训内容：1）学习和掌握轮转科室的专业知识和技能；2）参加轮转科室的例会和病例讨论等教学活动；3）参与科室医疗楼主任的门诊、查房、手术、急诊等工作；4）完成轮转科室的学习任务和研究课题，完成轮转教学计划；5）参加相关的专业委员会会议、临床会诊等教学活动。
4. 培训考核住院医师在轮转期间需参加培训考核，考核包括理论考核和实际操作考核两项。
理论考核主要考核住院医师对专业知识的掌握程度，实际操作考核主要考核住院医师的实际能力和操作技能。
5. 考核标准住院医师在每个科室轮转结束后，需参加相应的理论考核和实际操作考核。
考试成绩满分为100分，及格标准为70分以上。
理论考核内容包括轮转科室的相关知识、常见疾病的诊断和治疗、重要病例的分析和处理等；实际操作考核内容包括科室内的手术、急救、会诊、病理切片的解读等。
6. 培训证书住院医师完成规范化培训轮转计划并通过考核后，将颁发相应的培训证书。
证书将注明住院医师的姓名、所在医院、轮转科室及考核成绩。
三、总结住院医师规范化培训轮转、考核手册，对于医院的规范化管理，提高住院医师的整体素质，提高医疗水平，有着非常重要的作用。
我们希望医院能够让所有的住院医师都能够参加这样的规范化培训轮转计划，并通过考核，使他们更好的为患者服务。
规培出科考核评分表
规培出科考核评分表xxx医院医⽣培训出科考核评分表在您认为合适的分数项中打“√”。
（2）带教质量：根据实习⽣和研究⽣反映住院医师带教情况给予评分。
（3）业务学习是指科室组织的各种形式的业务学习。
（4）理论考试和临床技能考核，评分标准：95~100分，得5分；90~94分，得4分；80~89分，得3分；70~79分，得2分；60~69分，得1分。
考核⼩组（签名）组长，组员，组员科主任（签名）年⽉⽇填表说明为了不断提⾼专科医师培训⼯作质量，加强培训过程管理，对住院医师是否完成培训过程进⾏考核评定，根据《卫⽣部专科医师培训考核⼿册》的要求，结合我院住院医师/专科医师培训考核实际情况，特定制《xx市xx 医院住院医师培训出科考核评分表》（简称《培训出科考核评分表》）。
⼀、考核范围：1、《培训出科考核评分表》涵盖的普通专科为：内科、外科、妇产科、急诊科、神经内科、⽪肤科、眼科、⽿⿐咽喉科、精神科、康复医学科、⿇醉科、医学影像科、医学检验科、病理科、⼝腔科、全科医学科。
2、《培训出科考核评分表》涵盖的其他专科为：放疗科、肿瘤科、药剂科、⼼电图、⼼超、中医、药剂等。
⼆、培训过程考核内容和合格标准（⼀）培训时间1、科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的80%为合格（其中著名*项科室轮转必须达到100%）。
2、培训出勤率：病事假应⼩于平均2天/⽉（除法定节假⽇以外），⼥性住院医师产假见相关规定。
（⼆）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、⼯作责任⼼、医患沟通能⼒和有⽆医疗差错或事故5项。
其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。
（三）临床实践指标完成情况1、病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100%为合格；⽆丙级病历。
2、带教质量：有带教实习⽣和研究⽣或低年住院医师的过程，并⽆下级医⽣投诉。
⽆带教过程不给分。
3、管理病种数：达到要求病种总数的80%为合格（其中注明*项为必须管理达到最低例数）。
住院医师规培出科考核评分表
日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分姓名:培训专业： 轮转科室： 月 日一年 月曰轮转时间：年分，得2 分; P F ■ O合格；3〜4分为表现良好； 卜数项中打“ .长： ,组员： , 科室负责人（签年填表说明为了不断提高住院医师规范化培训工作质量，加强培训过程管理，对 住培学员培训过程进行考核评定，根据培训相关要求，结合我院住院医师 规范化培训考核实际情况，特定制《潍坊医学院附属医院住院医师规范化 培训出科考核评分表》（简称《潍医附院住培出科考核评分表》）。
-、培训过程考核内容和合格标准。
C- A 3 V I J J （_J J R ]/J ' $ I ]/J ' '2 I，得6分；70〜79分，得4分；60〜69 为不及格。
请在您认为合适的分数项中打“/ 其他指标评分标准：1 分为不合格；.2分为合格；考核小组（签名｝分，得8分：80〜89分，得,660分以下者为于厂 2. 「二： ..................5分为表现优秀。
请在您认为合适 组员： _________ __ 名） ________________（一）培训时间1.科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的100%为合格。
2.培训出勤率：病、事假均应小于平均2天/ 月（除法定节假日以外）。
（二）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、工作责任心、医患沟通能力和有无医疗差错或事故5 项。
其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。
（三）临床实践指标完成情况1. 病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100%为合格；无丙级病历。
2. 操作：完成要求总例数的80%为合格（技能第一操作者必须为本人）。
（四）临床综合能力评价1. 体格检查：体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。
2. 理论水平：能了解和掌握临床基础理论、专业知识、学科发展动向。
3.处理常见病人的能力：临床资料的分析，反应能力及表达能力。
规培出科考核评分表
规培出科考核评分表(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--xxx医院医生培训出科考核评分表表现优秀。
请在您认为合适的分数项中打“√”。
（2）带教质量：根据实习生和研究生反映住院医师带教情况给予评分。
（3）业务学习是指科室组织的各种形式的业务学习。
（4）理论考试和临床技能考核，评分标准：95~100分，得5分；90~94分，得4分；80~89分，得3分；70~79分，得2分；60~69分，得1分。
考核小组（签名）组长，组员，组员科主任（签名）年月日填表说明为了不断提高专科医师培训工作质量，加强培训过程管理，对住院医师是否完成培训过程进行考核评定，根据《卫生部专科医师培训考核手册》的要求，结合我院住院医师/专科医师培训考核实际情况，特定制《xx市xx医院住院医师培训出科考核评分表》（简称《培训出科考核评分表》）。
一、考核范围：1、《培训出科考核评分表》涵盖的普通专科为：内科、外科、妇产科、急诊科、神经内科、皮肤科、眼科、耳鼻咽喉科、精神科、康复医学科、麻醉科、医学影像科、医学检验科、病理科、口腔科、全科医学科。
2、《培训出科考核评分表》涵盖的其他专科为：放疗科、肿瘤科、药剂科、心电图、心超、中医、药剂等。
二、培训过程考核内容和合格标准（一）培训时间1、科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的80%为合格（其中着名*项科室轮转必须达到100%）。
2、培训出勤率：病事假应小于平均2天/月（除法定节假日以外），女性住院医师产假见相关规定。
（二）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、工作责任心、医患沟通能力和有无医疗差错或事故5项。
其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。
（三）临床实践指标完成情况1、病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100%为合格；无丙级病历。
2、带教质量：有带教实习生和研究生或低年住院医师的过程，并无下级医生投诉。
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河北省人民医院住院医师规范化培训轮转出科考核评分表（试行）姓名培训专业考核科室轮转时间考核指标分值实际得分第一部分得分（表1）大纲完成情况 10职业道德劳动纪律 10理论学习 10外语能力 10 第二部分得分（表2）临床实践能力考核 30第三部分得分（表3）技能操作考核 20第四部分得分（表4）病历质量 10 总得分核分人签名考核日期轮转出科考核注意事项1.住院医师出科前5天，住院医师和三级学科培训考核组通知规范化培训管理办公室考试时间，共同对住院医师进行轮转出科考核。
考核结束后，考核材料随同《住院医师月工作量报表》一道于下月5日前交科教处。
2.出科考核满分100分，具体考核内容：（1）住院医师专科培训大纲完成情况10分，（2）职业道德与劳动纪律考核10分，（3）临床理论学习考核10分，（4）外语能力考核10分，（5）临床实践能力考核30分，（6）临床操作技能考核20分，（7）病历书写质量考核103.专科培训大纲完成情况：病种种类及数量、临床技能操作数量。
4.临床实践能力考核：由考核负责人在病房随机抽取病例，考核住院医师病史采集、体格检查、病例分析、诊断、治疗水平及相关临床专业知识掌握情况。
5.临床操作技能考核：抽考一项专科常规操作或手术。
6.病历书写质量考核：指导老师查阅住院医师书写的住院病历2份，根据河北省人民医院病历书写要求考核评分。
7.外语能力考核：考核小组对住院医师译文水平进行评价，要求住院医师能够用外语回答专科知识问题。
8.职业道德考核：考核小组对住院医师在本科工作期间的职业道德规范、劳动纪律、出勤率考核。
9.临床理论学习：要求住院医师参加院级和二级学科举办的各类学术讲座，并要签到，考核出勤率，出科前需将专科读书笔记（或综述）1篇，国外医学文献译文1篇上交考核小组。
表 1 住院医师轮转出科综合素质考核（试行）医师姓名考核科室：考核内容考核要求分值实际得分扣分原因1. 大纲完成情况临床实践时间疾病种类、数量操作或手术数量>90%102．职业道德与劳动纪律敬业精神、责任心、热情服务、人际关系、团队精神、出勤率、劳动纪律10理论学习出勤率学习主动性53. 理论学习笔记、译文按时完成 5专业理论口语 4译文内容是否符合原著 2译文表达是否符合中文习惯 24. 外语能力行文是否流畅、表达能力如何2总分考核者签名考核日期：表 2 住院医师轮转出科临床实践能力考核（试行）医师姓名考核科室患者诊断患者住院号考核内容考核要求分值实际得分扣分原因1. 病史采集系统性、全面性、正确性病史叙述简要与完整32．体格检查体检手法规范，按顺序进行重要体征无遗漏33.实验室检查实验室检查及辅助检查的选择合理，结果分析和判断正确34. 诊断正确性完整性45.鉴别诊断鉴别诊断合理、全面 36.治疗水平治疗原则具体治疗顺序和实施方案，如药物剂量选择、给药途径、疗程等观察疗效和副作用治疗方法先进性57.理论水平临床基础理论专业知识对学科发展动向的了解与掌握新知识、新技术的掌握与应用38.受伤观念自我保护、患者保护措施 39.临床思维和表达能力临床资料的分析与综合能力反应能力及表达能力3总分30 考核者签名考核日期：表 3-1 住院医师轮转出科临床技能操作考核（试行）医师姓名考核科室住院号患者诊断操作名称考核指标分值实际得分扣分原因操作的目的和适应症的掌握 2禁忌症的掌握 1操作前准备（包括病情、与病人交流、体位、2检查项目的选择和相应的准备操作步骤和手法正确规范 6熟练程度 4 掌握可能的并发症及相应处理 2操作后掌握内容和处理 2操作记录规范 1总分20考核者签名考核日期：表 3-2 住院医师轮转出科手术操作考核（试行）医师姓名考核科室住院号患者诊断手术名称考核指标分值实际得分扣分原因手术适应症的掌握 2术前处理原则 1 无菌原则观念 2 手术的基本要素掌握（止血、缝合） 2解剖层次清晰 2 手术野暴露清楚 2 探查脏器有序 2 手术熟练程度 2 应变能力敏捷 2 术后处理原则 2 手术记录规范 1 总分20考核者签名考核日期：表4 病历质量考核评分（试行）按照河北省人民医院运行病历书写质量评估标准进行评分，每份病历得分总和/病历数为该医师病历质量总平均分（小于90分为不合格，需要增加书写病历数，直至病历书写合格），总分折算为10分。
医师姓名：考核科室：得分患者姓名：住院号：患者姓名：住院号：患者姓名：住院号：患者姓名：住院号：总平均分实际得分×10%计入最终出科考试成绩：________________考核者签名考核日期：河北省人民医院运行病历书写质量评估标准2014年1月制项目 分值 基本要求缺 陷 内 容扣分标准医嘱与医疗行为不对应１／项 书写格式不规范 １／项 静脉用药医嘱未注明滴速 １／项 医嘱5分要求开具医嘱与医疗行为相对应，书写规范，及时打印、签字 未签字 １／项 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 单项否决 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 5 缺现病史或主诉 单项否决 缺体格检查 单项否决 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项 主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3 主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1 现病史与主诉不相符 1 现病史中发病诱因、起病时间描述不清 1 现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清1 发病以来的一般情况记录不清1缺既往史、家族史、个人史、婚育史(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史)３／项 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1既往史记录不完整 1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史）1家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1 家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 1体格检查记录不准确，有漏项 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查遗漏主要的阳性体征 3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3 需写专科情况的病历缺专科检查 3 专科情况查体不准确,记录有缺陷 2 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 5 有修正（补充）诊断的病历修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷2诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 1 其他空项／漏项 1／项 入院记录25分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。
4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。
5、既往史、家族史、个人史等记录完整。
6、体格检查齐全，有专科或重点检查其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 单项否决 首次病程记录由非本院执业医师完成 单项否决首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一5 首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷2/项 在8小时内完成,内容完整准确。
首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清3患者入院４８小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录 单项否决疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录 5 对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟) 5 缺上级医师常规查房记录 ３／次 上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识2/次 缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况 5 缺交（接）班记录，或交接班记录未及时完成 5 交(接)班记录内容有缺陷或记录内容雷同 1/处 转入科室医师未在２４小时内完成转入科记录 5 转出科室医师未按时完成转出记录 5 转入(出)记录内容有缺陷 1/处 未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则1/处 未反映特殊检查的情况1/处 缺对异常检查结果的分析及相应处理意见，包括危急值处理相关记录 1/处 无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果 1/处 对重要的治疗未做记录及分析 1/处 未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明1/处 输血或使用血液制品应在病程中有记录，包括输血或使用血液制品指征、品种、数量、治疗效果及有无输血反应等３／次 缺有创操作或其他特殊治疗记录5 有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷1/处 缺患者病情评估记录或病情评估记录内容缺陷1/处 缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次）3 阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况1/处 缺会诊记录单、未在规定时间内会诊或应会诊病历未及时请会诊3会诊记录单内容填写缺陷1/处 病程记录中未反映会诊意见及执行情况 1/处 自动出院者无患者（家属）签字 5 自动出院者无出院当天病程记录2病程记录60分 1、病危、,病情变化者的病历随时记录，病重每天记录,普通至少3天记录1次。
2.病程记录要反映病情变化,分析判断,处理措施,效果观察, 记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及患者的意愿等。
3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及各种记录。
4.各类知情同意书及时正确填写,履行告知义务,保证患者或家属自愿签字支持。
5.患者入院及病情变化时有病情评估，有具备相关资质人员进行评价核准，并记录。
缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成单项否决抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等（姓名除外） 1/处 有抢救医嘱无相应的抢救记录2缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录单项否决死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录 5 死亡病历讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够 2 死亡病例讨论记录内容缺陷1/处新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 5缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码） 单项否决手术记录缺术者本人签字 5 手术记录内容有缺陷 1/处 无术前小结 5患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无术前讨论记录(手术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨论 5缺手术者术前查看病人的病程记录3 缺术后当天病程记录3 术后连续三天缺术者或上级医师查房记录３／项 无手术知情同意书、麻醉知情同意书单项否决 手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字单项否决 缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录) 单项否决无术前或术后麻醉师查看病人记录 5 缺手术安全核查表或手术风险评估表5 手术风险评估表、安全核查表、交接记录单空项或填写缺陷（包括漏签字）0.5/处 术前、术后麻醉随访记录内容缺陷 1/处 麻醉记录单、手术护理记录单、体温单书写缺陷 0.5/处 缺特殊检查、治疗及病情变化知情同意书或谈话记录（包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等），知情同意书或谈话记录无患者或医师签字单项否决缺使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，或知情同意书无患者或医师签字单项否决手术、麻醉及其他各类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，应由患者的监护人和法定代理人签字） 5 未按规定进行疑难病例讨论3 疑难病例讨论记录内容有缺陷１／项疑难病例讨论结束后未书写相关病程记录或未制定下一步诊疗计划 2 其他空项／漏项１／项病程记录60分 1、病危、,病情变化者的病历随时记录，病重每天记录,普通至少3天记录1次。