癌痛的规范化治疗指南
癌痛的规范化治疗ppt课件
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制定个性化的治疗方案，根据患者的疼痛程度和原因，选择最合适 的药物和非药物治疗方法。
治疗效果评估
定期评估治疗效果，根据评估结果及时调整治疗方案，以确保镇痛 效果最大化，同时减少不良反应的发生。
04
癌痛规范化治疗的实践与案例
实践经验分享
01
02
03
04
疼痛评估
准确评估患者的疼痛程度、性 质和影响，是癌痛规范化治疗
的基础。
药物治疗
遵循WHO三阶梯止痛原则， 根据患者疼痛程度选择合适的
止痛药物。
非药物治疗
包括物理治疗、心理治疗等多 种方法，可有效缓解癌痛。
患者教育
提高患者对癌痛的认识，增强 其自我管理能力和治疗依从性
。
成功案例分析
患者A
经过规范化治疗后，疼痛得到有效控制，生活质 量明显提高。
患者B
在药物治疗的基础上，结合非药物治疗，疼痛缓 解显著。
通过深入研究癌痛的发病机制，为新药研发 和治疗手段创新提供理论支持。
多学科协作治疗
加强多学科协作，综合运用多种手段治疗癌 痛，提高整体治疗效果。
个性化治疗方案
根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案， 提高治疗效果和患者生活质量。
普及癌痛知识
加强公众对癌痛的认知，提高患者自我管理 和配合治疗的意识。
对临床医生的建议
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癌痛规范化治疗的重要性
提高患者生活质量
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减轻疼痛
通过规范化的治疗，癌痛 可以得到有效控制，从而 减轻患者的痛苦，提高生 活质量。
改善睡眠
疼痛的缓解有助于改善患 者的睡眠质量，使患者能 够更好地休息和恢复体力。
癌痛规范化诊疗规范
癌症疼痛诊疗标准2021年版〕一、概述疼痛是癌症患者最常见的病症之一，严重影响癌症患者的生活质量。
初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
癌症疼痛〔以下简称癌痛〕如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等病症，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。
为进一步标准我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病标准化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗平安，特制定本标准。
二、癌痛病因、机制及分类〔一〕癌痛病因。
癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。
3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
〔二〕癌痛机制与分类。
1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。
〔1〕伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。
内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。
〔2〕神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，2痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。
幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。
2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。
癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。
癌痛规范化治疗
质量改善更明显
即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，
应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量
配角抢戏变主角
贴剂(芬太尼)不宜首选
不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线) 缓慢起效 不易调整剂量
影响因素较多，不易掌控，
如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等， 疗效受到影响
4.量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受
未使用过阿片类药物 (Opioid Naϊve): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐
受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服
8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受； 阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡， 每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物 达到一周或更长时间视为耐受。
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解 因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用） 重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查） 社会心理因素 既往史
•入院24小时内 •入院3天内或稳定 后 •不少于2次/月
1.肿瘤急症相关
2.量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度 通常情况
- 选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布。
中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、
美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
麻醉药品、精神药品临床应用指导原则——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗癌症是一种常见病、多发病。
WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划的四项重点之一。
1990年11月世界卫生组织专家委员会提出“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”我国自90年代推行，并于1993年下达“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”。
一、癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑、恐惧、抑郁、孤独等，直接导致了癌痛患者生活质量的下降，癌痛患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重，WHO 提出的癌痛三阶梯止痛疗法虽在全球推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益。
“消除疼痛是基本人权”，推行癌痛三阶梯止痛是医务人员的当务之急。
1、治疗癌的目的持续有效地消除癌痛，限制药物的不良反应，将癌痛及其治疗带来的心里负担降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活质量。
2、癌痛的评估方法①数字分级法(NRS)：数字分级法用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
程度分级标准：0无痛；1—3轻度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。
国际上通用。
②根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级。
0级：无疼痛Ⅰ级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。
Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。
③目测摸拟法(略)3、三阶梯止痛原则第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)。
该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用。
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监督服药
家属应监督患者按时服药，确保 药物正确使用，并及时向医生反
馈治疗效果。
患者及家属的心理健康管理
心理辅导
对于存在心理问题的患者及家属，医生应及时给予心理辅导，帮 助他们调整心态，积极面对疼痛。
情绪疏导
患者及家属应学会情绪疏导的方法，如深呼吸、冥想等，以缓解紧 张和焦虑情绪。
向患者及家属传授疼痛相 关知识，提高对疼痛的认 识，增强治疗信心。
物理治疗
温热疗法
利用温热刺激缓解肌肉紧 张和疼痛，如热敷、温泉 疗法等。
按摩疗法
通过按摩肌肉和穴位，促 进血液循环和放松肌肉， 缓解疼痛。
运动疗法
通过适当的运动和锻炼， 增强肌肉力量和灵活性， 提高疼痛耐受性。
其他非药物治疗方法
音乐疗法
非处方药是指那些不需要医生处方即可在 药店购买的药物。
对于轻度癌痛，非处方药如非甾体抗炎药 （如布洛芬）和抗酸药（如氢氧化镁）可 以起到缓解疼痛的作用。
非处方药的优点
非处方药的局限性
非处方药的优点在于方便易得，不需要等 待医生处方，患者可以自行购买和使用。
然而，非处方药对于中度和重度癌痛可能 效果有限，而且长期使用可能带来副作用 ，如胃溃疡和肝损伤。
处方药
处方药的定义
处方药是指那些需要医生开具处方才能购买的药物。
处方药在癌痛治疗中的应用
对于中度和重度癌痛，处方药如弱阿片类药物（如可待因）和强阿片 类药物（如吗啡）具有较好的镇痛效果。
处方药的优点
处方药的优点在于其镇痛效果强，对于中度和重度癌痛有较好的缓解 作用。
处方药的局限性
然而，处方药的获取和使用需要医生处方，且长期使用可能产生药物 依赖性和耐受性。
癌痛的规范化药物治疗
阿片类药物对疼痛患者产生的作用
一般作用
镇痛 镇静 恶心 便秘 长期使用后产生生理性依赖
偶尔产生
敏感，焦虑 耐受
极少发生
呼吸抑制 成瘾 过敏反应
吗啡的部分局限因素
引起组胺释放，可能导致支气管痉挛、低血压 脂溶性低，经粘膜和经皮吸收不佳 代谢产物有活性和潜在毒性
3-葡萄糖醛酸吗啡(M-3-G)
多模式平衡镇痛配方
及通安
理想的阿片类镇痛药物的评价标准
❖ 高选择性，强效镇痛作用 ❖ 给药方式无创, 方便 ❖ 起效时间短 ❖ 用药间隔时间长，峰谷比低 ❖ 代谢完全，代谢产物无毒副作用 ❖ 不良反应少，程度轻
药理学特点
•芬太尼是受体的高选择性兴奋药
受
激动药物
体
效应
芬太尼 吗啡 杜冷丁 纳洛酮
近几十年，尚无新的、有突破性的化合 物研发出来，还是以受体激动剂为主的 阿片类药物
药物的剂型研发有很多突破性的进展
治疗神经病理性疼痛的新药
慢性疼痛治疗的“新”药
非阿片类药物
抗惊厥药物 抗抑郁药物 局部给药
阿片类药物
即释口服药物 控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮 透皮剂型药物
骨架扩散型芬太尼透皮贴剂 PCA贴剂
时后重复使用上述剂量
多瑞吉不良反应少且轻
便秘主要由于外周阿片受体激动引起，芬 太尼透皮贴剂使用后的中枢浓度与肠道浓 度相仿（1：1.1-1.2)，而口服吗啡为 1:3.4，多瑞吉便秘发生率为口服吗啡的 1/2-1/3，因此有首选无外周副作用的阿片 类药物的理论
癌痛患者的权利
陈述疼痛 完善镇痛 受到尊重 得到心理和精神上的支持 知情权
利用VAS评分评估癌痛
无痛
疼痛影响睡眠 无法入睡
癌性疼痛及其规范化治疗(NCCN癌痛指南解读与注意事项)
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、 软组织的浸润和转移
躯体因素
手术后：手术切口疤痕，神经损伤
癌症治疗有关 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变
8.2%
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化
癌
痛 的
与癌症有关
衰弱、不动、便秘、褥疮、骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
7.2%
癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病
对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛 记忆，造成不必要的伤害
长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛 进展和愈加难以控制
对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者 无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损
重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好
癌性疼痛及其规范化治疗 （NCCN癌痛指南解读和注意事项）
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
内容
癌痛概述 癌性疼痛治疗现状 癌性镇痛治疗指南和原则 特殊类型癌痛的处理 阿片类药物的不良反应鉴别处理
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
疼痛定义
pain relief is a basic human right
2002年第十届世界疼痛大会 ： 疼痛是人体第五大生命体征
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
癌痛的评估
原则 相信患者主诉 常规评估 量化评估 全面评估 动态评估
内容 n 疼痛部位及范围 n 疼痛性质 n 疼痛程度 n 疼痛发作的相关因素 n 疼痛对生活质量的影响 n 疼痛治疗史
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
癌痛规范化治疗
癌痛规范化治疗癌痛是癌症患者面临的一种常见症状，给患者带来了巨大的痛苦和影响。
为了让患者能够得到有效的缓解，需要对癌痛进行规范化治疗。
癌痛规范化治疗包括以下几个方面。
首先，需要进行疼痛评估。
疼痛评估是癌痛治疗的基础，通过评估可以了解疼痛的程度和特点，有利于制定相应的治疗方案。
疼痛评估可以采用多种方法，包括问卷、视觉模拟量表等。
同时，还要关注疼痛的影响因素，如病情、精神状态、生活质量等。
其次，需要制定个体化的治疗方案。
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。
这包括药物治疗、非药物治疗和综合治疗。
药物治疗主要包括镇痛药的应用，根据疼痛的程度可以选择弱效镇痛药、中效镇痛药和强效镇痛药。
非药物治疗主要包括物理治疗、心理治疗和介入治疗等，如物理疗法包括针灸、按摩等，心理治疗包括心理辅导、心理治疗等，介入治疗包括椎管内麻醉、神经阻滞等。
综合治疗是综合运用多种治疗方法，以达到最佳的疼痛缓解效果。
再次，需要进行治疗效果的评估和调整。
治疗方案的制定后，需要根据患者的反应和疼痛程度进行评估，并及时调整治疗方案。
评估主要包括癌痛的变化情况、副作用的发生情况和生活质量的改善情况等。
根据评估结果，调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
最后，需要加强对患者和家属的教育。
癌痛治疗不仅仅是医生的责任，患者和家属也需要积极参与其中。
医生应该对患者和家属进行癌痛知识的普及和教育，使他们能够了解癌痛的原因和治疗方法，掌握相应的自我管理技巧，提高依从性和自我调节的能力。
癌痛规范化治疗是提高癌症患者生活质量的关键。
通过疼痛评估、个体化治疗方案的制定、治疗效果的评估和调整以及患者和家属的教育，可以有效地缓解癌痛，改善患者的生活质量，提高患者的治疗效果。
只有规范化治疗，才能更好地帮助患者度过癌痛这一难关，给予他们更多的关爱和关心。
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1
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“我是痛死的！”
----这是一个癌症患者的临终遗言 疼痛—难过！
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2
癌痛如何 治疗？
癌痛如何 评估？
三阶梯治疗 原则的新进展？
阿片类药物 会成瘾性？
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一、概 述
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❖癌痛定义
▪ 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛， 通常为慢性疼痛
❖根据原因分为 一、概述
❖我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡 近140万人。
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一、概 述
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2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认
五
大 生
呼吸、脉搏、 血压、体温
命
＋
体
征
疼痛
重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好
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一、概 述
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❖无痛人与生俱来的基本状态,基本权利, 基本要求
3、第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，
如果常规剂量控制控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，
直至完全控制疼痛为止。 .
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非甾体抗炎药（ NSAIDs ）
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非甾体类抗炎药(NSAIDs):布洛芬、双氯芬酸、对 乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等。
NSAIDs特点： ❖ 解热、镇痛和抗炎 ❖ 无耐药性和依赖性 ❖ 有剂量极限性（天花板效应） ❖若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片
过量 镇痛 疼痛
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York,
Hemisphere Publishing, 1990, p .51, adapted from Twycross, 1982.
❖无痛简单的说就是：
无痛活动
无痛休息
无痛睡眠
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二、癌痛如何评估？
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❖合理、有效进行止痛治疗的前提 ❖相信患者的主诉
▪ 疼痛是一种主观感受 ▪ 病人自我评估为主
“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”
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二、癌痛如何评估？
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应遵循“常规、量化、全面、动态”评估原则
常规评估原则： ＆ 将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 ＆ 在患者入院后8h内完成
▪ 与肿瘤侵犯相关的疼痛(78％左右) ▪ 与癌症治疗相关的疼痛(10％左右) ▪ 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8％左右)
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一、概 述
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❖全球每天至少500万癌症患者在遭受疼痛折 磨
❖癌痛可能发生在癌症的各个阶段
❖初诊癌症患者约有1/4出现疼痛
❖晚期患者约3/4伴有疼痛
❖其中1/3的患者为重度疼痛
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按阶梯给药
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1、根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时 就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从一 阶梯开始；
2、第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限， 即有天花板效应，因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果 疼痛不能控制，不应再加量、换用联用同一阶梯的镇痛药物， 应选择更高阶梯的镇痛药物。
类
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NSAIDs不良反应
与用药剂量及使用持续时间相关
❖ 消化性溃疡、消化道出血 ❖ 血小板功能障碍 ❖ 肝功能损伤 ❖ 肾功能损伤
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如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量 已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；
如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。
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弱阿片类药物
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可待因、双氢可待因、强痛定、曲马多等。
➢早在1914年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争 议。 ➢很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片类药物只能使用很 短的时间，这主要是镇痛作用不佳 ➢NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的 相关不良反应也不少
弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势
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盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸 羟考酮控释片
优势：强阿片类药物无封顶效应 强阿片类药物长期使用无明显器官毒性 强阿片类药物直接镇痛，副作用小 强阿片类药物可个体化用药 强阿片类药物经过广泛深入的研究 强阿片类药物剂型丰富，应用方便
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盐酸羟考酮
奥施康定
AcroContin®技术
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常规评估方法：
＆ 数字分级法
＆ 面部表情评估量表法
பைடு நூலகம்
＆ 主诉疼痛程度分级法
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二、癌痛如何评估？
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1. 数字分级法
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛
痛
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10
二、癌痛如何评估？
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2.面部表情评估量表法: (Wong-Baker) 脸谱评分法
❖ 医护人员据患者疼痛时面部表情状态进行评估 ❖ 用于儿童、老年人，及存在语言或文化差异或其他
交流障碍的患者。
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二、癌痛如何评估？
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3.主诉疼痛程度分级法
(1)轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰
(2)中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物， 睡眠受干扰。
(3)重度：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡 眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体 位
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三、三阶梯镇痛方案
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最新进展！
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传统：弱阿片（如可待因/曲马多和二氢可待因） +非阿片类镇痛药物治疗中度疼痛
现在：低剂量的强阿片+非阿片类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药物
Ripamon. ti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7) 201221
强阿片类止痛药
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重度疼痛 中度疼痛
强阿片类药物 ± NSAIDs ± 辅助用药
弱阿片类类药物 ± NSAIDs ± 辅助用药
轻度疼痛 NSAIDs ± 辅助用药
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基本原则
❖按阶梯给药 ❖口服给药 ❖按时给药 ❖个体化 ❖注意具体细节
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按时给药的原理
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PRN给药方案
疼痛病人需要新的药量
2013年NCCN对于曲马多和可待因的态度 LOGO
➢ 剂量转换表中删除曲马多的换算率
➢ 曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再 摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的 日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果 依然不如吗啡。
➢ 可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6葡糖甘酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作 用；对于这类人群应避免使用可待因。
奥施康定®片