肝纤维化分级
肝纤维化病理分期系统简介
肝纤维化病理分期系统简介
对慢性肝炎的肝活检结果进行评分越来越受到重视。
1981年，诺德尔（Knodell）提出的对无症状慢性肝炎组织学活动性进行评估的评分系统（表1）已经被广泛应用，并不断被完善。
伊沙克（Ishak）简化的记分系统目前也在应用。
法国META VIR小组制订的包含27项组织学特点的复杂系统逐渐被简化成基于界面肝炎和小叶坏死的简单易行系统。
毋庸置疑，简单的系统比复杂的系统更具实用性和可重复性。
在这些已经被广泛应用的评分系统中，应将病理学特征（肝细胞损伤和炎症）与结构改变分别进行评估，因为坏死-炎症这一过程是肝炎的本质，而结构改变是坏死-炎症所导致的结果，包括腺泡内血管关系的变化和纤维化、硬化等。
借用肿瘤学中的概念，将肝脏坏死炎症的评分称为分级，将结构改变的评分称为分期。
但我们应认识到，任何一个评分系统中的数字都只代表对某种类型的评估，而不是精确的测算，对界面肝炎、门管区炎症及肝细胞损伤等不同损伤程度的界定都不是线性相关。
因此，不仅不同观察者之间存在差异，同一观察者在不同时间进行的评估也可能存在差异，这就需要采用多个项目累加的方法，以尽量缩小这个偏差。
临床医师在进行统计分析时，
也应考虑到评分结果的局限性。
图1为Ishak、Knodell、Metavir三个系统之间的关系及评分的组织学意义。
IVIM联合DKI成像技术在肝纤维化分级中的应用价值
100·中国CT和MRI杂志 2024年1月 第22卷 第1期 总第171期【通讯作者】孙 勇，男，主任医师，主要研究方向：神经系统影像学和磁共振介入技术。
E-mail：**********************The Application Value of IVIM Combined·101CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, JAN. 2024, Vol.22, No.1 Total No.17110.1~24.6μmol/L，平均(16.43±4.15)μmol/L。
观察组与对照组年龄、性别比较差异无统计学意义(P >0.05)。
1.2 检查方法 采用联影3.0T uMR790磁共振成像系统进行MRI扫描，设备配备24通道腹部相控阵线圈，为确保图像质量，减少呼吸造成的伪影，对患者进行多次呼吸训练。
1.2.1 IVIM扫描：参数设置：重复时间(TR)：3000ms，回波时间(TE)75.1ms，矩阵：300×128，视野：380mm×300mm，层厚：6mm，层间距：20mm，激发次数：2，b值：b=0，25，50，100，150，200，400，600，800，1000，1500，2000，2500s/mm 2。
工作站上的专用软件，基于多b值信号强度对每个像素进行曲线拟合，计算出纯扩散系数(D)、血流扩散系数(D*)、灌注分数(f)，表观弥散系数(ADC)计算公式为：ADC=−ln[(Sb −S0)/S0]/b ，其中Sb是b值下的信号强度，S0是b=0下的信号强度。
1.2.2 DKI扫描：参数设置：TR：8000ms，TE：55ms，层厚：6mm，层间距：20mm，视野：380mm×310mm，矩阵310×128，激发次数：1，b值：b=0，200，500，1000，1500，2000s/mm 2。
肝纤维化的分级与评估方法
采用瞬时弹性成像技术（TE）、血清学标志物（如透明质酸、层粘连蛋白等）以 及肝活检等方法进行评估。其中，TE技术具有无创、便捷、可重复性好等优点， 在慢性乙型肝炎患者的肝纤维化评估中得到广泛应用。
酒精性肝病患者的肝纤维化分级与评估
肝纤维化分期
酒精性肝病患者的肝纤维化分期与慢性乙型肝炎相似，也采用METAVIR评分系统进行 分级。
评估指标
综合考虑肝组织病理学改变、 纤维间隔宽度、假小叶形成等 多个因素。
优点
对轻度肝纤维化的评估较为敏 感，能够更准确地反映病情。
缺点
分级相对复杂，需要一定的专 业经验。
Laennec评分系统
肝纤维化程度分级
F0-F4，与Metavir评分系统相似。
评估指标
主要依据超声弹性成像技术，通过测量肝脏硬度来评估纤维化程度。
影像学评估适用于肝纤维化的 初步诊断和分期，但对于早期 肝纤维化的诊断价值有限。
组织学评估适用于肝纤维化的 确诊和分期，是诊断肝纤维化 的金标准，但属于有创检查， 存在一定的并发症风险。
04
肝纤维化分级与评估的临床应用
慢性乙型肝炎患者的肝纤维化分级与评估
肝纤维化分期
根据METAVIR评分系统，将慢性乙型肝炎患者的肝纤维化分为F0-F4五个等级， 其中F0表示无纤维化，F4表示肝硬化。
03
多模态评估方法的融 合
结合不同的评估方法，如影像学、生 物标志物和临床信息等，可以形成多 模态的肝纤维化评估方法，提高评估 的全面性和准确性。
提高肝纤维化分级与评估准确性和可靠性的建议
制定统一标准
建立国际认可的肝纤维化分级和 评估标准，以减少不同评估方法 之间的差异。
加强多学科合作
肝纤维化组织分级标准
肝纤维化组织分级标准
临床上多使用Metavir纤维化积分对肝纤维化程度进行评分，将肝纤维化分为S0-S4级。
具体标准如下：
S0：无纤维化。
S1：汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化。
S2：汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留。
S3：纤维间隔形成，小叶结构紊乱，无肝硬化。
S4：早期肝硬化或有肯定的肝硬化。
肝纤维化是肝脏结缔组织异常增生的病理过程，由于慢性肝脏疾病的发展，导致肝细胞被反复破坏后再生，造成胶原、糖蛋白、蛋白多糖等细胞外基质在肝脏中过度沉积和异常分布，从而形成肝纤维化。
患者通常表现为乏力、食欲降低、厌油腻，以及肝区不适等症状。
以上内容仅供参考，建议及时就医并咨询专业医生，获取最准确和最新的信息。
肝纤组合(电泳)报告单解读
肝纤组合(电泳)报告单解读
1.PCⅢ。
它的正常范围一般小于18ng每ml。
如果PCⅢ连续上升，说明肝纤维化的病情可能会恶化并向肝硬变形成发展。
2.IV-C。
它的正常范围一般为30-140ng每ml。
如果IV-C浓度的升高能反映肝纤维化程度。
浓度越高病情越严重。
3.LN。
LN全名层粘连蛋白。
它的正常范围一般为50-180ng每ml。
如果LN水平越高，就可以说明肝硬变患者的食管静脉曲张越显著。
4.HA。
HA全名透明质酸酶。
它的正常范围一般小于120ng每ml。
如果血液中的HA高于100ng每L，说明存在肝硬化和肝纤维化。
5.脯肽酶。
它的正常范围为1107plusmn;19.5u每L。
如果肝脏出现炎症，则患者的脯肽酶含量明显升高。
6.单胺氧化酶。
它的正常范围为3.3-15.1nmol。
如果是处于静止期的肝硬化，单胺氧化酶的浓度是正常的，而脯肽酶显著升高。
肝纤维化病理分级标准5级
肝纤维化病理分级标准是用于评估肝纤维化程度的一种方法。
该标准将肝纤维化分为五个级别，级别越高，表示纤维化程度越严重。
具体分级如下：
1级：肝细胞索条状纤维化，纤维组织增生，但肝小叶结构清晰，肝细胞无明显变性坏死。
2级：纤维组织增生，部分肝小叶结构紊乱，肝细胞有轻度至中度的变性坏死。
3级：纤维组织广泛增生，肝小叶结构明显紊乱，肝细胞出现明显的变性坏死和再生现象。
4级：纤维组织极度增生，肝小叶结构严重紊乱，肝细胞坏死和再生现象非常显著，出现明显的肝硬化表现。
5级：肝纤维化程度极为严重，肝小叶结构基本消失，肝细胞坏死和再生现象非常普遍，肝硬化表现明显，预后较差。
需要注意的是，肝纤维化病理分级标准并不是唯一的评估方法，医生会结合其他检查结果和病情综合判断患者的病情严重程度。
肝纤维化分级MRI影像表现
▪ 常规MRI ▪ 双对比增强MRI ▪ MRI弹性成像 ▪ MRI弥散加权成像 ▪ MRI灌注加权成像 ▪ MRI波谱成像
▪ 常只能显示发展到肝硬化阶段的影像表现，对早期肝纤维化诊断敏感性较差。
样改变）;信号不均匀;肝裂增宽等。 ▪ 继发性表现：脾大、门静脉扩张、腹水。
▪ 晚期肝硬化患者，由于纤维化水分含量大，纤维间隔和桥梁可显示。
▪ 增强后纤维间隔在静脉晚期和实质期呈延迟强化。
64
女 性 ’
岁 ’ 肝 硬 化 ’ 反 复 腹 胀
月 余 ˚
2019/4/1
9
双对比增强MRI
▪ 应用2种对比剂协同原理行MR增强检查。
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肝纤维化分级MRI影像表现
▪ 肝纤维化（hepatic fibrosis，HF）是继发于各种原因引起的肝脏炎症 或损伤后组织修复的代偿反应，是多种慢性肝病进展至肝硬化之前的中 间过程。
慢性肝病
肝纤维化
肝硬化
肝癌
其它（血 吸虫等）
慢性病毒 性（乙肝 、丙肝）
▪ 肝纤维化表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。 ▪ 直接征象包括：细网格状（小于1mm）、粗网格状（大于1mm）、多发性肝纤维化融合区
以及血管周围袖的弥漫性纤维化。
▪ 间接征象在早期纤维化时作用有限，而达到晚期时则与肝硬化有许多重叠。 ▪ 肝脏表现：肝脏大小改变(以右叶萎缩、左外叶及尾状叶增大);肝边缘凹凸不平（波浪
▪ 当b值定为500s/mm2时对严重纤维化（F3期及以上）的诊断准确性最高， b值过小不能充分限制噪声，b值过大又会导致信号强度减低和影像质量 下降。
肝纤维化常用评估方法
肝纤维化常用评估方法慢性肝病是我国消化系统常见疾病，随着环境和生活方式的改变，除了乙肝、丙肝等慢性病毒性肝炎外，酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病等患者数量也越来越多。
人人谈之色变的肝硬化是各种慢性肝病进展到最后的终末阶段。
肝炎、肝纤维化、肝硬化，被称为肝病“三部曲”，是一个逐渐发展加重的过程，其中肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤。
什么是肝纤维化？从定义上讲，肝纤维化是肝脏受到各种损伤后的修复反应，表现为细胞外基质（即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等）在肝组织内弥漫性过度沉积与异常分布。
肝纤维化进一步发展加重引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即形成肝硬化。
从组织学上来讲，肝纤维化具有可逆性，但肝硬化逆转较为困难。
因此，及早发现并诊断肝纤维化，并进行干预可以在一定程度上避免肝硬化发生，改善慢性肝病患者预后。
1、肝活检肝活检获取组织病理学检查是肝纤维化诊断的"金标准"。
依据肝活检纤维化程度可以进行纤维化分期（staging，S）。
目前常用的有Scheuer、METAVIR以及Ishak评分系统。
组织学分期按S0～S4区分：S0为无纤维化；S1为轻度纤维化；S2为中度纤维化；S3为进展期肝纤维化；S4为肝硬化。
肝活检局限性包括有创性检查，部分患者难以接受，极少数患者肝穿刺后发生严重并发症，肝纤维化不均匀性分布常导致组织学评估偏差。
2、肝静脉压力梯度HVPG是评估门静脉高压症血流动力学改变的经典方法。
HVPG是肝静脉楔压和肝静脉自由压之间的差值，反映了门静脉与腔静脉之间的压力差，HVPG≥10 mmHg是诊断临床显著性门静脉高压的金标准，提示肝硬化代偿期患者发生静脉曲张、失代偿事件（静脉曲张出血、腹水、肝性脑病等）和肝癌的风险升高。
HVPG的高低与肝细胞坏死程度和肝脏纤维化程度相关，能够反映肝脏整体结构和功能的改变，避免了肝活检的取样误差，可作为肝活检的有效补充。
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炎症活动度
纤维化程度
分级（G） 汇管区及周围
小叶内
分期（S） 纤维化程度
0
无炎症
无炎症
0
无
汇管区纤维化
汇管区炎症 变性及少数点状
扩大，局限窦周
1
1
坏死
及小叶内纤维
化
汇管区周围纤
轻度PN或嗜酸小 变性，点、灶状
维化，纤维间隔
2
2
体
坏死或嗜酸小体
形成，小叶结构
保留
纤维间隔伴小
变性、融合坏死
3
中度PN
3
叶结构紊乱，无
或见BN
肝硬化
BN广泛, 累及多
早期肝硬化或
4
重度PN
个小叶(多小叶
4
肯定的肝硬化
坏死)
注: PN：碎屑坏死(界面肝炎)；B N：桥接坏死