_咳嗽的诊断与治疗指南_解读
咳嗽的诊断与治疗指南( 2015)
咳嗽的评估
咳嗽症状积分
分值 日间咳嗽症状积分
无咳嗽 偶有短暂咳嗽
夜间咳嗽症状积分
无咳嗽 入睡时短暂咳嗽或偶有夜间 咳嗽
0 1 2 3
频繁咳嗽，轻度影响日 因咳嗽轻度影响夜间睡眠 常活动 频繁咳嗽，严重影响日 因咳嗽严重影响夜间睡眠 常活动
咳嗽的评估
咳嗽生活质量测评
• 针对咳嗽的专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷 （CCIQ），表现出良好的信度、效度及反应度， 在系统评价咳嗽程度和疗效过程中逐渐显示其重 要作用
User def. Sleep Meal Heartburn Artifact pH 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0
15:30
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• 病毒感染是感冒的主要病因。 • 感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要 进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学 检查（1D）。 • 临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症 状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺 激感或不适，可伴发热，全身症状少见。 • 普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流行性感冒 除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常 见表现。
• 国内慢性咳嗽患者以 30~40 年龄段最多，男女比 例接近，而欧美地区以 50~60 年龄段最多，且女 性比例明显高于男性。慢性咳嗽和空气污染密切 相关。
咳嗽反射的解剖学
感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无 髓鞘C纤维
《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》解读PPT课件
02
03
咳嗽是常见症状
咳嗽是呼吸道疾病最常见 症状之一，几乎每个人都 曾经历过。
影响生活质量
长期或剧烈的咳嗽会严重 影响患者的生活质量，如 睡眠、工作、社交等。
潜在疾病表现
咳嗽可能是多种潜在疾病 的表现，如感冒、支气管 炎、哮喘、慢阻肺等。
指南制定目的与意义
规范诊疗行为
通过指南的制定和推广， 规范医务人员的诊疗行为 ，提高咳嗽的诊断和治疗 水平。
诊断流程与标准详细询问来自史包括咳嗽的持续时间、性质、伴随症状等。
全面体格检查
重点检查呼吸系统，包括呼吸频率、胸廓形 态、呼吸音等。
选择性辅助检查
根据病史和体格检查结果，选择合适的辅助 检查手段。
综合分析
结合患者病史、体格检查和辅助检查结果， 综合分析得出诊断结论。
03 咳嗽治疗原则与药物选择
治疗原则及目标设定
明确病因，针对性治疗
根据咳嗽的病因，选择相应的治疗方法，如抗感染治疗、抗过敏 治疗等。
缓解症状，改善生活质量
通过药物治疗和非药物治疗，缓解咳嗽症状，提高患者的生活质量 。
预防并发症，降低死亡率
积极治疗咳嗽，预防并发症的发生，降低患者的死亡率。
药物种类及作用机制
镇咳药
通过抑制咳嗽中枢或阻断咳嗽 反射弧中的某一环节而发挥镇 咳作用，如可待因、右美沙芬
等。
祛痰药
通过稀释痰液或液化粘痰，使 之易于咳出，如氨溴索、溴己
新等。
平喘药
通过缓解支气管平滑肌痉挛， 减轻气道阻力，从而缓解咳嗽 症状，如茶碱类药物、β2受
体激动剂等。
个体化治疗方案制定
根据患者年龄、性别、病 因等制定个体化治疗方案 。
对于慢性咳嗽患者，应注 重长期管理和综合治疗。
咳嗽的诊断与治疗指南ppt课件ppt课件
目 录
咳嗽总论
2015版咳嗽指南创新之处 常见咳嗽疾病的诊断、治疗 咳嗽的经验性治疗
咳嗽的定义
咳嗽是机体重要的防御性神经反射， 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 单疾病状态下，频繁剧烈的咳嗽会对 患者的工作、生活和社会活动造成严 重影响 咳嗽是导致内科门诊患者就诊的最常 见症状
咳嗽总论
2015版咳嗽指南创新之处 常见咳嗽疾病的诊断、治疗 咳嗽的经验性治疗
证据质量和推荐强度分级标 准 结合 ACCP2006和GRADE方法
证据等 级 证 据 质 量 A 解释
证据来自高质量的RCT或者Meta分 析 证据来自其他对照研究或设计有缺 陷的RCT 证据来自非随机、病例对照或其他 观察性研究 专家意见
急性咳嗽病因分类
亚急性咳嗽病因分类
感染后咳嗽
迁延性感染性咳嗽
慢性咳嗽病因的亚急性阶段
感染后咳嗽定义的变迁
中国咳嗽诊治指南（2009版）-大囊括
呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，除呼吸道病毒外， 其他病原体如细菌、肺炎支原体、衣原体均可能引起感染后咳嗽
中国咳嗽诊治指南 （2015版）-细分类
慢性咳嗽病因的亚急性阶段
单纯依靠感冒或上呼吸感染的病史和患者的 咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成漏诊， 一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为CVA、 UACS和EB等 鉴别诊断—— CVA：夜间咳嗽为主的患者应首先考虑 EB：刺激性干咳，气道嗜酸炎症，无气道高 反应性，先考虑 UACS：伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、
咳嗽是其惟一或主要临床表现
无明显喘息、气促等症状或体征
咳嗽的全科诊断、治疗与指南解读PPT课件
2019/11/26
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慢性咳嗽
首先考虑CVA、UACS、EB、GERC等常见病因（1A）。
国内慢性咳嗽病因调查结果显示，AC(变应性咳嗽）亦是慢性咳嗽的常见病因。 多数慢性咳嗽与感染无关，应避免滥用抗菌药物（1C）。
• 不能忽视的严重疾病：心血管系统（左室衰竭）、肿瘤（支气管肺癌：牛样咳）、严重
感染（结核、肺炎、流行性感冒、肺脓肿、HIV感染）、哮喘、囊性纤维化、异物、气胸。
• 常被遗漏的疾病：非典型肺炎、胃食管反流病、吸烟、支气管扩张症、百日咳、间质性肺
病、结节病
• 七种假象：抑郁症、糖尿病、药物、贫血、甲状腺疾病、脊柱功能障碍、尿路感染
• 病人是不是有什么话没有说：焦虑及习惯
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急性咳嗽
常见病因：普通感冒和急性气管-支气管炎。 也可导致：哮喘、慢支、支扩等原有疾病加重。 一些严重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。
急性咳嗽要注意是否伴有重症疾病
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亚急性咳嗽
最常见的原因是PIC（感染后咳嗽），其次是CVA（咳嗽变异型哮喘）、EB（嗜酸性粒细 胞支气管炎）、UACS（上气道咳嗽综合征）等。
1. 处理时首先明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并经验性治疗，无效者考虑其他病因。 2. 单纯依靠病史和症状诊断PIC可能造成CVA，EB的漏诊，建议有条件时进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查
咳嗽的全科诊断、治疗及指南解读
中国科学院 大学医院 罗玉凤
2019年4月29日
2019/11/26
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1
全科问诊展示
李先生，男，60岁，咽痒、咳嗽2周。
咳嗽的诊断与治疗指南(2021版)解读
咳嗽是一种常见的症状，它可以是许多不同疾病的表现，如感冒、流感、哮喘、肺炎等。
对于患者来说，咳嗽可能会引起不适和困扰，因此及时准确地诊断和治疗咳嗽至关重要。
为了帮助医生更好地诊断和治疗咳嗽，国内外专家们对咳嗽的诊断和治疗进行了深入的研究和探讨，并制定了一系列的指南和标准。
本文将结合2021年最新的指南，对咳嗽的诊断和治疗进行解读。
一、咳嗽的定义及分类1. 咳嗽的定义咳嗽是在呼吸道受刺激时，由呼吸肌肉快速收缩产生的一种自发性反射性动作。
咳嗽可以帮助清除呼吸道内的分泌物和异物，是一种机体的自我保护反应。
2. 咳嗽的分类根据咳嗽的病程和性质，可以将咳嗽分为急性咳嗽和慢性咳嗽两大类。
急性咳嗽通常由感染性疾病引起，持续时间不超过3周；慢性咳嗽持续时间超过8周，常见于慢性支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病。
二、咳嗽的诊断流程1. 详细病史询问医生应该对患者的咳嗽症状进行详细的了解，包括咳嗽的起病时间、性质（干咳、咳痰、咳血等）、伴随症状（发热、咳痰、呼吸困难等）等。
还需要了解患者的个人史、家族史和工作生活史等。
2. 体格检查医生通过仔细的体格检查，可以观察到患者的呼吸频率、呼吸音、肺部听诊、心音及其他相关体征，帮助判断病情的严重程度和类型。
3. 辅助检查辅助检查对于明确病因、评估病情和指导治疗非常重要。
常用的辅助检查包括胸部X线检查、肺功能检查、血气分析、CT检查、痰培养和病原学检查等。
三、咳嗽的治疗原则1. 对症治疗对急性咳嗽可以采取镇咳、祛痰、抗炎等对症治疗措施。
而对于慢性咳嗽，应根据不同病因进行定位治疗。
2. 病因治疗根据咳嗽的病因进行相应的治疗是根治咳嗽的关键。
对于合并湿疹性皮肤炎的患者，首先要控制好湿疹性皮肤炎，才能治疗咳嗽。
对于合并喉咽部感染的患者，应当积极治疗喉咽部感染。
3. 个体化治疗根据患者的芳龄、性别、病情轻重、合并症等因素，制定个体化的治疗方案。
如对于老年人和儿童，应根据他们的生理特点和耐受性选择药物，并注意避免过度使用抗生素。
咳嗽的诊断和治疗
・６５４・咳嗽的诊断和治疗贺正一：首先我们先从咳嗽的分类和原因开始。
咳嗽通常按时问分为３类：急性咳嗽时间＜３周，亚急性咳嗽３—８周，慢性咳嗽Ｉ＞８周。
咳嗽是由多种原因所致，并非单一原因，所以治疗咳嗽的关键在于病因治疗，咳嗽消失是治疗成功的标志。
在咳嗽诊断方面我们应该注意以下几点：１．持续时间：急性发病的咳嗽，伴有鼻炎、咽痛、发热，一般是上呼吸道病毒感染的前驱症状。
慢性咳嗽，没有其他明显症状，胸部ｘ线无特殊阴影，常见原因为咳嗽变异型哮喘、上呼吸道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。
２．是干咳还是湿性咳嗽：不伴有咳痰的咳嗽为干咳，多是由于咽喉部、胸膜病变所致。
支气管肿瘤可以主要表现为干咳，应特别注意。
有时老人、女性有痰不易咳出或被吞咽。
要认真分析。
干咳的音调一般较有痰的液性咳嗽要高。
３．痰的外观：咳脓性痰提示气道感染，没有气道感染而痰中嗜酸粒细胞增多时也可表现为黄色。
咳大量（１００ｍｌ／ｄ以上）浆液性痰者称为支气管黏液溢。
多见于支气管哮喘、肺泡细胞癌或为特发性。
黏液痰常是气道长期受刺激的结果。
有的患者常把鼻液（咽喉鼻漏）或唾液误认为是痰，应特别注意。
４．有无伴随症状：伴有上呼吸道症状如咽痛、音哑、鼻塞，常见于普通感冒。
伴胸痛可见于自发性气胸、胸膜炎等。
伴发热见于肺部感染、严重急性呼吸综合征（ｓＡＲｓ）等。
伴喘鸣或呼吸困难常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性发作、支气管扩张合并感染、肺水肿等。
伴心脏杂音见于充血性心功能不全，胸部叩诊鼓音见于气胸，胸部叩诊浊音见于胸膜炎。
５．临床检查：①胸部ｘ线：注意有无肺部炎症、气胸、胸腔积液及心脏外形的变化。
②血液、血清学检查：常规做白细胞计数及分类，必要时做嗜酸粒细胞直接计数，血清ｃ反应蛋白，血清冷凝集试验，支原体、衣原体及军团菌抗体等。
③支气管镜检查：怀疑是支气管肺癌或气管异物等引起的咳嗽时应考虑做气管镜检查。
④肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。
_咳嗽的诊断与治疗指南_2009版_解析
CHINESE COMMUNITY DOCTORS指南·规范栏目编辑：张凌电话：(010)58302828-6859美编：郭建刚2010年3月12日▲510182广州呼吸疾病研究所赖克方《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》解析背景中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自2008年起对《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》进行修订，并于2009年6月公布。
修订后的2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》仍然坚持“内容全面、重点突出、注重实用”的原则，基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。
咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸专科门诊的20%～30%，但临床误诊、误治率高，给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。
为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定并颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(以下简称“2005版指南”)。
学会通过专业杂志、报刊、会议、网络等多种途径对指南进行推广宣传，并与美国、日本呼吸科领域的专家就指南内容进行了交流。
通过对指南的学习和应用，临床医师对咳嗽的病因分布与诊断的认识有很大提高。
国内一些单位还相继对慢性咳嗽进行了研究，开展了诱导痰细胞学检查。
有关慢性咳嗽研究的论著逐年增加。
在2005版指南的推广与应用过程中，一些同行亦提出了宝贵的建议与意见。
为进一步完善指南，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织有关专家对2005版指南进行修订。
因为慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统疾病，还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等密切相关，本次指南修订特别邀请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与，以提高2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》(以下简称“2009版指南”)的专业性与权威性。
修订后的指南基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。
以下简要介绍7个方面的内容。
2005版指南分7个部分另加1个附件。
2009版指南基本保留了原有的内容与结构，另外增加了“经验治疗”与“祛痰药物”2个部分，并将“亚急性咳嗽”作为一个部分单列，2009版指南总计有9个部分(表1)。
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005 年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009 年进行了修订[7]。
我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。
指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。
近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014 年启动了2009 年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。
为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。
（2）对原有的章节进行了更新和扩展。
（3）增加了咳嗽的评估。
（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。
（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。
（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。
（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。
一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。
2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。
儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(完整版)
儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（完整版）咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状和就诊原因。
我国基层医疗机构限于诊疗技术和条件，对儿童咳嗽诊断和治疗等方面的认知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。
由此，中华医学会儿科学分会临床药理学组等联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”，通过前期调研，充分征询基层医生的意见，针对儿童咳嗽评估、诊断、用药、转诊和健康教育等方面9个迫切关注的重要问题，形成17条循证推荐意见和建议，旨在指导基层医务工作者规范、科学地诊治儿童咳嗽，同步提升对儿童咳嗽的管理水平。
二、术语解释1. 咳嗽病程：按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。
2. 咳嗽性质分类：根据无痰或有痰，将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。
3. 特异性慢性咳嗽：指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽。
通过检查与评估，大部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。
4. 非特异性慢性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性咳嗽。
三、指南重要临床问题及管理策略临床问题1：咳嗽患儿如何合理使用祛痰药和镇咳药？推荐意见1：不推荐咳嗽患儿常规使用祛痰药和镇咳药（1A）。
推荐意见2：建议对湿性咳嗽、痰液阻塞、咳痰费力、影响生活和学习时，可在权衡疗效与安全性后酌情选择适宜的祛痰药；对剧烈或频繁的干性咳嗽、影响生活和学习时，首要是明确病因，并可根据具体情况酌情短期使用镇咳药缓解症状（GPS）。
祛痰药和镇咳药在儿童咳嗽的治疗中使用普遍，基层临床实践中，祛痰药和镇咳药的广泛使用乃出自患儿家长的担忧以及对改善患儿生活质量的迫切需要。
咳嗽治疗中祛痰药和镇咳药的有效性缺乏严格的循证医学证据，临床上也存在一定的不合理用药现象。
祛痰药可分为黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，其机制包括降低黏液黏度、改善黏液清除动力学、减少气道分泌物产生、增加黏液量使痰液易于咳出。
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009年进行了修订[7]。
我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。
指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。
近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。
为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。
（2）对原有的章节进行了更新和扩展。
（3）增加了咳嗽的评估。
（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。
（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。
（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。
（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。
一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。
2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。
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学习《咳嗽的诊断与治疗指南》的体会作者单位:中山大学附属第三医院呼吸内科,广东广州510630E 2mail:zzyyqqcj7605@1631com【文章编号】1005-2194(2007)04-0250-02《咳嗽的诊断与治疗指南》解读周宇麒【中图分类号】R5 【文献标志码】A【关键词】 指南,咳嗽;诊断与治疗Keywords Guideline,cough;D iagnosis and therapy 2001年美国“9111”事件以及2005年新奥尔良2na 飓风后,一些在灾难后回归家园的人或在现场的救火队员尴尬的发现,他们不仅要面对来自天灾人祸的创伤,还要面对慢性咳嗽的折磨。
这一现象引起了医务工作者的关注,研究发现其产生可能与重建家园时真菌尘埃以及爆炸后的烟雾刺激导致的气道高反应性有关,并且在环境因素消失后仍持续存在,对人群的健康造成很大影响。
透过这2个事件可以看出咳嗽带来的危害以及咳嗽的复杂病因。
慢性咳嗽对患者都有哪些影响呢?马洪明等[1]研究发现,50%以上患者存在长时间焦虑或有明显厌烦情绪;40%以上的患者出现睡眠障碍,并可因此延误学习、工作或其他计划,不适当的咳嗽使人感到尴尬难堪;48%的女性患者因咳嗽诱发尿失禁,造成社交障碍,甚至被称为“社交绝症”。
面对咳嗽引发的这些问题,我们该怎么办?国外对咳嗽已进行了多年的研究,虽然取得了一些成绩,但是进展缓慢,为了解决咳嗽这一现实中需要及时处理的问题,制订指南规范咳嗽的诊治已经成为共识。
1998年美国制订了第一个咳嗽诊治共识,2001年和2004年日本、欧洲分别制订了自己的咳嗽诊治指南。
这些指南的出现为咳嗽的临床诊治提供了巨大的帮助。
在我国,咳嗽诊治所面临的现实同样严峻,照搬其他国家的指南是不行的,一方面它们各自都有不足之处,另一方面中国的国情与国外不同。
鉴于此,在参考其他国家经验的基础上,2005年我国第一部咳嗽诊断与治疗指南终于面世了[2]。
该指南制订的意义在于,在它的指导下,我们可以克服以往的习惯思维局限,摆脱传统认识的束缚,减少对咳嗽的误诊率。
指南提出了对咳嗽合理的诊治思路,必将减少目前各种检查反复使用的混乱局面。
指南提出了对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗,对于减少抗菌药物的使用,节约医疗资源将起到极大的推动作用。
该指南的特点是:(1)体现了国内外慢性咳嗽病因诊断的最新研究进展。
近年国内外研究表明,嗜酸性粒细胞性支气管炎(E B )亦是慢性咳嗽的重要原因,诱导痰细胞学检查是诊断E B 的关键方法。
而Ir win 等[3]的病因诊断程序不包含诱导痰检查,因此容易造成对E B 的漏诊。
我国的咳嗽诊治指南将诱导痰检查纳入慢性咳嗽病因诊断程序作为常规检查,使E B 患者能够得到及时准确的诊断。
(2)具有中国特色,反映了国内的临床实际。
支气管内膜结核在西方国家非常罕见,但在我国恰恰相反,结核患者很多。
因此我国指南明确将支气管内膜结核列入慢性咳嗽的病因。
(3)重点突出,注重实际应用。
我国咳嗽诊治指南以流程图形式显示慢性咳嗽的诊断思路,增强了可操作性;重视咳嗽病史的采集,如口服血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽;辅助检查强调由易到难,由常见病到少见病,避免大撒网式检查;以循证医学为依据,强调诊断性治疗;强调多学科合作,兼顾病因的多元性。
对咳嗽的合理分类有助于明确患者的病因。
我国咳嗽诊治指南根据国内外最新的研究,按照病程将咳嗽分为3类:急性咳嗽(3周内)、亚急性咳嗽(3～8周)、慢性咳嗽(8周以上)。
急性咳嗽主要的病因有普通感冒、急性气管2支气管炎、急性鼻窦炎等,其中最常见的是普通感冒。
亚急性咳嗽中感冒后咳嗽最多见。
在临床中许多亚急性咳嗽患者都可追溯到感冒病史。
急性和亚急性咳嗽病因都存在呼吸道感染,尤以病毒感染多见。
其机制主要为病毒感染提高了呼吸道的反应性从而引起咳嗽。
广州呼吸病研究所对慢性咳嗽诊治现状的调查显示,这类患者平均患病时间为3年,就诊医疗机构2167家,就诊次数高达18次,误诊率为76%,92%的患者接受过抗菌药物治疗[1]。
因此,慢性咳嗽是呼吸科医师关注的重点。
慢性咳嗽病因复杂,对其认识也不断在发展,是近年研究的重点。
目前认为咳嗽变异型哮喘(C VA )、鼻后滴流综合征(P ND s )、嗜酸粒细胞性支气管炎(E B )及胃食管反流(GERD )为最常见病因。
此外慢性咳嗽通常有多个病因同时存在,2个病因同时存在的占23%,3个及以上病因的占21%。
指南详细介绍了慢性咳嗽的病因及诊断流程。
对这类患者病史和查体尤为重要,如果患者有服用ACE I 类药物,无论开始咳嗽与AEC I 的初始治疗是否相关都应该建议停药。
所有患者都应该行X 线胸片检查,有问题的另做处理,如肺癌、肺炎、肺结核等,X 线胸片正常者建议行哮喘・052・CH I N ESE JOURNAL OF PRACTI CAL I N TERNAL ME D I C I N E Feb 2007Vol 127No 14激发试验及痰细胞学检查,可以筛选出C AV和E B。
有阳性结果可以给予针对性治疗,或者直接开始经验治疗,在患者病史没有明确提示意义的时候可以按照上呼吸道咳嗽综合征、C AV(E B)、GERD的顺序进行治疗,根据患者对治疗的反应作出诊断。
部分患者可能需要行鼻咽镜、食管pH 监测、纤支镜、CT等其他检查。
需要强调的是无论检查结果怎样,最终都必须根据患者对治疗的反应得出结论。
慢性咳嗽的诊断是比较复杂的,我们不可能也没必要每个患者都按流程图上写的一步一步去做,实际操作中还需要灵活把握,但基本的原则应该记住。
首先还是强调病史,不能仅把注意力集中在呼吸系统,其他系统的疾病,如耵聍栓塞、胃食管反流病等也可以导致咳嗽。
其次是检查的选择,尽可能先选择简单的,再考虑复杂的;疾病的诊断还是先要想到常见病,不要认为患者咳嗽时间长,又接受过很多治疗,效果不佳就应该是其他的问题,其实对很多患者治疗的不规范是造成疗效不佳的根本原因,如果你准备经验性治疗,最好还是从常见病开始。
慢性咳嗽的诊断和治疗是紧密联系在一起的,治疗的过程往往也是验证诊断的过程,二者是不能截然分开的。
在不同层次的医院中,由于医疗条件的差异,对慢性咳嗽病因诊断程序的应用会出现不同的偏重,但整体而言所有的诊断都应当遵循病因诊断程序完成,以明确诊断和减少误诊、漏诊。
此外,对慢性咳嗽的诊断要全面,包括病因、病原、分型、分期、分度、并发症等,而且要注重鉴别诊断。
我国咳嗽诊治指南对不同类型咳嗽的治疗提出了指导性意见,总体来说,咳嗽治疗首先要明确诊断,对因治疗。
急性咳嗽多采用复方制剂治疗,在临床中应选择成分科学、配方合理的制剂。
普通感冒引起的咳嗽以及一些非过敏性原因引起的P ND s并非由组胺介导,选用第2代抗组胺药治疗很可能无效。
亚急性咳嗽的治疗是个令人困惑的问题。
门诊亚急性咳嗽的患者很多,而指南并没有明确指出这类患者该如何治疗。
有的患者很明显是感冒后咳嗽,咳嗽时间又不长,但用了很多药都无效,这时是否可使用激素呢?还有些非感染后的咳嗽,很多患者不愿做相关检查,如果给予针对性治疗,起效又需要一定时间,很多患者还没等药物起效就又会到其他医院就诊,造成医疗资源的浪费。
所以希望在指南修订稿里对亚急性咳嗽的诊治给予更多的指导。
慢性咳嗽的治疗指南中阐述很多,对病因的正确判断是治疗成功的关键。
这类患者基本上是不需要抗菌药物的,如果一定需要应用就要十分慎重,避免滥用。
由于病因特殊,慢性咳嗽的患者有些需要用到糖皮质激素才能最终控制症状,但在激素使用前一定要除外感染。
如果患者痰多,应慎用中枢性镇咳药。
通过对指南的学习,我体会最深的有以下几点:首先,咳嗽绝不仅仅是呼吸系统的问题,它涉及多系统、多学科,对咳嗽的诊断思路一定要开阔。
其次,感冒后咳嗽仍然是急性和亚急性咳嗽最常见的原因。
再次,慢性咳嗽患者对病因的正确判断是治疗成功的关键,提高经验性治疗的水平需要临床磨练;最后在指南的修订中希望加强对亚急性咳嗽的诊治指导。
参考文献[1]马洪明,朱礼星,赖克方.不明原因慢性咳嗽的诊断探讨[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(11):675-678.[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):737-744. [3]Ir win RS,Curley FJ,French CL.Chr onic cough:the s pectrum andfrenquency of causes,key components of the diagnostic evaluati on, and outcome of s pecific therapy[J],Am Rev Res p ir D is,1990, 141:640-647.2006-11-05收稿 本文编辑:杨永庆作者单位:浙江中医药大学附属第一医院浙江省中医院呼吸内科,浙江杭州310006E2mail:zyh1322@sina1com【文章编号】1005-2194(2007)04-0251-02慢性咳嗽的诊断思维程序朱奕豪【中图分类号】R5 【文献标志码】A【关键词】 咳嗽,慢性;诊断思维Keywords Cough,chr onic;D iagnostic thinking咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,但是频繁的咳嗽常常会给大家的生活和学习带来烦恼。
在临床工作中,当我们面对这些患者时,也常常会感到十分棘手。
中华医学会呼吸病学分会《咳嗽的诊断与治疗指南》的颁布,给广大医务工作者带来了福音。
下面,我想和大家谈谈学习和使用该指南的体会。
咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3～8周,慢性咳嗽>8周。
普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。
亚急性咳嗽最常见的原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽),其他还有细菌性鼻窦炎、哮喘等。
所谓感冒后咳嗽,就是感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈。
当一个患者因为咳嗽,伴有或者不伴有咳痰、发热等症状来医院就诊时,我们该怎么办?首先我们要对患者进行临床评估,如果患者咳嗽时间<3周,就按急性咳嗽的疾病谱鉴别;如果咳嗽时间3～8周,就按亚急性咳嗽的病因进行鉴别;如果咳嗽时间>8周,也就是・152・中国实用内科杂志2007年2月第27卷第4期。