烟台市长期护理保险定点医护机构协议管理办法(试行)

烟台市长期护理保险定点医护机构协议管理办
法（试行）
为规范我市长期护理保险定点医护机构服务协议管理，提高定点医护机构服务水平，满足多元化照护服务需求，促进长期护理保险健康可持续发展，根据《烟台市人民政府办公室关于开展职工长期护理保险工作的意见》（烟政办字〔2018〕58号）《关于印发<烟台市职工长期护理保险实施办法（试行）>的通知》（烟人社规〔2018〕4号）等规定，结合我市实际，制定本办法。

第一条本办法所称定点医护机构，是指经社会保险经办机构评估确认，并签订长期护理保险服务协议，为失能、失智参保人员提供医疗护理和生活照料服务的医疗机构、护理机构和养老机构，包括基本医疗保险定点协议管理医疗机构（含社区卫生服务机构）、护理院、有医疗资质的养老机构及与基本医疗保险定点协议管理医疗机构建立医养联合体的无医疗资质的养老机构。

第二条社会保险经办机构在人力资源社会保障行政部门监督指导下开展经办管理工作，负责定点医护机构协议管理，并坚持以下原则：
（一）公平公正，公开透明；
（二）专家评估，择优确定；
（三）市场竞争，诚实守信；
（四）动态管理，能进能出；
（五）兼顾公立和民营。

第三条定点医护机构协议管理的申请受理和评估确认，由市、县两级社会保险经办机构负责组织实施；协议管理的医护机构准入条件及签约流程、原则、结果等面向社会公开。

建立沟通协商、激励约束、考核退出机制，促进医护机构为参保人员提供良好服务。

第四条申请定点协议管理的医护机构应当取得卫生、民政、工商等部门相关证照，军队医疗机构还应经军队主管部门批准开展有偿医疗服务。

机构内部各项管理制度健全，配备合理数量的养老护理员，为本机构符合条件的医护人员缴纳社会保险。

除上述条件外，根据申请业务不同，还应同时具备以下条件：（一）护理院、一级及以上基本医疗保险住院协议管理定点医疗机构可申请成为医疗专护定点医护机构，同时应符合以下要求：
1.专护床位数不少于10张，每床至少配备0.7名专职医疗护理人员，其中第一执业地点医师至少有3名，且至少一名具有副高级专业技术职称；注册护士至少4名，护理员至少3名，还可根据收治对象的疾病需求，由其他专科医师进行定期巡诊，处理各专科医疗问题。

每增加10张床位，至少增加1名注册护士和2名护理员；每增加20张床位，至少增加1名专职执业医师。

2.应当配备与开展诊疗业务相应的药师、技师、临床营养师、康复治疗师等医技人员。

3.有必要的医疗护理用具及设备，有物品、环境的消毒和灭菌设备，有洗澡设施。

（二）护理院、有医疗资质的养老机构可申请成为院护定点医护机构，同时应符合以下要求：
1.院护床位数不少于20张，每床至少配备0.5名专职医疗护理人员，其中第一执业地点医师至少有2名，且至少一名具有中级专业技术职称；注册护士至少3名，护理员至少5名，还可根据收治对象的疾病需求，由其他专科医师进行定期巡诊，处理各专科医疗问题。

每增加20张床位，至少增加1名注册护士和2名护理员；每增加40张床位，至少增加1名专职或兼职执业医师。

2.应当配备与开展诊疗业务相应的药师、技师、临床营养师、康复治疗师等医技人员。

3.有必要的医疗护理用具及设备，有物品、环境的消毒和灭菌设备，有洗澡设施。

(三)基本医疗保险定点协议管理医疗机构（包括社区卫生服务机构）可申请成为巡护定点医护机构，同时应符合以下要求：至少配备第一执业地点医师2名，其中至少1名为中级专业技术职称和1名中医类别执业医师；至少配备注册护士2名，并按工作需要配备必要的康复治疗人员和护理员。

巡护的护理对象每增加25人，应当增加1名提供服务的注册护士；每增加50人，应当增加1名提供服务的执业医师。

（四）无医疗资质的养老机构,按照就近原则,可选择一家基本医疗保险定点协议管理医疗机构建立医养联合体，签订医疗合作服务协议，在人员、设施等方面实现功能融合、资源共享。

社会保险经办机构对其人员、设备、规模等基本条件进行评估,符合条件的确认为定点医护机构，探索提供院护、巡护等护理服务模式。

定点医护机构应当根据营业范围、人员设备情况以及承办能力，合理安排和承接护理保险业务。

专护定点医护机构可承担专护、院护、巡护业务；院护定点医护机构可承担院护、巡护业务。

第五条定点医护机构应逐步建立包含医疗、护理、康复、生活照料、精神慰藉、临终关怀等多种服务模式的专业照护团队，为参保人员提供整合式照护服务。

从事长期护理保险服务的执业医师执业范围应以全科医学专业、内科专业、中医专业、中医全科医学专业或康复医学为主。

定点医护机构应及时将本机构执业医师、执业护士、养老护理员等从业人员信息报送商业保险机构进行备案。

从业人员信息发生变化的，应在发生变化之日起5个工作日内报送商业保险机构备案。

商业保险机构应对从业人员进行信息化管理，并对其从业情况纳入考核及诚信管理。

第六条具备本办法第四条规定条件的医护机构，可向所在县市区社会保险经办机构提出书面申请，并提交以下资料：
1.烟台市长期护理保险定点医护机构协议管理申请表（见附件1）；
2.烟台市长期护理保险医护机构诚信承诺书（见附件2）；
3.市社会保险经办机构要求提供的其他相关材料。

第七条医护机构有下列情形之一的，社会保险经办机构不予受理定点申请：
（一）不符合本办法第四条规定条件的；
（二）解除服务协议未满2年或解除服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的；
（三）违背客观事实，采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点资格，被查实未满2年的；
（四）有违法违规行为，有关部门正在进行调查或作出处罚未满2年的；
（五）近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；
（六）医疗机构及其职工未按规定参加社会保险、未及时足额缴纳社会保险费的；
（七）不符合人力资源社会保障部门规定的其他情形的。

第八条具备本办法第四条规定的条件，按规定提交申请的医护机构，由社会保险经办机构对申请单位进行多方评估、协商谈判和签订协议。

具体评估流程参照《关于印发<烟台市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法>的通知》（烟人社规〔2018〕3号）规定执行。

第九条定点医护机构应严格执行长期护理保险有关规定，
严格履行服务协议，建立健全照护服务、财务会计、药品等管理制度，加强业务培训，强化从业人员管理，提高服务水平。

遵守卫生计生、药品监督、物价、税务等相关规定，为护理对象提供优质、安全的照护服务。

第十条定点医护机构应按长期护理保险经办管理的要求做好与社会保障一体化信息平台和智能监控系统对接，按要求配备和使用智能终端，加强药品、财务、从业人员及结算等信息管理工作，配备使用视频监控系统，自觉接受社会保险经办机构的监督管理。

第十一条商业保险机构应按规定对定点医护机构履行服务协议情况建立考核制度，报市社会保险经办机构审核备案后实施。

年度考核成绩作为年度保证金兑付、协议续签、信用等级评定的主要依据。

第十二条社会保险经办机构要加强对商业保险机构、定点医护机构执行护理保险政策法规、履行服务协议情况的监督，建立费用审核、日常稽核、考核管理、信用等级评审、信息披露等制度，拓宽监督途径，创新监管方式，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并严肃查处。

第十三条属于基本医疗保险门诊定点协议管理的医疗机构，其原认定开展的门诊慢性病服务范围维持不变，并探索建立长期护理保险待遇享受人员的门诊慢性病保障和定点医护机构医疗服务相衔接的门诊慢性病保障体系。

第十四条本办法其他未尽事宜，参照《关于印发<烟台市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法>的通知》（烟人社规〔2018〕3号）文件规定执行。

第十五条本办法自2018年6月30日起实施，有效期至2020年6月29日。

附件：1.烟台市长期保险定点医护机构协议管理申请表
2.烟台市长期护理保险医护机构诚信承诺书
附件1
烟台市长期护理保险定点医护机构
协议管理申请表
注：本表正反面打印，一式两份，市、县社会保险经办机构各一份。

附表1
医护机构人员名单
单位（盖章）：填报日期：年月日
要求：1.人员类别分别填写：执业医师、执业护士、执业药师、药师、其他医技人员、康复师、护理人员。

2.执业类别、执业范围请按照附表2的相关代码填写。

附表2
医疗保险执业医师相关代码表执业类别：
执业范围：
附件2
烟台市长期护理保险医护机构
诚信承诺书
本单位自查符合烟台市长期护理保险定点协议管理申请条件，自愿申请成为长期护理保险定点服务机构，承担烟台市长期护理保险有关业务。

承诺申报提供的所有材料真实、完整、有效；承诺纳入长期护理保险定点协议管理后，遵守国家和省、市有关政策规定，服从社会保险经办机构和商业保险机构的业务监督与考核；承诺为参保失能、失智人员提供优质护理服务，并切实减轻参保人员经济负担。

如承诺内容和材料与事实不符，愿接受人力资源社会保障部门、社会保险经办机构和商业保险机构根据国家法律法规、相关政策规定以及协议约定作出的处理，并承担由此造成的一切后果。

特此承诺。

法定代表人签字：
负责人签字：
申请机构（盖章）：
年月日
抄送：中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司烟台市社会保险服务中心办公室 2018年6月11日印发。