体外碎石术知情同意书
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病人样本收集 知情同意书
知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
体外震波碎石告知书
融安县人民医院体外震波碎石告知书 患者姓名性别男女年龄岁住院号 住址联系电话 诊断： 治疗建议：您已被诊断为结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无禁忌症。为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。 治疗目的：击碎结石便于排出。 治疗成功率：目前体外震波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上，但不能保证所有的病人碎石都成功。 风险告知： 一，体外震波碎石的并发症和风险 1.我理解如果结石坚硬可能不能击碎和排出。 2.碎石过程中及碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐等现象。 3、碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。 4、较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻，严重时可引起肾功能损害。 5、少数病人碎石后可能引起病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。 6、如果病人出现上述并发症，医师将会按照医学原则进行治疗，治疗费用由病人承担。 7、.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。 8.我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。 9、我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。 10、本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。 二、体外震波碎石的注意事项 1、体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。 2、碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石室复查。 患者知情： ●我的医生已经告知我将要进行的碎石方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它治疗方法并且解答了我关于此次碎石的相关问题。 ●我并未得到碎石百分之百成功的许诺。 患者签名签名日期年月日时分患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医生陈述： 我已经告知患者将要进行的碎石方式、此次碎石中及碎石后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次碎石的相关问题。 医生签名签名日期年月日时分
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书 姓名：___ 性别： __ 年龄：__岁住院号：____ 临床诊断：拟行操作： 目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息 本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况： 1、牙齿松动或脱落； 2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息； 3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等； 4、气管穿孔、气管食管瘘； 5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停； 6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管； 7、拔管困难，需气管切开； 8、气道开放后的肺部感染； 9、其它： 。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。 签名： 与患者的关系： 年月日
告知医生： 年月日 ICU住院诊治知情书 姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________ 临床诊断：_______________________________________________ 目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项： 1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。 2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗； 3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。 ①中心静脉穿刺置管； ②动脉穿刺置管； ③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗； ④机械通气治疗； ⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。 4、其他：在紧急情况下，为抢救病人生命，上述操作、治疗或检查可能来不及征求家属意见。 我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。患者及亲属充分理解并同意接受重症医学科的治疗。 家属(代理人)意见: 与患者的关系: 家属(代理人)签名: 联系电话: 医生签名: 年月日 （如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
知情同意书的内容要求及样板
知情同意书的内容要求与样板 知情同意书的内容要求 知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。 下面是知情同意书的内容要求： 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作） 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。
9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的陈述；在信息保密性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。 知情同意书的模板 模板1： 介绍 我们真诚地邀请您参加这项名为“******”研究。本研究旨在探讨******。在您决定参加之前，了解该研究的目的和内容是非常必要的。请您认真阅读这份介绍，并和您的医生、家人和朋友讨论。如果有什么不清楚地，或您想了解更多的内容，请您向医生询问或直接与该介绍后所列的人员联系。 研究的目的是什么？
局部麻醉手术病人的安全管理
局部麻醉手术病人的安 全管理 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
局部麻醉手术病人的安全管理 本管理所谓局麻是指由外科医师（无麻醉医师参与）直接对病人施行的表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉。由于局部麻醉可能引起局麻药不良反应（组织毒性、神经毒性、高敏反应、中枢神经毒性反应、心脏毒性反应）和穿刺引起的并发症（神经损伤、血肿形成、感染），甚至危及病人生命。必须加强管理。暂规定如下： 1.手术医师必须在全面了解病史，体检及有关检查结果后，根据手术需要审慎作出局麻的选择。（如严重高血压、糖尿病未控制；严重心律失常；精神疾病不能配合；酒后、饱食等病人要严格筛选。） 2.手术医师施行局麻时，必须熟悉局部麻醉可能发生的不良反应及防治措施。遇有紧急情况，必须立即指导巡回护士处理，必要时呼叫在班麻醉医师一同处理。 3.局麻手术前（急诊除外）由巡回护士术前访视病人了解病史，术中由巡回护士为患者行 和血压监护，术中持续吸氧。密切监测患者生命体征，遇有生命体征异常及时EKG、sPO 2 向手术医师汇报，并积极配合处理。 4.如果预计手术病人在局麻下完成手术有困难或术中可能需要改麻醉。应预先向麻醉科申请备麻醉，并按常规做好麻醉术前准备。麻醉科接到通知后，按规定进行麻醉前访视，根据手术部位及患者病情选择合适的麻醉方式，并与患者或法定代理人签订麻醉知情同意书。必要时立即施行麻醉。 5.如患者年龄大、夹杂病多等需要在局麻下手术，可申请施行监测麻醉管理。麻醉科按常规麻醉进行术前访视、签订麻醉知情同意书。由施行麻醉的医师负责患者生命体征监护和异常情况处理。 附：监测麻醉管理(monitoredanesthesiacare,MAC)是指患者接受局部、区域麻醉(或未用麻醉)时,麻醉医师提供监测和镇静/镇痛药物,以提供一个安全、舒适的手术环境。
颈部肿物切除术知情同意书
颈部肿物切除术知情同意书 根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行颈部肿物切除术治疗。医生已告知我颈部肿物切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合； 5)颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经总 干或其分支、颈内动静脉破裂； 6)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 7)如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺，将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除； 8)如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离，不能完整切除肿物； 9)冰冻或术后病理如为恶性，需进一步治疗； 10)术中因解剖位置及关系变异变更术式； 11)误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡； 12)术后伤口瘘：包括腮腺瘘及颌下腺瘘； 13)乳糜瘘； 14)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 16)诱发原有疾病恶化； 17)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 18)再次检查/手术； 19)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 20)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 21)检查仍有误诊、漏诊的可能； 22)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 23)局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木； 24)耳颞神经综合症； 25)复发； 26)需二次手术； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可
(完整版)临床试验知情同意书模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书
经输尿管镜钬激光碎石术知情同意书 姓名性别年龄科别病案号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 1、需要在xx下进行术。 经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术是治疗输尿管结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经输尿管镜输尿管结石钬激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此手术可能发生的风险： 1）术中因结石位置特殊或；输尿管解剖变异，致；输尿管镜进镜失败，需特其他方式治疗； 2）术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如尿道、膀胱损伤，可能需再次行尿道扩张或手术；3）术中、术后结石或尿液内细菌、毒素释放，肾周血肿、水肿、尿外渗，致严重感染、高热，甚至感染性休克，危及生命；
4）结石嵌顿或多次体外碎石致局部输尿管腔炎性水肿、狭窄，致腔镜手术不能完成，需进一步行开放手术；术中、术后出血；术后管腔狭窄、肾积水无改善、加重，需再次手术切除狭窄段。 5）由于结石粘连、不光滑，可能导致输尿管穿孔、撕脱、出血，输尿管狭窄； 6）结石较大、较硬，术中结石漂移入肾；术后结石残留、复发、不能排净，需再次手术碎石或体外碎石治疗；7）术中酌情留置输尿管导管、支架管，可能引起术后尿频、尿急、血尿等不适，或因输尿管返流出现感染、高热；8）术中、术后诱发原有疾病恶化，出现意想不到的严重心脏、肺、脑并发症或肝肾等脏器功能障碍，血栓性静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等，可能危及生命； 9）因病灶或患者健康原因中断手术，但其相应较高治疗费用仍需患者承担； 10）术中发现结石已排出或结石漂移入肾脏，仅行输尿管镜检查，其相应较高治疗费用仍需患者承担；11）根据患者情况术后可能转入监护病房； 12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 13）如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。 4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 术后注意事项包括但不限于： 1、 2、 3、 特殊风险或主要高危因素
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
2：麻醉知情同意书样本
海南省医院麻醉知情同意书 姓名性别年龄科别床号病历号 术前诊断：拟仃手术： 拟行麻醉：□全身麻醉□硬膜外麻醉□腰麻□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉+强化□联合麻醉方案□其他 麻醉风险及并发症（麻醉科医生打X的项目可不必阅读及了解） 根据手术及检查的需要，患者需要麻醉。虽然在麻醉前已采取力所能及的预防措施，但 仍有可能发生以下麻醉相关（但不限于）风险或并发症，某些可能导致生命危险。 1与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。 2.与药物相关：过敏反应或过敏性休克、局麻药全身毒性反应和神经毒性、严重呼吸和循环抑制、 循环骤停、器官功能损害或衰竭、精神异常、恶性高热等。 3.病人共存疾病可发生的危险和意外。 4.麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作：气管插管、支气管插管、椎管内穿刺、周围 神经阻滞、深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、喉罩插入、气管切开术、气管支气管镜检查、食道超声检查。 5.与不同麻醉方法和操作相关 ⑴神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊髓麻醉等。 ⑵椎管内麻醉：腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后头痛、颅神经麻痹、脊神经或脊髓损伤、呼吸 和循环抑制、全脊麻甚至循环骤停、硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫、穿刺部位或椎管内感染、硬膜外导管滞留或断裂、麻醉不完善或失败等。 ⑶全身麻醉：呕吐、误吸、喉痉挛、支气管痉挛、急性上呼吸道梗阻、气管内插管失败、气管支 气管损伤、气管插管困难需要环甲膜穿刺或气管切开、术后咽痛、声带损伤环杓关节脱位、牙齿损伤或脱落、苏醒延迟等。 6.与有创伤性监测相关：局部血肿、纵膈血/气肿、血/气胸、感染、心律失常、血栓形成或肺栓 塞、心包填塞、导管打结或断裂、胸导管损伤、神经损伤等。 7.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病、热源反应、过敏反应、凝血病等。 8.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起 的严重循环抑制及其并发症等。 9?与急诊手术相关：以上情况均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。 10.可能发生术中知晓。 11.病情需要使用自费麻醉药、抢救药物及耗材、自体血回输。 12.病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。 13.与术后镇痛相关：呼吸、循环抑制、恶心呕吐、镇痛不全、硬膜外导管脱出等。 14.其他可能的情况。 患者知情选择 □麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 □我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 术后疼痛治疗的选择是口否口 患者或患者亲属签名___________ 与患者关系__________ 签名日期________ 年月日 医生签名_______________ 签名日期______________________________________ 年—月日
广泛知情同意书(模板)
广泛知情同意书（模板） 致研究者： 1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书. 2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。 3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。 4.模板使用时中应注意： *括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除； *黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改； *黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板
（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书 项目名称： 申办者/研究者： 尊敬的受试者： 请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息） *签字页（记录您的同一情况） 第一部分受试者须知 一．收集标本的目的： 我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。 请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。 二．收集标本的用途 您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。 目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。 如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来
气管切开术知情同意书
疾病介绍和医疗建议： 1.医师已告知我患有_________疾病，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要进 行气管切开术。 手术潜在风险和对策： 医师告知我及家属如下气管切开术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险和医师的对策： 1.心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等。 2.术中损伤气管周围组织，可导致： i.血管损伤，出血； ii.食管损伤，气管—食管瘘：少见、较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补； iii.神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等； iv.甲状腺损伤、出血； v.皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数与数日后可自行吸收，不需要作特殊处理； vi.气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。 3.出血：术中伤口少量出血。可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能 需手术结扎出血点。术后出血，对症处理。 4.由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命。 5.肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎，肺不张等。 6.术中、术后急性窒息致死亡。 7.术后喉狭窄。 8.置管位置不佳，必要时二次手术。 9.术后伤口感染，不愈合或愈合延迟。 10.术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理。 11.其他难以预料的意外。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签名_________________ 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受气管切开术。 患者签名______________-
介入手术知情同意书
介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；
耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录 鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (2) 鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (3) 鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (4) 鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用） (5) 常规鼻科手术知情同意书 (6) 鼻前庭囊肿切除术 (7) 扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管） (8) 悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (9) 全喉切除术知情同意书 (10) 部分喉切除术知情同意书 (11) 颈部良性肿物切除术知情同意书 (12) 支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书 (13) 气管切开术知情同意书 (14) 中耳炎手术知情同意书 (15) 鼓室置管术（穿刺） (16) 外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术 (17) 耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容） (18) 耳、鼻部清创 (19) 特殊操作 (20) 各项活检： (21) 鼻骨骨折复位 (22) 扁桃体周围脓肿切开术 (23) 环杓关节复位术同意书 (24) 电子耳蜗手术同意书 (25) 平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等 (26) 气管食道异物手术同意书 (27) 喉外伤清创 (28) 扁桃体术后出血/咽部探查止血术 (29) 腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书 (29)
鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心 衰、心脏骤停、脑血管意外； 3)术中可能找不到出血点 4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗 5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。 6)术中检查发现其他病变可能 7)术后有再发出血可能 8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状 9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以 上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
知情同意书模板：
知情同意书模板： 1.“科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 2.“科研项目中涉及病人组织标本采集”受试者须知模板 3.“新药临床试验”受试者须知模版 知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。
体外碎石患者注意事项及其复查须知
宁远县社会福利医院 体外碎石患者注意事项及其复查须知 病友 您在本次碎石前自述病史 症状 并曾在等医疗机构就医。您本次碎石部位是（左、右）肾 （上中、下盏）粒结石，（左、右）输尿管（上、中、下段）粒结石，膀胱内粒结石，其它部位结石的治疗及收费均不在本次治疗及收费范围内。为了您的早日康复，您务必在碎石后按下列碎石治疗方案配合治疗。 1、每日除服用药物和排石汤外，其饮水量要达到3-9斤。 2、平均每日要进行30-40分钟的锻炼。（如跑步、跳跃等） 3、肾下盏结石患者每日早中晚做三次倒立，倒立时用手轻轻拍击腰部，休息时尽量向健侧侧睡。 4、如在碎石后1-2天内有血尿现象，这是正常现象，请不必惊慌，如3日后仍有血尿请告知医生。 5、碎石后由于小颗粒碎石的移动可能引起疼痛或高烧，服药不能缓解者，请及时来本院治疗。 6、碎石后，应按医嘱按时复查，如45天内不复查者视为治愈。 7、复查2小时内请不要小便。 8、病人在治疗期间请服从医嘱（治疗次数、用药、复查、休息及运动等）。病人自行终止治疗的，不得提出任何要求，自行承担后果。 9、碎石后应尽量少吃豆腐、菠菜、动物内脏等易形成结石的食物。 10、特别叮嘱（如以上内容与特别叮嘱不符的，以特别叮嘱为准） 。 11、一定保持大便通畅，至少一天一次，不适随诊。 复查日期年月日（持此单来我院复查） 健康热线： 年月日
体外冲击波碎石治疗和有关并发症简介 （患者必读） l、碎石前请按医嘱做必要的术前检查。 2、体外碎石病人如患高血压、心脏病、肾功能不全、严重手术史及先天性疾病等一定要在碎石前提前告知医生，否则后果自负。 3 .肾下盏结石患者碎石后应做倒立动作配合排石（倒立方法：如在床上，双脚搭在墙上，肩抵床，然后用干轻轻拍击腰部即可），休息时尽量向健康侧侧卧，每日次数。 4、当结石碎粒经过输尿管时，有少数病人可能有疼痛，属正常现象。一般可热敷，也可用药物有效地止痛，当你疼痛剧烈且持久时，请及时告诉医生。 5. 病人如果在治疗的当天和其后1-2天内出现轻度血尿，这是正常现象，不必惊慌，一般在1-2天后会自行停止，而且对肾脏或其他内脏器官都没有什么影响。如果3天后小便仍然带血，请来医院查明原因。 6、30%左右的病人由于结石较大等原因，一次治疗不能完全粉碎而需要再次或几次治疗，一般来说，大结石很可能需要几次治疗，但有时既使是小结石，由于硬度较大，也可能需要一次以上的治疗。一次治疗中，对一个部位的冲击一般不超过三千次。如果需要再次治疗，一般安排在7-10天后进行．少数体质好、身体强壮的人也可适当提前。 7、通常在治疗后的1-3月内，有90%以上的病人能排尽体内碎结石，也可能 有10%左右的病人还残留有少量结石砂砬，这些细小砂粒还有可能继续排出，但时间需要还长一点。 8、还有极少部分的病人需要用其它方法来辅助治疗，如膀胱镜、输尿管插管、 输尿管镜检查等，视其情况而定，费用自理。 9、体外冲击波碎石经过多年来临床应用，证明对人体器官没有损害，是一种高效，安全治疗结石的新技术，因而得以迅速推广。但体外冲击波碎石和其它治疗结石的技术一样，都只能治疗已有的结石而不能预防新的结石形成和发展。所以在这次治疗结石排尽后，还应继续注意饮食或物治疗，以免结石 复发，有条件的话，可做定期检查。 10、患者治愈后，可在本科室定期免费复查。 祝您早日恢复健康
涉及收集人病史、数据、流行病学调查的知情同意书模板
知情同意书 一、研究背景 研究项目名称： 研究单位名称： 项目负责人及联系电话： 您将被邀请参加本课题研究，本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本项研究方案及知情同意书已通过单位伦理审查委员会审查，本项研究将历时年，并将由资助进行，您无需为本研究额外付费。 二、研究目的 语言要求通俗易懂，限200字以内。 三、研究过程 通俗易懂地概述研究过程，限500字以内。 如果您同意参与这项研究，我们将和您或您的家人进行详细沟通，向您介绍该项研究的有关情况，也请您提供与疾病有关的情况，包括发病过程、家族史、以前就诊情况及曾经做过一些检查结果等。我们将对每位参与者进行编号，建立研究档案。 四、风险与受益
本研究为观察性研究，不会对您额外增加医疗干预。对于您来说，与我们进行沟通、交谈可能会有些心理不适。通过对您的信息资料进行研究，将为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 五、隐私问题 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属保密。您的研究信息可能包括您的姓名、地址、电话号码、病史及在您研究来访时得到的信息，将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。这些可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有研究成员都被要求对您的信息保密。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。 六、自由退出 您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何权益不会因此而受到影响。 七、联系方式 您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或有关于本项研究参加者权益方面的问题，您可以与联系，电话：。 我已经阅读了本知情同意书。我有机会提问而且所有问题均已得到解答。我理解参加本项研究是自愿的。我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何权益不会因此而受到影响。如果我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关任何其它原因，研究负责人可以终止我继续参与本项研究。