道路交通事故救助基金申请表
深圳市道路交通事故社会救助申请表
深圳市道路交通事故社会救助申请表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：编号：深圳市道路交通事故社会救助申请表申请人：受害人：申请人与受害人关系：申请人联系地址：申请人联系电话：填表日期：年月日深圳市公安局交通警察局制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、代为申请的医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。
三、申请救助条件：在本市内发生的道路交通事故符合下列情形之一且受害人和加害人无力承担抢救费用或者丧葬费用的，受害人或者近亲属可以依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定，申请救助基金垫付受害人的抢救费用或者丧葬费用：（一）受害人的抢救费用超过保险公司交强险责任限额的；（二）未参加交强险的机动车肇事造成的受害人伤亡的抢救费用或者丧葬费用；（三）交通肇事逃逸案件中受害人的抢救费用和丧葬费用；（四）其他无法获得交强险赔偿的情形。
致人重伤或者死亡的交通事故的肇事者逃逸，且受害人及其家属无劳动能力、无生活来源，难以维持正常生活的，受害人或者近亲属可依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定向深圳市公安局交通警察局申请一次性困难救助。
四、受害人需要救助基金救助，且受害人身份难以确定或者受害人及其近亲属由于特殊困难无法提出救助申请的，医疗机构或者殡葬机构可以代为向深圳市公安局交通警察局提出救助申请。
五、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的，由市公安交管部门责令其退回所骗取的款额并处以等额的罚款；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
六、申请人应当提供的申请材料见附页。
受害人姓名性别出生年月日身份证号码职业工作单位联系电话申请救助类型（请选择其中一项）□垫付抢救费□垫付丧葬费□一次性困难救助本栏由受害人或其近亲属填写特别声明：我已经阅读本表的填写说明，清楚申请深圳市道路交通事故社会救助的条件。
交通事故赔偿申请表
交通事故赔偿申请表被侵权人个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：损失赔偿请求事故基本情况：请在此描述事故的基本情况，包括事发地点、时间和主要经过。
人员伤亡情况：请说明在事故中受伤或死亡的人员信息，包括姓名、年龄、受伤程度等。
损失情况：请列举因事故造成的直接财产损失和间接经济损失，如医疗费、修车费、误工费等。
责任认定事故责任认定：请在此说明对事故责任的认定，如全责、主要责任、同等责任等。
证据支撑事故证据：请提供证据，如照片、视频、事故报告等，以支撑您的请求。
其他证据：如果还有其他与事故相关的证据，请在此提供。
赔偿要求医疗费：请说明因伤势所需支付的医疗费用。
交通费：请说明因维修车辆或替代交通工具所产生的交通费用。
误工费：请说明因伤势导致的工作时间损失所需支付的费用。
精神损失赔偿：请提供证据说明事故对您的精神造成了损害，并列明您对此项损害的赔偿要求。
其他损失：如果还有其他因事故而产生的损失，请在此详细列明。
签署与日期本人确认以上所填写的信息属实，愿意按照法律规定进行赔偿申请，并承诺提供真实的相关证据。
被侵权人签名：日期：注意事项：1. 请务必填写所有相关项，并提供相关证据支撑。
2. 如果有多位受伤人员，请提供各自的损失赔偿请求表。
3. 请保持相关证据的完整性，以备后续调查和司法程序的需要。
4. 请妥善保管好原始文件和复印件。
5. 如有需要，我们将与您联系以获取进一步的信息。
潍坊市道路交通事故社会救助基金垫付申请表
申请人签名：申请人单位公章：
年月日
受托人（签名）：授权委托人（签名）：
单位（签章）：
年月日年月日
本栏目由医疗机构或殡葬服务机构填写
受害人伤情及抢救情况简述（详情可另附页）
伤情诊断情况
申请抢救时间
年月日时开始
计小时
年月日时结束
抢救费用
合计
¥元
已付费用情况
肇事方预交金额
交强险垫付金额
¥元
¥元
申请垫付金额
合计人民币¥元（详见费用清单）
大写：拾万仟佰拾元角分整
潍坊市道路交通事故社会救助基金
垫付申请表
受害人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
职业：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
工作单位：
申请救助类型（请✔选）□垫付抢救费□垫付丧葬费
申请人类型（请✔选）□受害人本人□受害人近亲属或被委托人□医疗机构□丧葬机构
申请人信息（请✔选并填写勾选栏信息）
□受害人本人（同受害人基本信息，无需另行填写）
□受害人近亲属或被委托人
与受害人关系：
申请人姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
申请人家庭住址：
□医疗机构
医疗机构受委托人姓名：
高速公路交通事故社会救助基金申请书
高速公路交通事故社会救助基金申请书尊敬的基金管理机构：我是{申请人姓名}，我于{事故发生日期}在高速公路上遭遇了一起交通事故。
我对这起事故的责任并不承担任何过错，并且由于事故导致了一定的经济损失。
根据《中华人民共和国道路交通事故处理办法》的规定，我有权申请高速公路交通事故社会救助基金的资金支持，以减轻我的经济负担。
经过认真核实，我满足以下基本申请条件：1. 我是一名中国公民，具备完全民事行为能力；2. 事故发生在高速公路上，符合高速公路交通事故社会救助基金的适用范围；3. 我在事故中并无过错，且无其他保险或救助渠道可供申请；4. 我提供了事故相关的证据材料，包括事故认定书、医疗报告和财产损失明细。
基于以上情况，我诚恳地申请高速公路交通事故社会救助基金的支持，以弥补我遭受的经济损失。
具体需求如下：1. 医疗费用支持：事故导致我受伤，需要进行一系列的医疗治疗。
根据医疗报告所述，我需要支付一定的医疗费用，预计金额为{具体金额}；2. 财产损失赔偿：事故导致我的车辆严重损坏，需要进行维修或更换。
预计维修费用为{具体金额}。
另外，由于车辆损坏而无法正常工作，我还遭受了一定的收入损失，合计金额为{具体金额}。
我承诺在获得基金支持后，会如实使用所得款项，并配合相关调查和审查工作。
如果我提供的信息发生变动或涉嫌虚假，我愿意承担相应的法律责任。
附件中提供了我个人的身份证明和其他必要的证明文件。
我诚挚地希望您能审查我的申请，并给予我所需的支持。
我期待着您的回复，谢谢您对我的关注与支持！此致敬礼{申请人姓名} {申请人联系方式} {申请日期}。
道路救援基金申请书范本
尊敬的道路救援基金管理机构：您好！我谨以此函向贵机构申请道路救援基金。
希望贵机构能够审核通过我的申请，为我提供必要的救助。
我是XXX，住在XXX，是一名普通的驾驶员。
就在不久前，我在驾驶过程中遭遇了一场严重的交通事故，导致我受伤严重，无法继续驾驶。
在这场事故中，我失去了我的车辆，也遭受了巨大的经济损失。
现在我急需贵机构的帮助，以度过这个困难的时期。
事故发生在XXXX年XX月XX日，地点在XXX。
当时我正在驾驶我的车辆，突然遭遇前方车辆的紧急刹车，我无法及时反应，导致车辆失控，撞上了前方的车辆，并翻滚到场边的护栏上。
事故导致我受伤，被紧急送往附近的医院进行治疗。
经过检查，我受到了严重的胸部受伤和骨折，需要接受手术治疗。
在这场事故中，我的车辆也被严重损坏，无法继续使用。
作为一个普通的驾驶员，我没有足够的经济能力来承担这次事故带来的费用。
我目前已经花费了大量的医疗费用，并且还需要支付车辆的修理费用和赔偿前方的车辆。
这些费用对我来说是一个沉重的负担，我无法承受。
我知道道路救援基金是为了帮助那些在交通事故中遭受损失的人们而设立的。
我坚信，我符合贵机构救助的条件。
我在这场事故中受伤严重，无法继续工作，没有其他的经济来源。
我的车辆也在这场事故中被损坏，给我带来了巨大的经济损失。
我希望贵机构能够理解我的困境，给予我帮助。
我相信，贵机构是为了帮助那些真正需要帮助的人而设立的。
我保证，我所提供的所有信息都是真实的，没有任何虚假成分。
如果贵机构需要更多的信息，我会积极配合，提供所需的证明材料。
我真诚地希望贵机构能够审核通过我的申请，为我提供道路救援基金。
这将对我度过这个困难的时期起到至关重要的作用。
我将会珍惜这次机会，努力克服困难，重新开始我的生活。
再次感谢贵机构对我申请的关注和审核。
期待您的回复。
此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX通讯地址：XXX XXXX年XX月XX日。
道路交通事故社会救助基金申请书
道路交通事故社会救助基金申请书道路交通事故社会救助基金申请书在当今社会高速发展的今天很多事项都需要使用申请书，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。
我们该怎么写申请书呢？下面是小编精心整理的道路交通事故社会救助基金申请书，希望能够帮助到大家。
（一）、提供材料申请垫付抢救费用的，应提供：1、道路交通事故抢救垫付申请书;2、医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件;3、由受害人近亲属申请的，还需要提供本人身份证明、近亲属证明或公证书。
申请垫付丧葬费用，应提供：1、道路交通事故丧葬垫付申请书;2、受害人的死亡证明;3、公安机关交通管理部门出具的《尸体处理通知书》;4、火化通知书;5、申请人本人身份证明、近亲属证明或公证书。
申请家庭特殊困难一次性经济补助的，应提供：1、道路交通事故家庭特殊困难一次性经济补助申请书;2、道路交通事故认定书;3、公安机关或人民法院关于交通事故赔偿责任人无力赔偿的证明;4、医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件，或受害人死亡证明;5、申请人家庭所在街道办事处、乡镇政府关于家庭特殊困难的证明。
（二）、程序1、申请并非所有交通事故都能够申请救助基金。
只有当肇事者暂无支付能力且符合三种情况之一时，才能给予救助。
三种情况包括：抢救费用超过交强险责任限额的、肇事机动车未参加交强险的、机动车肇事后逃逸。
因此，交管部门在发生人员伤亡的道路交通事故后，要及时查明事故车辆是否符合相应条件。
如果符合，则应受理该事故之日起3个工作日内书面通知相关医疗机构和救助基金管理机构。
医疗机构应在抢救受害人结束之日(一般指自抢救之时起72小时以内)起10个工作日内，对尚未结算的抢救费用，向所在地救助基金管理机构提出垫付申请。
需要救助基金垫付丧葬费用的，由受害人近亲属凭交管部门出具的《尸体处理通知书》和本人身份证明向救助基金管理机构提出书面垫付申请。
对无主或者无法确认身份的尸体或者受伤人员，由负责抢救的医疗机构或者殡葬服务机构凭交管部门出具的相关证明材料，提出书面垫付申请。
道路交通事故社会救助基金申请书
道路交通事故社会救助基金申请书道路交通事故社会救助基金申请书尊敬的XXX：我是***的母亲，我儿子的身份证号码是******************。
我儿子在XXXX年X月X日X时下班时，乘坐同事XX驾驶的摩托车途中，自西往东路经**路XX号前路段时，被一辆由不明身份人驾驶的不明号牌三轮车碰撞。
这场事故导致我儿子受伤，不明身份人驾车逃逸。
同行的同事马上向XXX求救后送医院治疗，但由于伤情严重，右腿从膝盖上方截肢，现已成了独腿残废人。
我们已经向XXX申请，XXX*年**月**日作出了第XXXXXXXXXX号《道路交通事故认定书》。
认定：我儿在事故中无过错，不承当事故责任；当事人XX没有与本事故有明显因果关系的违法行为，不承担事故责任；当事人不明身份人应承担事故的全部责任。
贵队多方侦查，但至今尚未查获不明身份人。
我儿子从XXXX年X月X日至XXXX年X月X日在XXX接受抢救治疗，总共花费了医疗费X元，另因日常生活需要，必须安装假肢，又花费了假肢费X元，共计X元。
由于肇事者逃逸，以上费用全部由我们家庭自行承担。
我们夫妻都是来**的打工者，经济收入微薄，两个小孩都还未成年，***是长子，小儿子才X岁，家乡还有高龄父母需要由我们扶养，家庭经济本来就非常困难。
这次所有的费用都是从亲戚朋友处借来的，家庭现在负债累累。
而且从***遭受此次交通事故伤害后，为了护理、看护照顾***，我们夫妻根本没有办法正常工作，目前连基本生活都难以维持，整个家庭处在水深火热之中。
我知道国家设立了道路交通事故社会救助基金，救助基金是依法筹集用于垫付机动车道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或全部抢救费用的社会专项基金。
我希望能够申请救助基金来帮助我们渡过难关。
谢谢您的耐心阅读。
2.受害人身份证明及相关证件复印件;3.医疗机构出具的抢救费用及相关证明材料;4.交通事故责任认定书或者事故证明材料;5.其他相关证明材料。
救助基金是《道路交通安全法》第XX条规定的新制度，旨在保障道路交通事故中受害人的权益。
道路交通事故社会救助基金申请书是怎样的
道路交通事故社会救助基金申请书是怎样的提供材料，申请垫付抢救费用的，应提供：道路交通事故抢救垫付申请书;医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件;热门城市：冀州市律师镇江律师韶关律师梅州律师兴和县律师济源市律师巴彦淖尔盟律师凉城县律师榆林律师一般情况下，开车的人都不会期待交通事故的发生，但是交通事故是不可避免的事情，在实际发生交通事故时我们应当通过各种手段来救济，其中有一种方法就是申请社会救助基金，那么社会救济基金要如何申请的？▲道路交通事故社会救助基金申请书应当如何填写呢？下面的小编整理了一些资料，详见下文。
▲道路交通事故社会救助基金申请书如何写▲一、提供材料申请垫付抢救费用的，应提供：1、道路交通事故抢救垫付申请书;2、医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件;3、由受害人近亲属申请的，还需要提供本人身份证明、近亲属证明或公证书。
申请垫付丧葬费用，应提供：1、道路交通事故丧葬垫付申请书;2、受害人的死亡证明;3、公安机关交通管理部门出具的《尸体处理通知书》;4、火化通知书;5、申请人本人身份证明、近亲属证明或公证书。
申请家庭特殊困难一次性经济补助的，应提供：1、道路交通事故家庭特殊困难一次性经济补助申请书;2、道路交通事故认定书;3、公安机关或人民法院关于交通事故赔偿责任人无力赔偿的证明;4、医疗机构出具的受害人急诊和住院病历资料复印件，或受害人死亡证明;5、申请人家庭所在街道办事处、乡镇政府关于家庭特殊困难的证明。
▲二、程序1、申请并非所有交通事故都能够申请救助基金。
只有当肇事者暂无支付能力且符合三种情况之一时，才能给予救助。
三种情况包括：抢救费用超过交强险责任限额的、肇事机动车未参加交强险的、机动车肇事后逃逸。
因此，交管部门在发生人员伤亡的道路交通事故后，要及时查明事故车辆是否符合相应条件。
如果符合，则应受理该事故之日起3个工作日内书面通知相关医疗机构和救助基金管理机构。
医疗机构应在抢救受害人结束之日(一般指自抢救之时起72小时以内)起10个工作日内，对尚未结算的抢救费用，向所在地救助基金管理机构提出垫付申请。