小儿病毒性心肌炎诊疗常规
儿科学课件：小儿病毒性心肌炎( VMC )
疑似心肌炎？ Probably myocarditis(1984年,Goodwin)
译为：可能心肌炎？ Borderline myocarditis(1984年,Dallas)
译为：临界心炎？
二、心肌酶谱
心肌炎急性期测定有意义 常用：乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶
α- 羟丁酸脱氢酶（α-HBDH） 肌酸激酶 (CK)及其同功酶 肌钙蛋白（cTn） 谷草转氨酶（GOT）
2004临床诊断标准
(二)次要指标
1.发病同时或发病前1-3周有病毒感染史。
2.有明显乏力、苍白、盗汗、心悸、气短、胸闷、头晕、 心前区不适、手足凉、肌痛等症状；小婴儿可有拒食、发绀、 四肢凉。查体有第一心音低钝、安静时心动过速。
3.ECG有轻度异常，如窦速、窦缓（运动员除外）、偶发早 博（<5次/分）。
乳酸脱氢酶（LDH）
特异性差，心肌受损后24h～48h开始上升，3～6 天达高峰， 8～14天逐渐恢复，部分病人2个月左右 恢复。
心肌、肾脏、RBC－LDH1、LDH2
（正常情况下血清中LDH2>LDH1 > LDH3 > LDH4 > LDH5；心肌损伤时 LDH1>LDH2 > LDH3 > LDH4 > LDH5 ， LDH1/LDH2 >1.0, LDH1 >40% ）
病毒性心肌炎病因
• 科萨奇B组和A组（最常见） • 埃克病毒 • 腺病毒 • 流感病毒，副流感病毒 • 脊髓灰质炎病毒 • 麻疹病毒
发病机制
• 具体原因不详，自身免疫激活导致的免 疫损害可能是主要原因。
• T淋巴细胞（CD8+）过度活化可能是主要 病理机制。
临床表现
病毒性心肌炎诊疗指南
病毒性心肌炎诊疗指南ICD-10编码】I40.00１定义】病毒性心肌炎就是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现得疾病,有时病变可累及心包或心内膜。
病因】引起儿童心肌炎常见得病毒有柯萨奇病毒(B组与A组)、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感与副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等,新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行,死亡率高。
【诊断要点】１.症状与体征１)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染得急性或慢性过程,预后大多良好。
大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。
心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克,猝死。
新生儿患病病情进展快,常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀,常有神经、肝脏与肺得并发症。
2)体征:心脏有轻度扩大,伴心动过速,偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。
有心包炎者可闻及心包摩擦音。
重症病例反复心衰者,心脏明显扩大,肺部出现湿啰音及肝、脾肿大,呼吸急促与紫绀,重症患者可突然发生心源性休克,脉搏细弱,血压下降。
2、辅助检查1)X线检查:心影大小正常或增大,严重者有肺淤血或水肿,少数可伴有心包积液、2)心电图:可见严重心律失常,包括各种期前收缩,室上性与室性心动过速,房颤与室颤,II度与III度房室传导阻滞、心肌明明受累时可见T波降低、ＳT段改变等、心电图缺少特异性,应动态观察。
3)超声心动图:轻者无改变。
重者可有心房、心室扩大,以左心室扩大为主,或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退、４)尝试室检查:白细胞数增高,血沉增快,谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高,肌钙卵白阳性。
５)病原学检查:以咽拭子,粪便、尿液、血液、心包液举行病毒分离,或者在恢复期做血清补体结合试验、中与试验,可有特异性病毒抗体明明升高。
病毒性心肌炎诊疗方案
病毒性心肌炎诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准:参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T66-2008）。
（1）主要症状：心悸、胸闷或痛。
（2）次要症状：气短、乏力、心烦、头晕、纳差、口干等。
（3）发病前多有病毒感染。
（4）发病年龄多在40岁以下。
具备2个主症，或1个主症2个次症，结合诱因、年龄即可确诊。
2．西医诊断标准: 参照《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组《关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》（中国循环杂志-2001年4月）。
症状与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。
（二）证候诊断（1）邪毒犯心证：心悸气短，发热咽痛，胸闷不舒，纳差乏力，舌红苔白，脉浮数或促。
（2）湿热侵心证：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕吐，腹痛泄泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。
（3）气阴两虚证：心悸不安，胸闷或痛，或咽红，自汗倦怠，疲乏无力，口干少津，五心烦热，舌红少苔，脉弦细弱。
（4）心阳不足证：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。
（5）气虚血瘀证：心悸不安，胸闷或心痛，气短，神疲乏力，舌质淡或青紫，舌苔薄白，脉沉缓、沉涩、缓滑或结代。
二、治疗方案（一）辨证选择口服中药、中成药（1）邪毒犯心证治法：清热解毒，佐以活血。
推荐方药：银翘散加减。
金银花、连翘、板蓝根、山栀子、牛蒡子、丹皮、竹叶、桔梗、赤芍、丹参、甘草等。
中成药：双黄连口服液、抗病毒冲剂、板蓝根冲剂等。
（2）湿热侵心证治法：清热化湿，宁心安神。
推荐方药：葛根黄芩黄连汤加减。
葛根、陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦参、黄芩、黄连、板蓝根等。
儿科常见病诊疗常规(二甲)
目录一、小儿肺炎二、小儿腹泻三、支气管哮喘四、急性肾小球肾炎五、肾病综合征六、血尿七、病毒性心肌炎八、阵发性室上性心动过速九、营养性缺铁性贫血十、维生素D缺乏性手足搐搦症十一、小儿急救1、心肺复苏2、感染性休克3、脑水肿及颅内高压综合征4、哮喘持续状态 5、呼吸衰竭6、急性充血性心力衰竭7、急性肾功能衰竭8、热性惊厥9、癫痫持续状态十二、新生儿窒息与缺氧缺血性损伤十三、新生儿颅内出血十四、新生儿出血性疾病十五、新生儿溶血病十六、新生儿感染性疾病的诊断：1、新生儿败血症2、新生儿感染性肺炎3、新生儿破伤风十七、小儿出血性疾病十八、各种常见先天性心脏病的诊断：1、房间隔缺损2、室间隔缺损3、动脉导管未闭4、法洛四联症十九、川崎病的诊治二十、小儿结核病的诊断和治疗二十一、过敏性紫癜二十二、维生素D缺乏性佝偻病二十三、急性感染性喉炎二十三、急性支气管炎小儿肺炎【概述】小儿肺炎系有不同病原体或其它因素所至的肺部炎症。
【诊断标准】1、主要症状为发热、咳嗽、气促。
2、肺部体征：早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿罗音，叩诊多正常。
3、辅助检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞均增高，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。
（2）CRP：细菌感染时CRP浓度上升。
（3）病原学检查：直接涂片镜检和细菌分离鉴定。
如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液等。
（4）血气分析：适用于重症肺炎有呼吸衰竭者。
（5）血清学检查：可做肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、结核抗体等。
4、并发症：脓胸、脓气胸、肺大泡等。
【肺炎的分类诊断】1、社区获得性肺炎(CAP) 指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。
社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原体为主。
2 、院内获得性肺炎(HAP) 指住院48h后发生的肺炎。
院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外，尚有革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。
儿科常见疾病诊疗常规
小儿常见疾病诊疗常规一、细菌性痢疾-诊疗常规病史采集1. 进食不洁食物及饮料史。
2. 发热、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血样大便。
3. 突发高热、惊厥、精神萎靡或昏迷等中毒性痢疾表现。
4. 与之鉴别的其它腹泻。
检查1. 全身检查：疑毒痢时应在15分钟内完成体格检查。
2. 实验室检查：血常规，大便常规、培养及药敏试验。
3. 器械检查：必要时作乙状结肠镜检。
诊断1. 依据进食不洁食物史，腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等症状可作出临床诊断，确诊需依靠大便培养痢疾杆菌阳性。
2. 本病需与致病性大肠杆菌肠炎、沙门菌肠炎、病毒性腹泻、阿米巴痢疾等鉴别。
治疗原则1. 一般治疗和对症治疗。
2. 抗菌药物治疗。
3. 中药治疗。
4. 中毒性菌痢治疗：包括抗休克扩容、纠正酸中毒及电解质失衡、防治肺水肿等措施。
二、小儿败血症诊疗常规病史采集1. 高热及全身不适：如头痛、纳差、苍白、婴幼儿可惊厥、吐泻。
2. 皮肤粘膜伤口感染史、皮肤疔疖、脓肿史、胃肠道症状及尿路感染史。
检查1. 全身检查，重要的生命体征。
2. 专科检查：皮肤感染病灶、出血点、肝脾有无肿大。
3. 实验室检查:血常规，出凝血时间，血型，尿常规，大便常规，血培养加药敏试验，局部病灶分泌物的培养及涂片及其他有关检查。
诊断1. 根据病史、症状及体征，结合血象可初步做出诊断。
2. 确诊需与病毒性上呼吸道感染、伤寒、毒痢及粟粒性肺结核相鉴别。
治疗原则1. 一般及对症治疗：卧床休息，注意营养及维生素补充，保持水、电解质及酸碱平衡。
２. 抗菌药物治疗：最好根据药敏结果选择抗生素。
３. 中毒症状严重者需加用激素治疗。
４. 脓性病灶切开排脓。
５. 免疫疗法。
６. 严重者转上级医院三、小儿腹泻病诊疗常规病史采集1. 入院24小时内完成病历。
2. 大便性状、次数及病程。
3. 有无脱水、电解质和酸碱平衡紊乱表现。
4. 有无中毒症状。
5. 有无明显病因及诱因。
检查1. 全身体检，注意生命体征及脱水情况。
小儿病毒性心肌炎
腹部B超：腹腔肠系膜淋巴结可见
3、初步诊断：1、心肌炎2、腹痛查因
病毒性心肌炎
❖ 病因
任何病毒感染均可累及心脏 以柯萨奇病毒乙组（1 ～ 6型）最常见
❖ 发病机制
不清 认为与病毒及其毒素直接侵犯心肌细胞
有关 另外与感染后变态反应和自身免疫也有
活动无耐力 潜在并发症：
❖心律失常 ❖心力衰竭 ❖心源性休克
病毒性心肌炎
❖ 护理措施
休息
❖急性期卧床休息，至症状消除后3～4周 ❖有心衰及心脏扩大者绝对卧床休息3个月 ❖恢复期应限制活动至少3个月 ❖一般总休息时间不少于6个月
严密观察病情，及时发现和处理并发症 对症处理 健康教育
谢谢！
关
病毒性心肌炎
❖ 临床表现
轻症
❖ 无自觉症状或乏力，仅心电图的异常
典型表现
❖ 前驱症状：上呼吸道感染或肠道感染症状 ❖ 乏力、气促、心悸和心前区不适或腹痛等 ❖ 体征：
心动过速或过缓，第一心音低钝，期前 收缩、奔马律或心包摩擦音
重型
病毒性心肌炎
❖ 辅助检查
❖ 血象及血沉 心肌酶谱测定： ❖肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）↑ ❖乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶（LDH1） ↑ ❖心肌肌钙蛋白T（cTnT）↑，更具特异性 ❖抗心肌抗体可↑ 病毒分离：检出率极低 PCR：检测病毒核酸 心肌内膜活检 心电图检查 X线检查
病毒性心肌炎
❖ 治疗要点
休息，减轻心脏负担 保护心肌和清除氧自由基的药物
❖大剂量维生素C ❖辅酶Q10 ❖1,6-二磷酸果糖（FDP） ❖能量合剂 利巴韦林，干心力衰竭及救治心源性休克 心律失常的治疗
儿科中医-病毒性心肌炎
谢谢
病毒性心肌炎
概念
• 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌 炎性病变为主的疾病。
• 临床以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为 主要特征。
特点
特点
冬春季节好发 3～10岁多见 临床表现轻重不一 多数预后良好
少数心源性休克、心力衰竭，甚则猝死。
• 风温 • 怔忡 • 胸痹 • 猝死
心前区不适、隐痛、心悸，与体温不相称的 心动过速，少数病例可出现心动过缓
表现
听诊
二尖瓣器质性杂音
传导障碍或Ｑ－Ｔ间期延长多见。血沉增快
较明显
心电图
鉴别诊断-心内膜心肌病
表现
有较严重的充血 性心力衰竭，心 脏增大与心衰呈 比例
心电图
心电图示Ｔ波常 呈缺血性改变， 常有左心室肥厚
其他
心血管造影及心 内膜活检或有较 大价值
分证论治
• 3．气阴亏虚
– 证候 心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩 ，五心烦热，夜寐不安，舌光红，苔少，脉细数或促或结代。
– 本证以心悸不宁，动则尤甚，舌光红，苔少，脉细数或促或结代 为特征。偏气虚者表现为少气懒言，神疲倦怠；偏阴虚者表现为 烦热口渴，夜寐不安。
– 治法 益气养阴，宁心安神。 – 主方 炙甘草汤合生脉散加减（《伤寒论》、《医学启源》）。
鉴别诊断-先天性心脏病
一般临床鉴别
二维超声心动 图及多普勒技
术
实证 虚证
辨证要点-辨虚实
病程 短暂
较长
临床表现
胸闷胸痛、鼻塞咽痛、 气短有痰，或恶心呕吐
、腹痛腹泻
舌象
舌红，苔黄
心悸气短，神疲乏力， 舌淡或偏红，苔少 面白多汗
儿童病毒性心肌炎有哪些表现
儿童病毒性心肌炎有哪些表现
儿童病毒性心肌炎有哪些表现？病毒性心肌炎是由于病毒侵犯心脏引起的心肌炎症。
心肌炎的轻重程度相差悬殊，临床表现极不一致。
轻症心肌炎病变范围小，症状不多，患儿可以没有什么不舒服的感觉，或在做心电图检查时才被发现。
可有食欲不振、乏力、不愿活动、烦躁不安；较大的孩子才会诉说胸闷、心慌。
重症心肌炎可出现心源性休克、急性充血性心力衰竭。
在发生心源性休克时，可表现为烦躁不安，面色苍白手指、脚趾发紫，皮肤发凉、潮湿、多汗，脉搏细弱和血压下降等，急性充血性心衰时，常见咳嗽、咯血、喘憋、面色及口唇青紫；较大的孩子可以诉说头晕、心慌，检查时可发现心率加快、心率减弱，肝脏可因充血而肿大，下肢浮肿等。
病毒性心肌炎的症状轻重悬殊，大致有三种表现，对小儿的影响亦各不相同。
１．早搏。
它是病毒性心肌炎的表现形式之一。
多数孩子无任何不适，作心电图检查才被证实。
若孩子情况良好，心脏没有扩大，心脏功能也正常，目前认为可以不予药物治疗，早搏会慢慢减少和消失。
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小儿病毒性心肌炎诊疗常规
病史采集
1. 入院24小时内完成病史。
2. 前驱病毒感染症状。
3. 有无神萎、面色苍白、心前区不适、心悸、胸闷、腹痛等。
4. 重型病例应了解有无充血性心衰、心源性休克及脑缺血综合征。
检查
1. 体格检查：入院后一小时完成，重型病例15分钟完成。
应注意心脏大小、心音、心律、心脏杂音及有否奔马律，血压，肝脏大小等。
2. 实验室检查：入院后即应采血送检心肌酶谱及心电图检查，并动态追踪。
还应作X线检查。
有条件者作24小时动态心电图。
争取做病毒分离、血清抗体测定等。
必要时做心内膜心肌活检。
诊断
1. 根据前驱病毒感染史，一般心肌炎的相关症状及重型病例的急慢性心功能不全或心脑综合征症状，心脏扩大，心电图异常，心肌酶谱特别是同功酶增高，可临床诊断心肌炎。
2. 对临床上怀疑而未能明确者，应做为疑似病例随诊。
治疗原则
无特殊治疗，以对症治疗和支持治疗为主。
1. 休息：强调充分休息的重要性，重型病例应绝对卧床休息。
2. 改善心脏代谢的药物，可选择VitC，辅酶Q10，能量合剂等。
3. 激素及免疫抑制剂，主要用于急性重症病例及对其它治疗无效者。
4. 控制心力衰竭，抢救心源性休克，处理并发的严重心律失常等。
5. 控制或预防感染，酌情加用抗生素、干扰素。
6. 对病情复杂，危重者，应及时转上级医院诊治。
疗效标准
1. 治愈：心肌炎症状消失，体征消失，心脏形态功能恢复正常，心电图正常，心肌酶谱正常。
2. 好转：心肌炎症状减轻，体征好转，心影大致正常，心电图改善，心肌酶谱基本恢复。
3. 未愈：未达到上述标准者。
出院标准
达到临床治愈或好转病情稳定者可出院。
出院后应坚持随诊，对疑似病例及轻症患者定期随诊。
十四小儿充血性心力衰竭诊。