急诊病历书写制度
急诊病历书写规范管理制度
急诊病历书写规范管理制度1. 前言为了提高急诊病历书写质量，规范病历记录，保证医疗质量和安全，特订立本规章制度。
2. 急诊病历书写要求为保证病情描述准确、详实，医生应依照以下要求书写急诊病历：2.1 书写工具医生应使用合适的书写工具，如蓝色或黑色的水性签字笔或钢笔书写，不得使用彩色、铅笔等工具。
2.2 病历的基本信息急诊病历应包含以下基本信息：—患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、联系电话等。
—就诊时间：记录患者到达急诊科的日期和具体时间。
—主诉：患者自述症状和重要问题的简要描述。
2.3 病史手记医生在书写病历时应认真询问患者或家属与疾病相关的病史，并认真记录患者的各项基本病史，如既往病史、过敏史、药物治疗史等。
2.4 现病史医生应准确描述患者目前重要的症状、体征等，并包含以下内容：—症状的发生时间和连续时间。
—症状的性质、程度和变动。
—跟随症状的表现和连续时间。
—症状可能与其他疾病或因素的关联。
2.5 体格检查医生在书写病历时应依照一般体格检查的步骤和方法进行，认真记录患者的体格检查结果，如体温、血压、心率、呼吸频率等指标。
2.6 辅佑襄助检查医生应记录患者在急诊科进行的辅佑襄助检查，如试验室检查、影像学检查等结果，并注明具体的方法和结果。
2.7 诊断和治疗医生应依据患者的病情，并结合相关检查结果，给出明确的诊断和治疗方案，并认真记录在病历中。
2.8 医生签名和审核医生在书写完急诊病历后，应在病历上签名，并标明签名的日期和时间。
同时，医疗质量管理部门的负责人或上级医生应审核病历，签名并标明审核日期和时间。
3. 急诊病历书写管理措施为保证急诊病历书写质量，采取以下管理措施：3.1 定期组织培训医院将定期组织急诊科医生进行病历书写规范培训，加强对规范要求的宣传和教育，提高医生书写病历的质量。
3.2 检查和评估医院将定期对急诊科医生的病历进行检查和评估，发现问题及时进行引导和矫正，确保病历书写规范。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范篇一：门诊病历书写规范门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史① 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
② 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
③ 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
④ 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤ 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
⑥ 处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
⑦ 医师签名：签全名或盖章。
复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
(转载于: 小龙文档网:急诊病历书写规范)2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
急诊病人病历书写与管理制度
急诊病人病历书写与管理制度第一章急诊病人病历书写要求第一条病历书写的目的为了准确记录患者的病情和治疗过程，保证医疗质量和安全，订立本规章制度。
第二条病历书写的要求1.在接诊的过程中，医务人员应认真填写病历，包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断看法、治疗方案等内容。
2.病历应使用书写工具是黑色或蓝色水笔，字迹清楚、工整、无涂改，不得使用红色、铅笔或涂改液。
3.在书写过程中，医务人员应尽量使用规范的医学术语，描述准确、认真，避开使用口头语言或非专业术语。
4.病历书写应注意时效性，病情变动或治疗措施更改时应及时修改病历或添加治疗记录。
第二章急诊病人病历管理要求第三条病历管理的目的为了方便医务人员查询和评估患者的病情，确保病历的保密性和有效性，订立本规章制度。
第四条病历管理的要求1.医务人员应按规定时间将病历归档至指定位置，确保病历的整齐有序。
2.病历应妥当保管，禁止随便带离医院，严禁私自复印、拍照或传输病历内容。
3.医务人员在使用病历时应先登记，包含借阅时间、借阅目的和借阅人员姓名等信息，并在使用完毕后及时归还。
4.病历应设置电子备份，确保病历的安全性和可访问性，禁止任何未经授权的人员进行窜改或删除。
第五条急诊病人病历的归档和保存1.病历应依照就诊日期的先后次序进行归档。
2.急诊病人的病历应保存至患者出院或转科为止，并至少保存5年以上。
3.病历的归档位置及保存期限应定期检查和维护，确保病历的可靠性和安全性。
第三章监督和管理第六条监督和管理的目的为了提高医务人员的责任心和专业水平，确保病历书写和管理的质量和规范，订立本规章制度。
第七条监督和管理的要求1.医院应设立特地的质控部门，负责医疗质量的监督和管理工作。
2.质控部门应定期对医务人员的病历书写进行审核和评估，及时发现和矫正问题，供应必需的培训和引导。
3.对于病历书写不规范的医务人员，质控部门应依照医院的惩罚制度进行处理，并将处理结果报告给相关部门。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
（一）急诊病历书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚、不得涂改。
（二）体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。
大致包括：
1、要有全身一般状况及生命体征的记录。
2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。
3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录。
4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。
5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、睡孔、心、肺体征等。
6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。
7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
．
（三）急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。
（四）留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。
（五）留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。
（六）因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。
并在4小时内完成。
（七）死亡病历不得给家属及单位，由急诊室统一保管。
(八)实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名，方可有效。
签名要清楚，并签署全名。
急诊科急诊病历书写制度
急诊科急诊病历书写制度急诊科作为医院的重要组成部分，承担着处理各类急性疾病和突发状况的职责。
为了确保医务人员能够准确及时地了解患者的病情和诊疗过程，急诊病历书写成为了一项必不可少的工作。
本文将介绍急诊科急诊病历书写制度，包括书写要求、内容规范和注意事项等。
一、书写要求1.书写规范：急诊病历应以工整、清晰的字迹书写，确保医务人员和后续处理人员能够轻松阅读和理解。
2.时间标注：每个病历应准确标注就诊时间，包括年、月、日、时、分，以便于追溯和归档。
3.患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等个人信息，确保医疗记录对应准确的患者。
4.主诉与病史：详细记录患者主诉和病史，包括发病过程、疼痛特点、伴随症状等，以便医生能够全面了解患者的病情。
5.体格检查：如体温、血压、脉搏、呼吸、瞳孔等细节，确保医生了解患者的生理指标。
6.辅助检查：如血液检验、影像学检查、心电图等，每项检查结果应准确记录，便于医生参考和诊断。
二、内容规范1.医生记录：医生应记录详细的诊断过程和治疗措施，包括体格检查结果、辅助检查结果、诊断思路等，以便于交接班和多学科协作。
2.护士记录：护士应记录患者基本情况、给药过程、疗效观察等，配合医生进行全面的护理服务。
3.医嘱记录：医生开具的药物处方和处理意见应准确无误地记录，并及时传达给护士执行。
4.病情变化记录：如患者意识、疼痛变化、生命体征波动等，应记录在案，使之成为患者病情演变的参考依据。
三、注意事项1.保密性要求：急诊病历属于患者的隐私信息，应严格遵守保密原则，避免泄露个人隐私。
2.诊断标准：医生应准确使用疾病诊断的标准和名称，避免模糊不清或混淆。
3.规范用语：医生和护士的记录应使用专业的医学术语，并尽量简洁明了，避免使用缩写和俚语。
4.书写完整性：急诊病历应记录完整，缺漏的信息可能会对患者的诊断和治疗产生不良影响。
综上所述，急诊科急诊病历书写制度是确保患者安全和医疗质量的关键环节。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度
一、急诊门诊病历
1.急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2.急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3.急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。
急诊病历应当与急诊日志登记信息相一致，保证每位就诊病人均有病历，准确记录阳性体征和阴性体征、诊疗的全过程及患者去向。
5.抢救危重患者时，抢救结束后应当及时书写抢救记录。
急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
6.对于危重患者及存在潜在风险患者，要简明扼要、重点突出的书写沟通记录，向患者家属讲明病情危险性及检查、转运过程中随时有病情加重、危及患者生命可能，并请家属签字。
二、急诊留观病历
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
记录。
留观病历按住院格式书写。
急诊留观病历书写制度
北京同济东方中西医结合医院急诊留观病历书写制度一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。
二、急诊病历书写要求（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱、治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。
（二）一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。
以上各项均需详细填写。
年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。
职业应注明工种。
（三）留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。
格式参照下发的《中医病历书写基本规范》中“急诊初诊记录”及“急诊留观病程记录”书写。
留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。
留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。
（四）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出并及时记录。
大致包括：1、要有全身一般状况及生命体征记录；2、心律不齐的病人应至少听一分钟心率后再记录；3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录；4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”替代；5、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况；6、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。
（五）请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见。
三、留观24小时以上的必须写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。
四、急诊留观病历排序：留院观察时病历排序：1.体温单，2.医嘱单，3.急诊留观病历记录，4.病程记录，5.各种检查报告单。
出院时急诊留观病历排序：1.急诊留观病历记录，2.病程记录，3.出院小结，4.各科检查报告单，5.医嘱单，6.体温单，7.护理记录，8.附页。
急诊病历书写制度
急诊病历书写制度（一）一般急诊病历1.就诊时间：应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。
2.就诊科室。
3.体温、脉搏、呼吸：由急诊护士在接诊时测量并记录。
4.血压：由急诊护士或经治医师测量并记录。
5.意识情况：由急诊护士或经治医师检查并记录。
6.病人主诉：书写要求同门诊病历。
对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。
7.简要病史：书写要求同门诊病历。
对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。
8.体格检查：要求同门诊病历。
9.初步印象或诊断：同门诊病历。
10.处理意见及医师签名。
（二）急诊抢救病历书写要求1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。
2、内容包括：1）门诊病历首页2）急诊病历①就诊时间②科室③T、P、R、BP等④主诉⑤简要病史⑥体检：所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征⑦初步印象/诊断⑧处理意见⑨医师签字3）抢救记录抢救记录应包括：①抢救时间（具体到分钟）、依据；②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态描述）；④重要的检查结果；⑤上级医师诊治意见；⑥有关科室医师会诊情况及诊治意见；⑦转归，按照急危重症抢救成功标准，判定并记录抢救结果；⑧经治医师签全名。
4）监护记录由护士完成：①日期与时间②监护情况③修正诊断④相关处理情况⑤签字5）检验与器械检查报告6）临时医嘱（四）急诊观察病历书写要求1、急诊观察病人应建立病历。
急诊观察病历必须在患者留观后24小时内完成。
如大批收容时则应首先及时记录首次病程及危重病人情况。
2、急诊观察病历应单独编号，病案室统一保管。
3、各项记录内容的具体要求同门诊病历。
记录时应首先写明日期及时间，并记录询问病人（或病人亲属及其陪伴者）及检查的情况，作出诊断和处理意见，经治医师签全名。
4、留观时间〈48小时。
5、内容包括：1）门诊（急诊）病历首页2）急诊病历（同门诊病历）急诊观察记录（同病程记录）：内容包括：①根据病情的需要及时观察病情，并将观察检查情况记录在病历上；②抢救记录；③上级医师查房记录；④相关专科医师的会诊意见；⑤科内/院内会诊讨论记录；⑥向患者及亲属交代病情的记录；⑦知情同意书；⑧出室小结：格式同住院病历中的出院记录，着重写明留住观察室时间，诊疗情况，目前诊断，出室日期，出室后去向（入院、出院、转院）及注意事项；⑨死亡记录急诊（包括观察、监护、抢救等）死亡记录应包括：A记录日期与时间（具体到分）；B死亡前的病情变化；C死亡前所采取的抢救措施的效果；D死亡前的重要检查结果；E确切的死亡时间；F死亡原因分析记最大可能的死因；G死亡诊断。
门急诊病历书写制度
门急诊病历书写制度1、门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须具有及时性、真实性、准确性、科学性。
2、病历自然项目要逐项填写。
每次诊查均应填写年、月、日。
3、医师应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。
4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。
记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。
5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。
诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。
有意义的检查结果、诊断、休假证明等票,病历中记录清楚。
6、急诊病历时间应具体到年、月、日、时、分。
还应随时记录病情变化、上级医师查房意见或会诊意见。
抢救患者一定要仔细记录抢救的全过程，包括到场的上级医师及其指示。
7、急诊患者病情好转离院时，一定要在病历中记录离院时的病情及生命体征。
在病历中交待主要的注意事项及"病情变化时随诊"的字样。
8、门急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。
9、请求他科会诊应填写会诊申请单将请求会诊目的及本科初步诊断写在病历上。
被邀请的会诊医师应写明检查所见、诊断和处理意见并签字。
10、门急诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的目的和初步诊断。
11、门急诊患者需要急诊留观时，由医师联系急诊观察室。
建病历，书写留观病历，写明留观的目的及初步诊断。
危重患者门诊医师向急诊医师当面交班。
12、门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。
急诊科病历书写基本规范与管理制度
急诊科病历书写基本规范与管理制度为了保障医疗质量，规范急诊科的病历书写，提高病历管理水平和医疗效率，制定和执行病历书写基本规范与管理制度是非常重要的。
本文将介绍常见的急诊科病历书写规范和管理制度，旨在为临床医师提供参考和借鉴。
一、病历书写规范1. 病历封面急诊科病历的封面应包含病人基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，同时还要注明急诊科的名称和日期。
2. 个人信息每份病历中都需要记录患者的个人信息，包括身高、体重、联系方式等。
这些信息是与该患者的临床特征相关联的关键数据。
3. 主诉和现病史主诉是患者以最简洁、清晰的语言表达出的病症或不适感，临床医师应严格按照患者描述的顺序进行记录。
在记录现病史时，应着重描述患者的症状、持续时间、就诊时间及就诊医院等信息。
4. 既往史和家族史在记录既往史时，应包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等，有些病情需要详细的家族史来支持诊断和治疗。
5. 辅助检查在急诊科病历中，辅助检查是至关重要的一环，尤其是急性疾病和危急重症的诊断和治疗，医师需要详细记录各项检查的结果，如实验室检查、放射学检查等。
6. 诊断与治疗在诊断部分，需要包括初步和最终诊断，同时注明依据的检查结果和临床表现。
治疗部分需要详细列出医师的治疗方案，并注明用药和疗程。
7. 注意事项在病历的最后一部分，应该有专门用来记录医嘱、注意事项和随访等内容。
二、病历管理制度1. 病历的存储急诊科病历应当统一存放，防止遗失或混乱。
医疗机构可以采用电子病历系统存储病历，并加密进行备份，以确保信息的安全和完整。
在纸质病历存储时，要求设置病历存放室，并严格限制查阅人员。
2. 病历的保密病历是患者的个人隐私，医务人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意，严禁将病历内容泄露给任何非医疗工作人员。
3. 病历的归档急诊科病历应及时归档，按照规定的时间周期进行整理和归类。
归档之前，要进行核对确认，确保记录的准确性和完整性。
4. 病历的备份为了防止病历的意外丢失，医疗机构应设立规范的备份制度，定期对病历数据进行备份，确保重要信息的安全。
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急诊病历书写制度
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。
急症、危
重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批病人或伤员时，
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水。
修改后，修改者用红墨水签名。
被修改六处以上者应重。