右心室流出道心律失常有效消融靶点的表现形式

右心室流出道心律失常有效消融靶点的表现

形式

作者：林加锋，林佳选，李嘉，季亢挺，李岳春，杨鹏麟

【摘要】目的：探讨右心室流出道室性心律失常(RVOTA)射频导管标测与消融有效靶点的表现形式。方法：167例RVOTA患者男60例、女107例，年龄(47.7±15.2)(15～78)岁。其中室性心动过速(VT)20例，室性早搏(PVCs)147例。单点穿刺股静脉后，将单根消融导管按需放置于右心室心尖部、流入道或流出道，行电生理检查、起搏与激动顺序标测和消融治疗，分析激动顺序与起搏标测有效靶点的表现形式。结果：消融成功160例，成功率达95.81%。激动顺序标测有效靶点心内电图较体表心电图QRS波起始点提早(33.41±3.23)ms。起搏标测有效靶点有以下表现形式：①起搏的QRS波群与自发PVCs至少11导联完全相同;②起搏标测时有2种形态略异的QRS波群，其中1种与自发PVCs的QRS波群完全相同;③VT时有2种形态略异的QRS波群，起搏标测的QRS波群与自发VT的1种QRS波群完全相同;④起搏标测时与自发PVCs的QRS波群12个导联完全相同，激动标测可见尖峰样、尖峰碎裂样或双电位。放电时PVCs或VT很快(<10 s)消失或终止;或PVCs增多或VT持续时间延长、频率增快，随即很快消失。结论：绝大多数RVOTA激动顺序标测有效靶点心内电图较体表心电图QRS波起始点提早应≥30 ms，起搏标测有效靶点除传统的起搏时QRS波群与自发PVCs形态至少11导联完全相同外，尚有多种表现形式，了解这

些特征，有利于正确判断有效靶点，缩短标测、手术时间。

【关键词】电生理学;室性心律失常;右心室流出道;导管消融，射频电流;有效靶点;起搏标测;激动顺序标测

特发性室性心律失常临床常见于未发现器质性心脏病的青壮年，且多发生于右心室流出道(RVOT)。射频导管消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)治疗右心室流出道室性早搏(简称室早，PVCs)和室性心动过速(简称室速，VT)的技术已日趋成熟，文献报道的成功率为80%～100%[1-3]。本研究探讨右心室流出道室性心律失常(RVOTA)标测及消融时有效消融靶点的表现形式。

1 资料和方法

1.1 对象

自2006年7月至2009年12月间采用单导管标测和射频消融治疗167例RVOTA，男61例、女106例，年龄15～78岁，平均(47.7±15.2)岁。其中室性心动过速(VT)20例，室性早搏(PVCs)147例。PVCs 或VT的病程为2个月～36年，平均(3.3±4.7)年。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷、食欲减低等症状，伴晕厥8例。常规12导联心电图见频发PVCs或VT，呈完全性左束支阻滞形态(CLBBB)，在II、III、aVF、V5～V6导联呈R型，多数患者胸前导联移行区在V3或之后，但

有部分患者在V2或V2～V3之间。147例PVCs者动态心电图记录PVCs 在(18 673

±8 916)(5 042～56 982)次/24 h;20例伴RVOT短阵反复发作或持续性单形或多形性VT未行动态心电图检查。所有患者入院后经体格检查、常规生化检查、X线胸片、超声心动图、动态心电图等检查，其中10例行冠状动脉造影发现冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)2例。其余165例未发现器质性心脏病，临床诊断为RVOT特发性PVCs 145例、特发性短阵或持续性VT 20例，冠心病伴RVOT PVCs 2例。

1.2 入选标准

所有入选者应符合以下入选条件[4]：①单源、频发PVCs(动态心电图示PVCs≥10 000次/24 h，症状严重者PVCs≥5 000次/24 h)，包括联律性PVCs和短阵VT;②症状严重，心理压力大，明显影响日常工作和生活者;③无器质性心脏病背景或某些器质性心脏病(如高血压、冠心病);④无导致PVCs发生的一过性因素;⑤某些特殊人群(如参加高考、招工、招干体检者)的频发PVCs;⑥药物疗效欠佳，不能耐受药物的毒副作用或不愿接受药物治疗;⑦少数患者虽动态心电图示PVCs≤10 000次/24 h，但PVCs提前度较大，表现为R-on-T现象，或有反复晕厥及VT发作者，即使平素症状不重，亦为消融对象。同时排除以下情况：

①严重心肺及肝肾功能不全不能耐受手术者;②病毒性心肌炎或心肌梗死病程<半年者;③脑卒中病程<半年者;④同时伴有恶性肿瘤者;⑤胸廓严重畸形者;⑥高龄(≥80岁)者。

1.3 心电图表现

167例RVOTA，其12导联体表心电图QRS波群呈LBBB图形，伴心电轴右偏+92 ～+134 °149例，不偏18例;I导联呈rs(rS)型46例，R(r)型47例，m或M型44例，qs型20例，qr型9例，rsr’型1例;aVR均呈QS型，aVL呈QS或qs型153例、rs型2例、qr、Qr、qR或r型共10例、W和m型各1例;II、III、aVF、V5～V6导联均呈单向R波(II、III、aVF导联R波有明显切迹或呈RR’型32例);胸前导联R波移行区在V2导联22例，V3导联100例，V4导联45例，V1、V2导联R高度/S深度比值分别为0～0.48(0.16±0.07)及0～0.92(0.26±0.12)。

1.4 电生理检查与射频消融

术前停用所有抗心律失常药物5个半衰期以上。局部麻醉下常规穿刺右侧股静脉置入7F或8F动脉鞘，根据术前体表心电图初步定位，直接经鞘管送入单根四极消融导管依次至右心室心尖部、流入道或流出道，行电生理检查、标测和消融。标测方法根据术中PVCs

的发生情况而定，多数患者采用

“激动顺序标测”初标定位，结合“起搏标测”细标定位进行标测及消融;然而，有12例患者因术中PVCs较少，直接采用起搏标测进行定位及消融。起搏周长等于自然发作心动过速周长或PVCs的联律间期，以起搏时12导联心电图与自然发作PVCs的QRS波图形至少11个导联相同，结合激动顺序标测的心内电图较室早的QRS波提早25 ms 以上为试消融靶点，经电生理检查标测定位后尽可能在频发PVCs或VT发作时消融。所有患者选择温控消融大头导管，预设温度50～60 ℃，预置能量10～70 W，阻抗80～140 Ω。温度达50 ℃后试放电10 s，有效靶点为放电10 s内PVCs消失或VT终止，或放电中出现与PVCs、VT形态相同的频发PVCs和(或)短阵VT并很快消失。有效靶点继续放电60～180s，并在临近有效靶点四周行补点消融。以消融后PVCs消失或VT终止，电刺激及异丙肾上腺素滴注等原先诱发PVCs、VT的方法均不能诱发其发作为消融终点。如试放电10 s后VT或PVCs 不能终止则重新标测靶点。

1.5 观察指标

观察不同标测方法试消融靶点与有效靶点的关系及放电时有效靶点的表现形式、消融反应、成功例数、并发症，随访复发例数。