2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南
创伤失血性休克液体复苏
创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症 。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
创伤失血性休克的处理原则: 针对病因止血 、有效的液体复苏、快速转运。
创伤失血性休克抢救流程: 快速评估--紧急 处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
液体复苏到底该怎么实施
液体复苏监测指标
传统观念中, 休克与否及其程度是由血压、 心率和尿量等指标来判断, 这一标准对以血 压过低、极度心动过速、少尿为特征的失 代偿性休克是有用的, 但是大部分创伤病人 的血压、心率、尿量恢复正常后, 血浆乳酸 含量仍然升高, 混合静脉氧饱和度仍然下降。 休克的本质在于微循环障碍, 单纯的血压并 不能准确反映器官的灌注和代谢状况。 “休克深藏于组织中, 不能仅通过测血压发 现休克”。
• 目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而 pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。
• 是否存在“隐性代偿性休克”, 胃肠道血 运能更敏感地反映循环变化。
• “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃 肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和MODS。
• 为预防这一致死性的威胁, 应努力纠正胃 肠粘膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常 。
• 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％, 即能使循环复苏。
胶体溶液
• 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体 （羟乙基淀粉溶液）。
• 优点: 扩容效能强、扩容时间持久、所需液 体量小、组织水肿轻。
• 缺点: 肾小球滤过率下降、凝血障碍。
胶体液可能产生毛细血管渗漏
毛细血管渗漏的特点: 外周组织水肿，经充分 输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏 导致的组织水肿不能通过控制入量或强制 性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组 织灌注不足。
严重创伤出血和凝血病处理-欧洲指南
及时识别出血对于挽救患者生 命至关重要。
对于疑似出血的患者，应立即 进行基础生命支持，包括保持 呼吸道通畅、建立静脉通道和 给予适当剂量的液体复苏。
出血的处理
01 总结词
控制出血是减少失血和改善患 者预后的关键。
02
详细描述
一旦识别出血，应立即采取措 施控制出血，包括使用止血带 、加压包扎、填塞等止血技术 ，以及手术止血。同时，应尽 快将患者转运至医疗机构进行 进一步治疗。
04
增强医护人员的团队协 作和沟通协调能力。
培训内容
诊断标准和评估方 法。
凝血病的治疗和管 理。
严重创伤出血和凝 血病的病理生理机 制。
紧急止血技术和方 法。
团队协作和紧急情 况下的沟通协调。
教育材料和资源
01
02
03
04
欧洲严重创伤出血和凝血病处 理指南。
国际创伤生命支持组织（ITLS） 的培训教材和课程。
严重创伤出血和凝血病处理-欧 洲指南
目录
CONTENTS
• 引言 • 严重创伤出血的识别和处理 • 凝血病的识别和处理 • 严重创伤出血和凝血病处理的优先顺序 • 严重创伤出血和凝血病处理的资源与设备 • 严重创伤出血和凝血病处理的培训和教育
01 引言
CHAPTER
目的和背景
目的
本指南旨在为欧洲地区的医疗工作者提供关于严重创伤出血 和凝血病处理的指导原则，以优化患者的治疗效果和生存率 。
03 凝血病的识别和处理
CHAPTER
凝血病的识别
01
02
03
凝血病症状
包括皮肤黏膜出血、伤口 血流不止、皮下瘀斑等。
实验室检查
通过检测血小板计数、凝 血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等指标，判断 凝血功能是否正常。
张茂：严重创伤大出血的早期处理(2013欧洲指南解读)
最易收益人群为GCS 4-7的患者
应在伤后3h内启动 通过头颅和颈部的降温达到选择性的降低颅脑温度 低温治疗应持续48h以上 复温应持续24h以上 脑灌注压应维持在50mmHg以上
44
• R17：推荐将血红蛋白值维持到7—9g/dl（1C)
五、迅速控制出血
• R18：推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措
Prevent secondary bleeding and coagulopathy
Critical Care 2013, 17:R76
严重创伤大出血规范处理的内容
I. Initial resuscitation and prevention of further bleeding
II. Diagnosis and monitoring of bleeding III. Tissue oxygenation fluid and hypothermia V. Management of bleeding and coagulation
六、出血和凝血功能障碍的处理
• R23：推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C)
Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304
入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍
Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463.
严重创伤大出血处理的欧洲指南
• 2007年
• 2010年
Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1276-88
• R12.1：推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和 联合检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、 纤维蛋白原和血小板（1C)。 • R12.2:推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血 治疗（1C)。2010版推荐为（2C)
创伤失血性休克指南
（三）组织氧合，液体治疗及低体温
12.凝血监测 推荐常规监测创伤患者的凝血功能进行早期、反复以及联合评估。推荐 使用粘弹性检测方法来协助诊断创伤性凝血病以及指导止血治疗。 13.组织氧代谢 对无颅脑损伤的患者，推荐初始阶段患者目标收缩压维持在80-90mmHg， 直至主要出血部位出血终止。（1C） 对合并有重度颅脑损伤的失血性休克患者，推荐平均动脉压维持 ≥80mmHg。（1C） 14.血管活性药物及正性肌力药物 对液体治疗没有反应的患者，建议使用血管活性药物维持目标血压。 （2C） 对于存在心功能不全的患者，建议使用正性肌力药物。（2C）
（五）出血和凝血
27.纤维蛋白原和冷沉淀 对于显著出血的患者，如果血栓弹力图显示纤维蛋白原功能异常或者血浆 纤维蛋白原水平小于1.5-2.0g/L，推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀（1C） 28.血小板 推荐血小板计数维持在50x109/L(1C) 对于进行性出血及/或颅脑损伤的患者，建议血小板计数维持在 100x109/L(2C) 建议血小板输注的初始剂量为4-8单位手工采血小板或者一个单位机采血 小板（2C） 29.抗血小板药 对于已经接受抗血小板药物的显著出血或颅内出血患者，建议输注血小板 （2C） 对于单独使用阿司匹林抗血小板的患者，建议输注去氨加压素（0.3ug/k） （2C） 对于接受或可能接受过抗血小板药物的患者，建议评估患者的血小板功能 （2C） 对于持续微血管出血的患者如果证实有血小板功能障碍，建议输注浓缩血 小板（2C）
（六）治疗
35.治疗流程 对于失血性休克患者，推荐各医疗机构实施以循证医学为基础的治疗流 程（1C） 36.清单表 推荐通过使用治疗清单表指导临床管理（1B） 37.质量管理 推荐各医疗机构将治疗流程依从性的评估纳入到常规的临床质量管理中 （1C）
创伤性凝血病
1）组织损伤是创伤性凝血病发生的基础 2）休克是创伤早期发生凝血病的重要原因 3）血液稀释 4）低体温 5) 酸中毒 6) 炎症反应
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9
发病机制－2
2.2 休克是创伤早期发生凝血病的重要原因
在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，导致机体抗凝活 性增强。
在一组208例患者的前瞻性研究中，那些损伤程度虽然严重但没有休 克者大多未表现有凝血病。
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10
发病机制－3
2.3 血液稀释 创伤失血可以直接丢失凝血因子， 体液从细胞内和组织间隙向血管内转移， 后续的大量液体复苏都导致凝血因子稀释。
创伤性凝血病
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1
全球每年超过500万患者因多发创伤死亡，其
中多发创伤性大出血及创伤性凝血病是导致患者死
亡的主要原因。据统计，多发性创伤的患者中三分
之一存在创伤性凝血病。
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2
创伤性凝血病概念及诊断标准
概念:严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性 的凝血障碍性疾病。
1.凝血、纤溶等相关指标的常规监测，包括 血PT、PTT、TT、纤维蛋白原、血小板计数、 D二聚体、纤维蛋白降解产物( PDP) 等等, 根据病情必要时每2 ～4 h 重复检查。
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16
3 早期识别和进行有效的监测
2. Vincent等人进行的一项前瞻性研究【3】发现， 血lac浓度对于预测失血性休克患者的预后及判断液 体反应性是早期而客观的指标，因此应动态监测lac 水平的变化，且应早期使血lac达到正常范围。
2023年欧洲指南：严重创伤出血和凝血障碍的管理(第6版)39项推荐
2023年欧洲指南：严重创伤出血和凝血障碍的管理（第6版）39项推荐1 早期复苏与防止再出血缩短间隔时间推荐1建议将严重创伤患者直接送往合适的创伤医疗中心进行救治（1B）尽量缩短创伤出现到出血控制的时间间隔（1B）局部出血管理推荐2建议局部按压以限制危及生命的出血（1B）在术前使用止血带来阻止开放性四肢损伤导致的危及生命的出血（1B）通气推荐3建议在存在气道阻塞、意识改变[格拉斯哥昏迷指数( GCS )≤8分]、低通气或低氧血症的情况下，立即进行气管插管或替代气道管理（1B）建议避免出现低氧血症（1A）建议避免高氧血症，除非存在即将出血的情况（2B）建议对创伤患者行正常通气（1B）建议对于存在脑疝迹象的创伤患者采取的救命措施-过度通气（2C）院前血液制品使用推荐4对院前血液制品的使用没有明确的赞成或反对的建议或意见2 出血的诊断与监测早期评估推荐5建议临床医生结合患者生理、损伤解剖类别、损伤机制和患者对初始复苏的反应来评估创伤性出血的程度（1C）建议使用休克指数（shock index，SI）来评估低血容量休克的严重程度和输血需求（1C）紧急干预推荐6建议有明显出血源、出现肢体失血性休克和疑似出血源的患者进行紧急止血（1 B）进一步检查推荐7建议对不明原因出血及不需要紧急止血的患者，立即进行进一步检查以确定出血源（1C）影像学检查推荐8建议，在可行且在不耽误转运的情况下，使用院前超声检查(PHUS)检测胸腹部损伤患者是否存在血/气胸、心包积血和/或腹腔游离积液（2B）建议对胸腹损伤患者使用包括FAST在内的床旁超声检查(POCUS)（1C）建议早期使用增强全身CT( WBCT ) 来检测和识别损伤类型及潜在的出血源（1 B）血红蛋白推荐9建议将重复Hb和/或Hct测定作为出血评估的实验室指标，因为正常范围内的初始值可能会掩盖早期出血表现（1B）血清乳酸盐和碱缺失推荐10建议将血乳酸作为估计和监测出血和组织低灌注程度的敏感指标，在没有乳酸测量的情况下，碱基缺失可能是一个合适的替代方案（1B）凝血功能监测推荐11建议采用传统的实验室方法( 凝血酶原时间( PT ) /国际标准化比值( INR )、Clauss纤维蛋白原水平和血小板计数和/或即时检验( POC ) PT / INR和/或黏弹性试验( viscoelastic method) ，进行早期、重复监测凝血功能（1C）血小板功能监测推荐12对于正在接受抗血小板治疗或疑似血小板功能异常的创伤患者，建议避免常规使用血小板功能床旁快速检测装置（point ofcare，POC）进行血小板功能监测（1C）3 组织氧合、容量、液体类型和体温容量置换和目标血压推荐13在创伤后的初始阶段，建议使用限制性容量置换以达到目标血压，目标收缩压为80~90 mmHg(平均动脉压为50~60 mmHg)，直至严重出血得到控制且无颅脑损伤的临床指征（1B）建议严重创伤性脑损伤（traumatic brain injuries，TBI）（GCS≤8分）患者的平均动脉压维持在80mmHg以上（1C）血管升压药和强心药推荐14如果限制性容量替代策略未达到目标血压，我们建议在输注液体的同时给予去甲肾上腺素以维持目标动脉压（1C）建议在存在心肌功能障碍的情况下输注多巴酚丁胺（1C）液体类型推荐15建议对低血压性创伤出血患者开始使用0.9 %氯化钠或平衡晶体溶液进行液体治疗（1B）对于严重颅脑外伤患者避免使用低渗晶体溶液如乳酸林格液（1B）由于胶体对凝血功能的不良影响，建议限用胶体液（1C）红细胞水平推荐16若需红细胞输注，建议目标血红蛋白为70~90 g/L（1C）自体血回输推荐17建议在出现腹腔、盆腔或胸腔严重出血时考虑行自体血回输（2B）体温管理推荐18尽早采取措施减少热量散失，复温低体温患者，恢复和维持正常体温（1C）4 快速控制出血损伤控制性手术推荐19对于以失血性休克、持续出血、凝血功能障碍和/或合并腹部血管和胰腺损伤为临床表现的严重创伤患者，推荐损伤控制性手术（1B）应采取损伤控制性手术其他原因包括体温过低、酸中毒、难以触及的重大解剖损伤、长耗时的手术的严重创伤（1C）对于不存在上述任何情况的患者，建议进行初级确定性的外科手术治疗（1C）骨盆闭合和稳定推荐20建议在院前使用骨盆包扎带，以减少疑似骨盆骨折时危及生命的出血（1C）建议出血性休克合并骨盆环破裂的患者，尽早行骨盆环闭合和稳定的相关处理（1B）填塞、栓塞、手术及复苏性主动脉血管内球囊阻断术(REBOA)推荐21当正在出血和/或不能及时进行血管栓塞时，建议暂时性腹膜外填塞。
创 伤 性 凝 血 病
2、血浆---补充凝血因子
新鲜冰冻血浆(FFP) • 全血采集后6小时内分离并迅速冰冻保存的血浆，新 鲜冰冻血浆基本保留了血浆的各种有效成分。
•
大部分凝血因子都保持着与新鲜时相近的值，保存期 内第Ⅶ、第Ⅸ、第Ⅻ因子可为70％～80％，最不稳定的第 Ⅷ因子最低为65%左右。
• 创伤性凝血病在创伤早期即可发生。 • 导致出血量增多, 休克加重恶化。 • 组织低灌注时间延长,增加死亡率和脏器功 能不全的发生率。
创伤性凝血病的发病机制
组织损伤
休克
发病机制
血液稀释
酸中毒 低体温
炎症反应
发病机制1－组织损伤
• 组织损伤是创伤性凝血病发生的基础,创伤性凝血病的发生与创伤 程度明显相关 • 创伤的直接暴力、休克、炎症反应、自由基等都可以引起内皮细 胞损伤，内皮下胶原蛋白和组织因子暴露，通过与vWF、血小板及 Ⅶ因子结合，激活凝血进程。 • 受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物t-PA增加，而PAI-1减 少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。 • 在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致血凝块 形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病。
推荐：抗纤溶制剂------氨甲环酸
血制品的输注
欧洲2013年 指南
严重创伤出血及凝血病管理指南
• • • • • •
红细胞 血浆 血小板 纤维蛋白原 重组活化凝血因子VII（rFVIIa) 凝血酶原复合物
1 、血红蛋白
特别指出： 对于合并严重颅脑外伤（TBI）的病人也无需按过去
的临床习惯将血红蛋白提高到100g/L。（2010年指南）
创伤性凝血病
30~44பைடு நூலகம்
45~59
创伤严重度评分
正常 凝血病
59~84
创伤性凝血病的诊断
➢ 高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏
或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、 脑外伤等；
➢ 临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根
据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等 部位的广泛渗血来初步判断。
创伤性凝血病的诊断
酸中毒的处理
早期CRRT治疗的优势：
➢ 纠正乳酸性酸中毒； ➢ 清除炎性因子和代谢产物； ➢ 降低体温-减少氧耗、改善血流动力学； ➢ 调节容量平衡-改善心肺等重要脏器功能。
创伤性凝血病的预防与处理
➢ 允许性低血压复苏 ➢ 低体温的预防和处理 ➢ 纠正酸中毒 ➢ 止止血血及及补补充充凝凝血血物物质质
创伤性凝血病的预防与处理
➢ 允允许许性低低血血压压复复苏苏
➢ 低体温的预防和处理 ➢ 纠正酸中毒 ➢ 止血及补充凝血物质
允许性低血压复苏
➢ 对于活动性出血，在实施确定性手术止血之前进 行“允许性低血压”的限制性容量复苏，可以明 显减少患者的失血量和并发症，减轻创伤性凝血 病的程度，提高救治成功率；
创伤性凝血病的预防与处理
➢ 允许性低血压复苏
➢低低体体温温的的预预防和和处处理理
➢ 纠正酸中毒 ➢ 止血及补充凝血物质
低体温影响凝血功能
实线：FⅦa/TF 虚线：FⅩa/FⅤa
Zhi Hong Meng, MPH. J Trauma. 2003; 55: 886 –891
低体温的预防和处理
➢ 在现场急救时就应重视，其中控制和减少出血是 关键；
• 对于创伤出血引起的低血压，建议开始液体治疗（1A）； 初始应用晶体液治疗（1B）；对于合并严重颅脑损伤的 患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液（1C）；
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欧洲创伤出血高级处理特别工作组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）近期对2010年发布的“严重创伤出血及凝血病管理指南”进行了更新，相关内容于2013年4月发表在《重症监护》（Crit C are）杂志上。
严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计至2020年，这一数字将超过800万人。
在上述患者中，难以控制的创伤后出血为导致死亡的主要原因，但这一因素是可以预防的。
近1/3的创伤出血患者伴有凝血病，这类患者发生多器官功能衰竭的几率显著增加。
因此，需要循证建议来指导创伤出血的管理，从而改善这类患者的转归。
来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作组，该工作组于2007年发布了首个“严重创伤出血及凝血病管理指南”，并于2010年对上述指南进行了更新。
自上次更新以来，新的证据不断出现，可用的相关药物和技术也不断发生变化，因此工作组对指南进行了再次更新。
工作组对MEDLINE/PubMed数据库中近3年来的文献进行了检索，并对相关文章引用文献的列表进行了筛查（仅限于英文文献和人类研究），对已发布的建议进行再次评估，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了2013版欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（简称指南2013），同时采用选题小组讨论（nominal group p rocess）方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，制定推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C。
指南2013新增加了关于恰当应用血管升压药和正性肌力药物的建议，以及预防血栓形成策略的建议，指南2013最显著的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议。
具体建议指南2013主要就以下方面的问题提出了具体建议（图1）：早期复苏和防止进一步出血1. 对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）。
2. 对于开放性四肢损伤，建议在手术止血前辅助使用止血带，以控制致命性出血（1B）。
3. 对于无脑疝征象的创伤患者，建议早期机械通气时采取正常范围的通气量（1C）。
出血的诊断与监测4. 临床医师应结合患者的生理指标、损伤的解剖学类型、损伤机制和对早期复苏的反应来综合评估创伤出血的严重程度（1C）。
5. 对于出血部位明确的出血性休克患者，建议立即采取控制出血的措施，除非早期复苏有效（1B）。
6. 对于出血部位未明确的出血性休克患者，建议立即进行进一步的评估（1B）。
7. 对于怀疑躯干部创伤的患者，建议早期进行影像学检查[超声检查或计算机体层摄影（CT）]，以发现（胸腹腔）积液（1B）。
8. 对于有明显腹腔积液及血流动力学不稳定的患者，建议采取紧急干预措施（1A）。
9. 对于血流动力学稳定的患者，建议进行CT检查，以进一步评估病情（1B）。
10. 不建议采用单次的血细胞比容（Hct）测量值作为独立的实验室指标，来评估出血程度（1B）。
11. 建议将血清乳酸水平或碱缺失作为评估和监测出血和休克程度的敏感指标（1B）。
12. 监测创伤后凝血病的常规指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原和血小板计数，建议根据上述指标的综合测量值来指导止血治疗(1C)。
建议应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗(1C)。
组织氧合、液体治疗和低温13. 如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在80~100 mm Hg，直至严重出血得到控制 （1C）。
对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8]的患者，建议将平均动脉压维持在≥80 m m H g(1C)。
14. 对于创伤出血引起低血压的患者，建议开始液体治疗（1A）。
对于创伤出血引起低血压的患者，建议初始应用晶体液治疗（1B）。
对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液（1C）。
如果应用胶体液，建议各胶体液应在其处方的剂量范围之内（1B）。
对于合并TBI的钝伤患者，在早期治疗期间，建议也可以考虑使用高渗溶液，但与晶体液或胶体液相比，应用高渗溶液并无优势（2B）。
对于血流动力学不稳定的躯干部创伤患者，建议应用高渗溶液（2C）。
15. 若患者对液体治疗无应答，建议给予血管升压药，以维持目标动脉压（2C）。
若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药（2C）。
16. 建议早期采取减少热量丧失的措施，对低温患者进行加温，以维持正常的体温（1C）。
对于合并TBI的患者，一旦其他部位的出血得以控制，建议维持低温（3~35℃）≥48 h（2C）。
17. 建议将目标血红蛋白（Hb）水平维持在70~90 g/dL（1C）。
快速控制出血18. 建议采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施，以尽早控制腹腔内出血。
对于严重大出血至耗竭的患者，可以考虑采用钳夹主动脉（1C）。
19. 对于有出血性休克的骨盆环断裂的患者，建议立即采取闭合和稳定骨盆环的措施（1B）。
20．对于已经采取稳定骨盆环的措施而血流动力学持续不稳定的患者，建议尽早进行腹膜外填塞、血管造影栓塞和（或）外科手术止血（1B）。
21. 对于合并严重出血性休克、持续出血和有凝血病表现的严重创伤患者，建议采取损伤控制性手术（1B）。
提示采取损伤控制策略的其他因素包括严重凝血病、低温、酸中毒、无法处理的重大解剖损伤、干预措施耗时较长或伴有腹部以外的严重创伤（1C）。
对于血流动力学稳定的患者，若未合并上述因素，建议首先采用外科止血措施（1C）。
22. 对于实质性脏器损伤导致的静脉或中度动脉出血，可联合应用局部止血药物和填塞或其他外科止血措施（1B）。
出血和凝血病的管理23. 建议尽早地监测并维持凝血功能正常（1C）。
24. 对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲环酸，先以1 g 负荷剂量输注，超过10 m in, 然后以1 g剂量静脉输注，超过8 h（1A）。
对于创伤出血患者，建议在创伤后3 h内给予氨甲环酸（1B）。
对于创伤出血患者的治疗方案，建议在去往医院的途中，先给予首剂量氨甲环酸（2C）。
25. 在大量输血期间，建议监测钙离子浓度，并将其维持在正常范围内（1C）。
26. 对于大量出血患者，建议早期输注血浆[新鲜冰冻血浆（FFP）或病原体灭活血浆]（1B）或纤维蛋白原（1C）。
如果需要继续输注血浆，建议血浆与红细胞的输注比率至少为1:2（2C）。
对于无明显出血的患者，应避免输注血浆（1B）。
27. 如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于1.5~2.0 g/L，建议输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物（1C）。
建议纤维蛋白原浓缩物起始剂量为3~4 g，冷沉淀物的起始剂量为50 mg/kg，对于70 kg的成人而言，上述剂量大约相当于15~20单位。
根据血栓弹力图结果和纤维蛋白原水平决定是否继续输注（2C）。
28. 建议输注血小板，以维持其计数大于50×109/L（1C）。
对于有持续出血和（或）TBI的患者，建议将血小板计数维持在100×109/L以上（2C）。
建议输注的起始剂量为4~8单位血小板或1个单位的成分血（血小板）（2C）。
29. 对于已经使用抗血小板药物治疗、但仍有明显出血或颅内出血的患者，建议输注血小板（2C）。
若患者已单纯使用过乙酰水杨酸治疗，建议给予去氨加压素（0.3 μg/kg）（2C）。
对于已使用过或怀疑使用过抗血小板药物治疗的患者，建议测量其血小板功能（2C）。
若合并持续微血管性出血的患者出现血小板功能障碍，建议输注血小板浓缩物（2C）。
30. 对于已使用过抗血小板药物治疗或合并血管性血友病的患者，建议给予去氨加压素（0.3 μg/kg）（2C）。
对于创伤出血患者，不建议常规应用去氨加压素（2C）。
31. 建议早期给予凝血酶原复合物浓缩物（PCC），以紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝药物的作用（1B）。
对于血栓弹力图显示血液开始凝固但仍出血的患者，如果采取以浓缩物为基础的目标导向策略，建议给予PCC（2C）。
32. 对于已使用过或怀疑使用过抑制凝血因子Ⅹa的口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、endoxaban）治疗的患者，建议测量底物特异性凝血因子Ⅹa的活性（2C）。
若出现致命性出血，建议给予大剂量(25~50 U/kg) P CC，以逆转利伐沙班、阿哌沙班、endoxaban的作用（2C）。
对于已使用过或怀疑使用过口服直接凝血酶抑制剂（如达比加群）治疗的患者，不建议给予PCC（2B）。
33. 若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）（2C）。
对于由单纯头部损伤引起颅内出血的患者，不建议应用rFⅦa（2C）。
34. 建议尽可能使用间歇充气加压装置（IPC）和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成（2C）。
建议在出血控制后24 h内，应用药物预防血栓形成（1B）。
不建议常规应用下腔静脉滤器预防血栓形成（1C）。
治疗路径35. 建议各机构实施针对创伤出血患者的循证治疗流程（1C）。
36. 建议各机构根据治疗清单来指导临床管理（1B）。
37. 建议各机构实施常规质量管理，并评估机构循证治疗流程的依从性（1C）。
指南2013新见解出现出血性休克时，进行液体复苏为快速恢复平均动脉压和全身血流量，以预防局部灌注不足和组织缺氧的第一步，然而，当出现致命性低血压状态、进行液体复苏但低血容量状态仍得不到纠正时，应给予血管升压药。
创伤患者在心脏挫伤后，其心脏功能障碍可能改变，需要应用正性肌力药物治疗。
指南2013新增建议，若患者对液体治疗无应答，建议给予血管升压药，以维持目标动脉压（2C）。
若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药（2C），这是其亮点之一。
在多发创伤后，医院获得性静脉血栓栓塞发生危险超过50%，指南2013新增加了关于预防血栓形成策略的建议，可能对患者更有益。
指南2013最大的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议，这有助于改善治疗方案，减少医疗费用。
总结对于创伤患者，应采用多学科方法进行处理，以取得最佳治疗效果。
同时，各机构需要制定适合当地情况的管理方案，并给予实施和监督。
随着新证据的出现，还应不断对临床实践指南和方案进行更新。
指南2013的主要信息如下：1. 在创伤后，尽早监测有无凝血病，以指导止血治疗。
2. 采取损伤控制外科策略指导患者的管理，如闭合和稳定断裂的骨盆环、填塞和局部止血等。
3. 对于创伤出血患者，建议输注液体及血液制品，并应用药物治疗，以取得适当的目标生理指标。