垂体大腺瘤MRI影像及分级（二）

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有关垂体腺瘤的几个问题

有关垂体腺瘤的几个问题垂体腺瘤的发生率约~15/10万人，尸检发现率约~84%（平均%）。

正常人群随机MRI检出率10~%（平均%）。

一、早期诊断垂体腺瘤的临床特征是内分泌改变和视力障碍。

微腺瘤（<1cm）局限于鞍内，早期会出现相应的内分泌征象，应用放射免疫测定法，能准确查明血液激素，有利于垂体腺瘤的早期诊断，待肿瘤增大向鞍上扩展，压迫视神经、视交叉，才出现双颞侧偏盲和视力减退。

1.内分泌改变：垂体腺瘤按内分泌功能分为无功能腺瘤和有功能腺瘤，后者包括泌乳素（prolactin，PRL）腺瘤、生长激素（growth hormone，GH）腺瘤、促肾上腺皮质腺瘤（adrenocorticotropic hornome，ACTH）腺瘤、促甲状腺（thyroid stimulating hormone，TSH）腺瘤、促性腺激素（gonadotripic hormone，GnH）腺瘤，GnH腺瘤又包括卵泡刺激素（follicular stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）腺瘤。

PRL腺瘤（50%~60%）、GH 腺瘤（20%~30%）及ACIH腺瘤（5%~15%）最常见，临床各具不同的内分泌改变。

PRL腺瘤表现为泌乳、闭经、不孕三连症（发育后）；GH腺瘤表现为巨人症（发育前）、肢端肥大症（发育后），巨人伴肢端肥大症（发育前后）；ACTH腺瘤变现为向心性肥胖（Cushing’s disease）。

2.视力视野障碍：增大的垂体腺瘤直接压迫视交叉引起双颞侧偏盲。

微腺瘤未直接压迫视交叉，但视交叉也可有功能障碍，表现为典型的双颞侧偏盲，其原因在于高灌注状态下的垂体增殖性病变，通过它对与视交叉共同供应血管分支的“盗血”或干扰其正常血供，使视交叉中部存在的微循环薄弱环节发生血供障碍，而导致颞侧视野缺损。

根据视交叉体部纤维的分布规律，鼻上纤维经于视交叉背侧，鼻下纤维经于视交叉腹侧，视交叉上方病变早期仅累及鼻上纤维引起颞下象限视野缺损，视交叉下方病变累及鼻下纤维引起颞上象限视野缺损，这不是典型的颞侧偏盲，故颞侧偏盲以颞上方为主。

垂体瘤大小分级标准

垂体瘤大小分级标准
《垂体瘤大小分级标准》
一、定义：
垂体瘤大小分级标准是根据垂体瘤的实际体积及其四个维度（即长度、宽度、厚度及最大直径）来划分不同大小的垂体瘤。

二、垂体瘤大小分级标准：
1. 极小型：垂体瘤体积小于1.5cm3，或最大直径小于2cm；
2. 小型：垂体瘤体积大于1.5cm3，但小于3 cm3，或最大直径大于2cm，但小于3cm；
3. 中型：垂体瘤体积大于3cm3，但小于6cm3，或最大直径大于3cm，但小于5cm；
4. 大型：垂体瘤体积大于6cm3，或最大直径大于5cm。

三、诊断标准：
在上述大小分级标准的基础上，还可根据具体情况结合脑部CT 或MRI扫描判断垂体瘤的类型，从而确定患者的个体治疗方案。

医学影像诊断

名解束腰征：垂体大腺瘤冠状扫描见肿瘤呈花生米状，为肿瘤向上生长穿过鞍隔时受其束缚所致。

白靶征：在T2WI上囊肿内囊液及周围水肿成高信号，而囊壁与囊内模糊不清的头节成低信号，低信号为囊虫逐渐纤维化、机化和钙化。

黑靶征：是在T1WI中囊肿内除有一点高信号之外，均成低信号。

直角脱髓鞘征：在多发性硬化中，横断面病灶呈圆形或椭圆形，冠、矢状面呈条状，可垂直于侧脑室这种征象称直角脱髓鞘征。

横s征：右上叶不张时，肺叶体积缩小并向上移位，水平间裂随之上移，成凹面向下，其与肺门肿块向下隆起的下缘相连，故形成反置的或横置的s征。

支气管袖口征：肺水肿时支气管壁和周围的结缔组织内有积液积存，使支气管环形壁影的厚度增加，称为袖口征填空或选择1 综合淋巴结肿大判断标准：>1cm为临界值>1.5cm 为病理值>2cm为恶性。

2 脂肪短T1长T2 水肿长T1长T2 钙化长T1短T2 肌肉长T1短T2 含水囊肿长T1长T2 脑白质短T1短T2 脑灰质长T1长T2 脑脊液长T1长T23 流空现象：4 脑内胶质瘤有少突胶质细胞瘤和间变形少突胶质细胞瘤。

约70%的肿瘤内有点状或结节状钙化。

5 T1值规定MZ恢复到其最终平衡状态的63%所需要的时间。

TR<500msTE<30msT2值规定横向磁化矢量衰减到其原值的37%所需要的时间。

TR>2000ms TE<30ms质子密度？？？？？TR>2000msTE>90ms6 MRI检查有多个成像参数T1、T2、质子密度。

7 眼眶异物按吸收X线程度分：阴性异物和阳性异物。

8 出血的信号超急性期T1WI呈等信号T2WI呈高信号；急性期T1WI低信号T2WI等或略低信号；亚急性期T1WI高信号T2WI高信号；慢性期①T1WI和T2WI表现为高信号周围一圈低信号环②T1WI和T2WI均表现为斑点样不均匀略低和低信号影③软化灶形成T1WI呈低信号T2WI高信号，周边低信号环。

垂体大腺瘤的MRI诊断与鉴别

垂体大腺瘤的MRI诊断与鉴别垂体大腺瘤概述垂体大腺瘤是一种常见的脑垂体腺瘤，通常是良性的。

该瘤可分泌激素，导致垂体功能亢进或垂体功能低下。

垂体大腺瘤通常可以通过MRI成像进行诊断，鉴别诊断也非常重要，需要与其他类型的脑垂体瘤进行区分。

MRI诊断垂体大腺瘤MRI是诊断垂体大腺瘤最常用的方法之一。

对于垂体大腺瘤的MRI诊断建议采用磁共振波谱成像（MRSI）、磁共振增强成像（MRI）以及脑垂体增强成像（pituitary-enhanced MRI）等技术。

这些技术可为医生提供详细的垂体大腺瘤特征信息。

磁共振波谱成像（MRSI）MRSI可以直接测量人体组织内的代谢产物，可以在不破坏组织结构的情况下获得瘤体的生物学信息。

MRSI可以对垂体大腺瘤组织内代谢产物的分布进行不同程度的定量统计和分析，是诊断垂体大腺瘤的重要手段。

垂体大腺瘤的MRSI表现为在1.3、2.1、2.8和3.3 ppm处具有峰值，具有代谢物分析的价值。

磁共振增强成像（MRI）磁共振增强成像（MRI）是诊断垂体大腺瘤最常用的方法之一。

通过使用对比剂（gadolinium）可以增强瘤体的对比度，专业人员可以对瘤体进行细节和特征的观察，以确定瘤体大小、血供以及瘤体囊肿等特征。

脑垂体增强成像（pituitary-enhanced MRI）脑垂体增强成像专门用于诊断垂体大腺瘤。

该技术可以提供高分辨率图像，可以更准确地区分正常垂体腺和垂体大腺瘤。

该方法可以直接对垂体腺进行成像，也可以使用对比剂增强画像，使垂体瘤更加明显。

垂体大腺瘤的鉴别诊断鉴别诊断是诊断垂体大腺瘤的关键。

在进行MRI后，可以通过观察瘤体是否有增强、大小和形状、血供、水平等方面来进行鉴别。

以下是一些常见的垂体大腺瘤鉴别。

腺瘤其特征是瘤体界限清晰、无卫星灶，可明显增强。

鞍区囊肿与腺瘤不同，鞍区囊肿界限清晰、无卫星灶，一般不会增强。

在MRI上通常呈现液态信号。

垂体超生长症垂体超生长症通常与巨腺瘤有关，MRI上常表现为垂体增生和瘤体无法完全分开，通过观察瘤体体积以及分泌六类激素（生长激素、催乳激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、促性腺激素和促卵泡激素）的水平来进行诊断。

垂体大腺瘤的MRI诊断(附29例分析)

垂体大腺瘤的MRI诊断(附29例分析)垂体腺瘤小于10mm时为微腺瘤，大于10mm时则为垂体大腺瘤，大于4cm时则为垂体巨大腺瘤[1]。

由于神经外科技术的不断发展，MRI检查技术的普及，垂体腺瘤的检出率越来越高，为了提高对本病的认识，现仅就基层医院经常遇到的垂体大腺瘤做一回顾性分析。

1 临床资料及方法本组29例中男性11例，女性18例，年龄23-60岁。

经手术证实者20例，余均经临床及内分泌化验证实。

其中3例经溴隐停治疗后，肿瘤明显缩小，临床症状改善。

临床表现：（1）视力障碍、垂体功能低下、阳痿、头痛等。

（2）内分泌亢进的症状：泌乳素（PRL）腺瘤出现泌乳、闭经，生长激素（GH）腺瘤出现肢端肥大，促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤出现Cushing综合症等。

所用装置为GE0.35TMRI扫描机。

选用头颅正交线圈，检查脉冲序列：（1）平扫：SETIWI矢状位，SETWI冠状位，SETIWI轴位，FRFSET2WI冠状位。

（2）增强：SETIWI矢状位、冠状位、轴位。

2 结果及检查所见T1WI和T2WI显示肿瘤信号强度与脑灰质相似或略低，垂体多被完全破坏，不能显示。

肿瘤出现囊变，T1WI信号显示略高于脑脊液的低信号，肿瘤出血时T1WI可为高信号。

肿瘤向鞍上生长，可见“束腰征”[2]，鞍上池可受压变性。

增强后垂体腺瘤的实质部分呈不均匀中等强度增强23例，均匀增强4例，均匀明显增强2例。

3 讨论垂体大腺瘤较小的与垂体微腺瘤表现类似，显示为垂体高度增加5例，垂体柄的移位6例，鞍底骨质局部变薄、侵蚀或倾斜4例，垂体上缘隆凸，特别是局部或偏侧突出较有意义。

较大的垂体大腺瘤一般都长向鞍上或鞍旁，甚至长向鞍后和侵入蝶窦。

[图1-4]最常见的征象就是蝶鞍扩大，见于94-100的垂体大腺瘤[3]。

MRI能多方位、多参数成像，对软组织的分辨力较强，故垂体瘤向各个方向膨胀性生长和侵润性生长的情况MRI显示较好。

动态增强垂体大腺瘤大多数有早期增强，即在注射造影剂 1.25-3.25s颅内动脉增强的同时，肿瘤就开始增强，最早增强的部位常在肿瘤周边和下部。

垂体瘤的CT和MRI诊断

颅咽管瘤
CT-C
CT-C
CT-C
颅咽管瘤
CT-C
MRI-C
颅咽管瘤
T1WI
T2WI
DWI
CO
颅咽管瘤
T2WI
T1WI
T1WI
CO
CO
脑膜瘤

病灶中心多位于鞍结节或鞍旁类圆形、分叶状、不规则形等密度或略高密度；等或略低T1、等或略高T2信号多数密度或信号均匀增强后病灶呈明显均匀强化脑膜尾征蝶鞍形态正常，可见垂体影可见局部骨质改变
垂体瘤的CT和MRI诊断
史浩
山东省千佛山医院影像科
鞍区CT和MRI检查
鞍区CT检查

患者头部呈过伸或过屈位冠状位扫描增强扫描（含碘对比剂）
鞍区MRI检查

患者取仰卧位头部线圈扫描序列包括：T1WI和T2WI序列
扫描方位包括：冠状位和矢状位，必要时横轴位增强扫描（含钆对比剂）
T2WI
T1WI
CO
垂体柄

CT 垂体柄由漏斗部发出在视交叉前下方行至垂体的中后部，大多在鞍背前1～2个层面显示清晰垂体柄宽径约3mm，于冠状位图像垂体柄居中，少数向一侧倾斜，常见于垂体两侧高度不等或鞍背 CT 偏斜者，在CT图像上由于鞍背骨伪影干扰或扫描体位影响，垂体柄显示不清 CT片呈等密度，MRI T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，但由于脑脊液影像显示不清；密度和信号均匀增强后呈明显均匀强化
垂体大腺瘤CT表现
CT-P CT-C
CT-C
CT-C
垂体大腺瘤CT表现
CT-P
CT-P

垂体肿瘤MRI诊断_(NXPowerLite)

常规增强
增强早期
动态增强是诊断微腺瘤的重要技术
注意
中间囊部和某些技术伪影在 MRI上可以与微腺瘤表现相似
垂体瘤（大于10mm）
瘤体在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上等信号或较高信号。
肿瘤形态显示可以明确垂体腺瘤与视交叉、两侧海绵窦的关系。
坏死、囊变区在T1加权上呈更低信号，在T2加权上呈高信号。
垂体腺增强往往低于邻近的海绵窦。两侧海绵窦信号强度不对称是海绵窦受侵犯最敏感的征象，然而特异性差。
颈内动脉海绵窦段受包绕特异性高，但敏感性差。一些作者倾向于以下判断：
1.如果肿瘤包绕颈内动脉达67%或以上，海绵窦累及可以确诊 2.如果海绵窦显示不清楚或海绵窦上、内侧壁与肿瘤相连，应高度怀疑； 3.如果肿瘤包绕颈内动脉小于25%或海绵窦内、上壁未与肿瘤接触，可以明确海绵窦未累及。
颅咽管瘤
颅咽管瘤最常见部位为鞍内和鞍上（75%），完全位于鞍上（20%），完全位于鞍内（5%），极少数生长在第三脑内。
颅咽管瘤
囊性成份在T1加权像上呈高信号或中等信号，在T2加权像上呈高信号。
肿瘤实质部分以等T1和长T2信号为主。增强扫描后无钙化的肿瘤实质部分明显强化。
囊性颅咽管瘤
灰结节异位瘤（错构瘤）
增强扫描后肿瘤有强化
生殖细胞瘤
肿瘤侵袭与其大小有关
微腺瘤无周围结构的侵袭。肿瘤10~20mm，可出现微侵袭，即镜下局限性
硬脑膜浸润。肉眼侵袭多发生在20~40mm大的肿瘤。弥漫性或破坏性侵袭，肿瘤多在30~40mm以上。
侵袭性垂体腺瘤的MRI判断
侵袭性垂体腺瘤可以侵袭海绵窦、鞍底骨质和蝶窦，其中以海绵窦受累为MRI的一个重要征象。

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垂体大腺瘤MRI影像及分级（二）
知识要点
1、无功能大腺瘤是指没有激素分泌功能的垂体腺瘤，事实上，临床上常见的主要是促性腺素瘤（gonadotropic adenoma）和零细胞腺瘤(null-cell adenomas)。

它们导致的症状主要为视力、视野障碍和头痛，或者压迫垂体前叶导致激素水平低下。

也有相当一部分人因体检发现。

2、70%的垂体大腺瘤会向鞍上突，鞍上部分的肿瘤会出现分叶；鞍隔会像皮带一样束缚中肿瘤，使其成为沙漏状。

约有8%的大腺瘤会向下突入蝶窦腔；还有30%的大腺瘤会像侧方扩张，往往是单侧图像侧方海绵窦。

3、增强扫描会使大腺瘤得到一定程度的强化，但强化的程度不能代表大腺瘤的血供程度；相反，在T1w和T2w上，肿瘤内部线样流空低密度影能提示肿瘤内部的供血动脉存在。

病例影像
1、鞍隔与视交叉
垂体大腺瘤突破鞍隔像鞍上发展，鞍隔像一个腰带勒住大腺瘤使其向一个沙漏样；腺瘤顶部挤压视交叉，在T2W上可以看到被压薄的视交叉。

2、新鲜出血与混杂信号
大腺瘤上部后方在T1增强上有高信号，在T2W上表现为低信号版混杂影，提示腺瘤内部有新鲜出血
3、陈旧出血与液平
陈旧性出血液化后形成囊腔，当患者躺卧扫描时，出现囊内气-液平面，在T2W上十分明显。

4、正常垂体腺
在T2W上大腺瘤内部信号混杂，正常垂体被肿瘤推挤到右侧；在T1W增强图像上，正常垂体被增强显影。

5、硬膜尾征
在T1W上，大腺瘤后方的垂体后叶呈高信号；在T1增强扫描上，可以看到大腺瘤前方前颅底硬膜强化显影（脑膜尾征）
6、肿瘤血供
在T1W上可以看到大腺瘤内有“线样'低信号，这是肿瘤内部的供血小动脉；T1强化上这些小血管因流控效应，也呈现出低信号；在矢状位上，可以看到大腺瘤内有不均匀强化，但这不能提示肿瘤的内部血供；DSA造影可以看到肿瘤内的小动脉（running artery），以及肿瘤形态弱染色。

垂体瘤的分级
Wilson-Hardy分级
（根据腺瘤的扩张和侵袭进行分级）
腺瘤的扩张（Extension）：
0级：微腺瘤，在鞍内，鞍底形态完整
1级：腺瘤直径＜10mm，位于鞍内，肿瘤仅使鞍底扩大
2级：腺瘤直径>10mm，使得整个或局部蝶鞍扩大，鞍底完整未破坏
3级：腺瘤直径＞10mm，蝶鞍扩大并有局灶性破坏，部分肿瘤突出鞍区
4级：腺瘤弥漫性扩散，蝶鞍结构难以识别，腺瘤侵入周围海绵窦、视神经、颞叶等结构
(ps：0级和1级腺瘤属于非侵袭腺瘤；2-4级腺瘤属于侵袭性腺瘤。

)
腺瘤的侵入范围（Invasion）：
A级：腺瘤向上累计鞍上池
B级：腺瘤向上累及三脑室底，使其向上凸出
C级：腺瘤向上累计前1/3三脑室
D级：不对称向上生长，腺瘤突入颅内，到达室间孔水平
E级：不对称向侧方生长，侵犯海绵窦
(ps：ABC级腺瘤形态基本为对称性，DE级为不对称形态。

)
Knosp分级
（腺瘤对海绵窦的侵袭性分级）
内侧线（红）：ICA内侧缘连线
中间线（黄）：ICA截面圆点连线
外侧线（蓝）：ICA外侧缘连线
0级：腺瘤在红线内侧；
1级：腺瘤超过红线，但未触及黄线；
2级：腺瘤超过黄线，但未触及蓝线；
(ps：0-2级均为腺瘤向外推挤海绵窦内侧壁所致，并非真正侵入海绵窦)3a级：腺瘤超过了蓝线，但只侵入上海绵窦；
3b级：腺瘤侵入到下海绵窦，半包绕海绵窦ICA；
4级：腺瘤完全包绕海绵窦ICA。

(ps：3、4级腺瘤才真正侵入海绵窦。

)
垂体腺瘤小结
1、形态分类
微腺瘤（直径＜10mm）
大腺瘤（直径＞10mm）
巨大腺瘤（直径＞40mm 或体积＞10cm^3）
2、关于腺瘤的侵犯（Invasiveness）
向蝶窦和海绵窦侵犯的腺瘤约占25%-55%；
单纯向鞍上生长的腺瘤不能作为侵犯判定的标准；在Hardy分级中，3级和4级才代表腺瘤侵犯了周围组织；在Knosp分级中，3级和4级才代表腺瘤侵犯了海绵窦；
大腺瘤会侵犯周围组织，但并不代表它生物学上有侵袭性（非良性）；
3、关于腺瘤的侵袭性（Aggressiveness）
侵袭性腺瘤在病理上具有高Ki-67值和P53免疫阳性；大或巨大侵袭性腺瘤往往在影像学上都存在对周围结构的侵犯；
小的ACTH腺瘤也存在侵袭性，这类腺瘤具有高复发特性；没有转移性，但在组织学上与垂体癌有相似之处。

ps：关于invasiveness 和agreesiveness的个人理解，invasiveness更多是影像上出现了腺瘤侵犯周边结构，是一种影像上的解读；而agressivenesss也是肿瘤具有侵入和破坏周边结构的特性，但更多侧重肿瘤性质的解释。

比如，一个小的侵袭性腺瘤在早期的影像上可能完全位于鞍内，没有出现周边的结构侵犯，但不能说这个腺瘤没有侵袭性，随着时间推移，它很可能侵袭海绵窦。

由于invasive 和agreesive的中文意思接近，我个人理解成“侵犯”和“侵袭”，由于中文词义相近，在翻译成时常常混淆，大家在看文献和书本时需要注意一下。