呕吐哕下利第十七

气利有虚实之分。 下利——稀便 或水样便 频繁 矢气 湿邪阻滞 但当利其小便—（五苓散）
治湿不利小便，非其治也。
2、 虚 寒 下 利 治 禁 下 利 清 谷 ， 不 可 攻 其 表 ， 汗 出 必 胀 满 。 （ 33） 下利清谷——脾肾阳虚 不可攻其表——即使有表证 应先救里 后治表 汗出必胀满——误用发汗更伤阳气 脾胃虚寒加重
温胃散寒—半夏 降逆止呕 干姜散
（3）寒饮搏结胸胃
病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然 无奈者，生姜半夏汤主之。（21） 生姜半夏汤方： 半夏半斤 生姜汁一升 上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升 半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。 似喘不喘 寒饮搏结 似呕不呕 生姜汁—温化寒饮 胸中 似哕不哕 生姜半夏汤 宣通阳气 阳气郁滞 呕恶不能 半夏—化饮和胃 胸中极度 降逆气 烦乱 无可奈何
趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾 伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名 曰胃反。脉紧而涩，其病难治。（5）
浮—脉浮而无力 朝食暮吐
趺阳脉
（虚阳外浮） 脾胃虚弱 涩—按之脉涩滞 （脾阴不足）
暮食朝吐 宿谷不化
胃反
寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣 虚则血不足，血不足则胸中冷。（4）
寸口脉微而数—气血亏虚—宗气衰少—胃反 （脉数而无力） 胃中虚寒 朝食暮吐 暮食朝吐

（二）证治 1、虚寒下利 （1）虚寒下利兼表证
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃 攻其表 。温里用 四逆汤，攻表宜桂枝汤。（36） 四逆汤方：方见上 桂枝汤方： 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚 上五味，口父咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温 服一升。服已，须臾，啜稀粥一升，以助药力， 温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者，益佳，不可如水淋漓。若 一服汗出病差，停后服。
敛肺涩肠 止利固脱
诃梨勒散
煨诃梨勒涩 肠固脱
（4）虚寒下利脓血
下利便脓血者，桃花汤主之。（42） 桃花汤方： 赤石脂一斤（一半剉，一半筛末） 干姜一两 粳米一升 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温七合，内 赤石脂末方寸匕，日三服；若一服愈，余勿服。
下利便脓血 温中 （日久不愈 涩肠 滑脱不禁 固脱 腹痛喜温喜按） 赤石脂—涩肠固脱
干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。（11）
黄芩加半夏生姜汤方： 黄芩三两 甘草二两（炙） 芍药二两 半夏半升 生姜 三两 大枣十二枚 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日 再夜一服。
下利臭秽
肠道 湿热 粘滞不爽 里急后重 上犯胃—干呕 清利湿热 和胃止呕 黄芩 黄芩加半 芍药 夏生姜汤 甘草 大枣 生姜 半夏 清热止利 缓急止痛 和胃止呕
一、呕吐 （一）成因与脉证 1、饮邪致呕 先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为 水停心下，此属饮家。 呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故 也，此属支饮。（2）
先呕却渴 此为欲解 呕后饮去津液暂亏，少少与饮之解 先渴却呕 为水停心下 口渴饮水后又呕，是胃中有停饮 呕家本渴 经常呕吐，津亏当口渴 今反不渴 反而不渴，为心下有停饮
3.
寒热错杂
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（10）
半夏泻心汤方： 半夏半升（洗） 黄芩 干姜 人参各三两 黄连一两 大枣十二 枚 甘草三两（炙） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升， 日三服。 呕吐—胃热 黄连 苦寒清热 （舌苔厚腻） 黄芩 肠鸣 —肠寒 寒热错杂—半夏泻心汤 半夏 降逆止呕 （或有腹泻） 干姜 心下痞—气滞 人参 健脾 大枣 甘草 益气
(二）治疗禁忌 夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。（1）
呕家—经常呕吐 有痈脓—吐痈脓 或脓血 正确治疗是消痈排脓—脓尽自愈 不可治呕—止呕脓液不能排出 病不愈甚或加重
病人欲呕者，不可下之。（6） 病人 欲呕 病邪在上，正气欲驱邪外出—可因势利导
误用下法—致邪气内陷，正气受损病情加重
（三）证治 1、寒性呕吐 （1）肝胃虚寒
2、热性呕吐 （1）胃肠实热 食已即吐者，大黄甘草汤主之。（17） 大黄甘草汤方： 大黄四两 甘草一两 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
食已即吐 胃肠实热 便秘或便闭 腑气不通 腹胀 清热泻火—大黄甘草汤 舌红 苔黄 脉数 甘草—和胃缓急
大黄—清热泻火
（2）热郁少阳
呕而发热者，小柴胡汤主之。（15）
下利清谷—脾肾阳虚 里寒外热—脾肾阳虚 阴寒内盛 格阳于外 汗出而厥—虚阳浮越
温经回阳 救逆
通脉四逆汤
大附子一枚 （生用） 辛甘化阳 干姜 温中散寒止利 炙甘草 回阳救逆
（3）虚寒肠滑气利 气利，诃梨勒散主之。 （47） 诃梨勒十枚（煨） 上一味，为散，粥饮和，顿服。 气利——利随气失 甚则脱肛 神疲气短 动则汗出 舌淡脉虚
（4）呕后调治 呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。思 水者，猪苓散主之。（13） 猪苓散方： 猪苓 茯苓 白术各等分 上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。 思水—饮去胃阳复渴欲饮水—与水——愈 呕吐后 思水饮后又吐—饮留胃中—猪苓散—健脾利水化饮
（5）饮阻气逆、呕渴并见 胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。（18） 茯苓泽泻汤方： 茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生 姜四两 上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升， 温服八合，日三服。 茯苓—健脾利水 胃反 反复呕吐 泽泻—利水 吐而渴 吐后口渴 饮邪内停—茯苓 桂枝—通阳利水 欲饮水 饮水后又吐 泽泻汤 白术—健脾利湿 生姜—温胃止呕 甘草—和胃
（3）虚寒胃反
胃反呕吐者，大半夏汤主之。（16） 大半夏汤方： 半夏二升（洗完用） 人参三两 白蜜一升 上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮 取二升半，温服一升，余分再服。
呕吐 （朝食暮吐 半夏—降逆止呕 胃反 暮食朝吐） （脾胃 便干或便闭 降逆止呕—大半夏汤 人参 补益脾胃 虚寒） （粪如羊矢） 健脾益胃 口舌干燥 白蜜 润燥 脉虚数
吴茱萸汤
吴茱萸 温散肝胃寒邪 降逆止呕 生姜 人参 补中益气 大枣
（2）阴盛格阳
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治， 四逆汤主之。（14） 四逆汤方： 附子一枚（生用）干姜一两半 甘草二两（炙） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再 服。强人可大附子一枚，干姜三两。
呕吐—胃气上逆 附子—温阳散寒 脉弱—阳气亏虚 小便复利—肾气不固 脾肾阳虚—四逆汤 干姜—温中散寒 身有微热—阴盛格阳 阴盛格阳 四肢厥冷—阳虚不能 炙甘草—健中气 温煦四肢
桃花汤
干姜——温中散寒 粳米——补虚安中
2. 实热下利 （1 ）实滞下利
下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承 气汤。 （37） 下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大 承气汤。 （38） 下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。 脉反滑 （39） 下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也。当 以病不尽故也 下之，宜大承气汤。 （40） 下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（41） 有燥屎
上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
胃虚有热 胃失和降 （口干虚烦 哕逆 嘈杂吞酸 舌红少 或薄黄 脉虚数） 橘皮、生姜——理气和胃降逆； 竹茹、甘草——清胃热，降逆气； 人参、大枣、（甘草）——补虚益胃降逆。 和胃降逆 清热补虚 橘皮竹茹汤
三、 下利病 （一）治法与治禁 1、湿滞气利治法 下利气者，当利其小便。（31） 气利，又称下利气，指下利而兼频繁矢气者。
呕而胸满者，茱萸汤主之。（8） 茱萸汤方： 吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚 上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。 干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。方见上（9）
呕吐——胃寒气逆 肝胃 或干呕 虚寒 胸满—寒凝气滞 吐涎沫—胃寒停饮 头痛者—肝经上达颠顶 寒邪循肝经上冲
温胃散寒 —吴茱萸汤 降逆止呕
下利 腹胀满
属虚寒
生附子一枚
（下利 清谷 舌苔 白滑） 身体疼痛—兼表证
先温里—四逆汤
干姜
炙甘草
温补脾肾 回阳救逆
后解表—桂枝汤—补中 宣散表邪
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（2）寒厥下利 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉 四逆汤主之。 通脉四逆汤方： 附子（大者）一枚（生用） 干姜三两（强 人可四两） 甘草二两（炙） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓， 分温再服。
2、虚寒胃反
问曰：病人脉数，数为热，当消谷饮食，而反吐者 何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数 为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。 脉弦者，虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。 寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚（3）
误汗 或过汗
胸阳受挫 宗气衰少 胃中虚冷
虚阳浮越—脉数 （虚数） 误下—脾 胃大伤 ——呕吐 脾阳虚 ——脉弦 胃气无余 宿谷不化—胃反 （朝食暮吐 暮食朝吐）
二、哕 （一）实证腹满治则 哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之 即 愈 。 （ 7） 大便不通——糟粕内积，浊气上逆； 哕而 腹满 小便不利——水饮停蓄，湿浊上犯。 治法——利之即愈
、胃寒气逆 干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。（22）
橘皮汤方： 橘皮四两 生姜半斤
上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下 咽即愈。
（ 2） 、 热 痢 下 重
热利下重者，白头翁汤主之。 白头翁汤方： 白 头 翁 二两 黄 连 、 黄 柏 、 秦 皮 各三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不 愈，更服。 热利—湿热下利 便脓血 肛门灼热 下重—里急后重 苔黄 清热燥湿 凉血止利 白头 翁汤 白头翁—清热凉血 黄连 黄柏 秦皮 清热燥湿 （ 43）
呕吐哕下利病脉证治第十七
概念：
呕吐：由不同原因导致胃失和降，胃气上逆，使 胃中之物从口而吐出的病证。 哕：即呃逆。邪气扰胃动膈，气逆上冲，频繁打 嗝，不能自止的病证。 下利：泄泻和痢疾的总称。 泄泻是排便次数增多，粪便清稀，或粘滞不爽， 或水样便，或伴有腹痛。 痢疾是腹痛，下利赤白脓血，里急后重为主证的 病证。