【南京中医药大学课件】金匮要略呕吐哕下利病脉证治第十七七版
呕吐哕下利病脉证治第十七
呕吐哕下利病脉证治第十七夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
在《伤寒论》厥阴篇里头，有个厥利呕哕，都差不多，所以这个呕吐哕下利来列到杂病，这个《伤寒论》这不也是治杂病嘛，那怎么能是厥阴病呢，而且论治也很相似，不过这一章他讲的详细。
他说"呕家有痈脓"，就是呕吐啊带脓的话，那里头有痈。
"不可治呕"，所以这个能吐脓啊，他就是里头有痈啊，在这个生理方面啊，他愿意把这脓能排出，排出这个当然得从关口了，他这在上边总是要由吐而出。
那么这个你要是治呕呢，那脓就搁里头了，依法应该排脓。
"脓尽自愈"，脓要是没有了，痈呢都排出来了，这个呕也自然就好了。
那么这个排脓的药啊，咱们常用的那么在这个肠痈那一篇里头有，排脓散啊，排脓汤，以至于咱们用的大黄牡丹皮汤也都是排脓啊，那专门治那个排脓，咱们平时用的桔梗啊，贝母这都是排痰排脓的，生薏仁，咱们讲到痈疮的时候再详细谈。
凡是呕家要见着有痈脓，你就是不可治呕，他这个呕啊正打算要排脓，那你就用帮着这个机体排脓就好了，用药也应该这样了。
脓排尽了，呕自愈。
这个跟《伤寒论》是一样，也有这么一条。
先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
这个呕吐啊，伤人胃液。
先呕，那么呕完了他渴，这是胃液已经伤，胃中干，他就渴。
那么胃中渴呢，可见这个水吐完了，那么这个呕呢也是要欲解。
这是说饮家这种呕啊，那么先有胃有饮，他就呕，那个呕之后，饮去了胃中干，他就渴，渴的时候，呕就要止，所以"此为欲解"."先渴却呕者，为水停心下"，那么开始他渴，渴就想喝水了，那水一喝到相当程度，胃里头他积水了，那么他就要呕，这是先渴而后呕者。
这个道理啊，就是胃消化水的力量差，水停在这个位置了，所以他就要呕，为水停心下，这是水停心下。
那么我们一般治呕啊，常用那个降逆去水的办法，那么也就是能去胃停水，这也是一种了，这呕的原因很多了，后头都有啊。
呕吐哕下利病脉证并治第十七
呕吐哕下利病脉证并治第十七呕吐哕下利病脉证并治第十七【呕吐】呕吐证治虚寒性呕吐寒在上误下而病胃反脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦故名曰虚。
胃虚脾伤而病胃反趺阳脉浮而濇，浮则为虚，濇则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿榖不化，名曰胃反，脉紧而濇，其病难治。
胸虚邪客呕而胸满者，茱萸汤主之。
寒气盛而逆之甚干呕吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。
胃中寒干呕，吐逆吐涎沫，半夏干姜散主之。
寒盛格热于外呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
热性呕吐火热攻冲吐逆食已即吐者，大黄甘草汤主之。
半表半里吐逆呕而发热者，小柴胡汤主之。
热逆之呕，挟热而利干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
寒热错杂呕吐内有热结外有表邪吐后渴欲得水，而贪饮者，兼微风脉紧头痛，文蛤汤主之。
下寒上热肠虚胃实呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
停饮呕吐饮家之呕先呕却渴者，此为欲解。
先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
支饮之呕呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
中焦停饮，气结而逆之呕诸呕吐，榖不得下者，小半夏汤主之。
寒饮内结之呕病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦无奈者，生姜半夏汤主之。
病未除而有水饮呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之；思水者，猪苓散主之。
胃有停水，呕吐口渴并见胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
治疗禁忌夫呕家，有痈脓不可治呕，脓尽自愈。
病人欲吐者，不可下之。
【哕逆】哕逆证治胃中虚热，胃气上逆哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
胃气虚寒干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
水邪上逆，胃肠实热邪气上逆哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
【下利】下利泄泻虚寒性里虚寒兼表证１下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
２下利清榖，不可攻其表，汗出必胀满。
里有阴寒表有阳热１下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清榖者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
呕吐哕下利071123
（四）饮邪呕吐
治法——化气利水，和胃降逆 方药——茯苓泽泻汤
五苓散去猪苓加甘草、生姜
五苓散——水逆消渴，膀胱气化不行，小便不利，水反上逆
温利法
本证“吐而渴饮水”与五苓散证的水逆消渴，病机 相似，治疗大法亦基本相同。
病机 主证
治法
饮停心下 呕吐气逆较剧，吐涎 沫
和胃降逆，散寒化饮
胃阳不足，寒饮/肝 气上逆
头痛、头眩心悸、 吞酸嘈杂，干呕， 吐涎沫，肢冷，气 逆不著
温胃补虚
散寒降逆
（四）饮邪呕吐
【原文18】胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉 湯主之。
【释义】 胃反——反复呕吐的症状——饮停 非朝食暮吐“胃反”/大半夏汤“胃反”（病名） 渴欲饮水 胃有停饮—呕吐
，营卫气血不足——胸中冷——胃反
一、成因
【原文5】趺陽脈浮而澀，浮則爲虛，澀則傷 脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿 穀不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。
【释义】脾阴胃阳两虚 趺阳脉浮，浮则为虚——胃阳虚不降 趺阳脉涩，涩则伤脾——脾阴伤不能运化散精 胃反——脾胃阴阳两伤，不能消谷，升降失常 “朝食暮吐，暮食朝吐”？ 胃失通降，脾不运化，饮食滞留于胃，满而上逆
【原文2】 先嘔卻渴者，此爲欲解。先渴却嘔者， 爲水停心下，此屬飲家。（痰饮病41条）
嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬 支飲。（痰饮病28条）
【释义】停饮呕吐辨证，判断预后 先呕后渴——胃中停饮从呕吐而去，胃阳恢复 先渴后呕——渴而多饮，中阳不运——呕 呕家本渴——呕吐伤津 反不渴——胃有停饮，阴寒内盛 从渴与呕的先后，辨别呕吐的原因和预后
金匮要略呕吐哕下利病脉证并治第十七第六条：病人有呕吐症状的时候，不可以用攻下的治疗方式
金匮要略呕吐哕下利病脉证并治第十七第六条：病人有呕吐症状的时候，不可以用攻下的治疗方式
病人出现呕吐的症状，那就是意味着病人的病症在上焦，如果使用攻下，那就是治疗方式不对。
也有的人说，我不想让病人呕吐，把需要呕吐的东西以便的方式排出，这个方式就是用攻下的方式。
攻下一般来说就是使用寒凉的药物，病人生病大都是寒的原因比较多，攻下那就是寒上加寒，对病人的身体伤寒更加厉害。
金匮要略呕吐哕下利病脉证并治第十七第六条：病人欲吐者，不可下之。
病人有呕吐的病症时，
一般情况下不可以使用攻下的治疗方式。
如果使用攻下的方式，
会使病人的病症更加严重。
攻下一般都是因为下焦有堵或瘀，
呕吐是上焦的问题，
因此两者不是同一个问题，
在治疗时需要对症下药。
上述文章只是个人在生活实践以及学习中的领悟，不免会存在一些不足之处，还请学习爱好者予以指正，如有好的意见与建议也一并予以给出，本人不甚感激。
前后写的文章中可能会有不同的看法，以参考后者看法为佳。
用药还需要在中医师指导下进行。
呕吐哕下利第十七
气利有虚实之分。 下利——稀便 或水样便 频繁 矢气 湿邪阻滞 但当利其小便—（五苓散）
治湿不利小便，非其治也。
2、 虚 寒 下 利 治 禁 下 利 清 谷 ， 不 可 攻 其 表 ， 汗 出 必 胀 满 。 （ 33） 下利清谷——脾肾阳虚 不可攻其表——即使有表证 应先救里 后治表 汗出必胀满——误用发汗更伤阳气 脾胃虚寒加重
温胃散寒—半夏 降逆止呕 干姜散
（3）寒饮搏结胸胃
病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然 无奈者，生姜半夏汤主之。（21） 生姜半夏汤方： 半夏半斤 生姜汁一升 上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升 半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。 似喘不喘 寒饮搏结 似呕不呕 生姜汁—温化寒饮 胸中 似哕不哕 生姜半夏汤 宣通阳气 阳气郁滞 呕恶不能 半夏—化饮和胃 胸中极度 降逆气 烦乱 无可奈何
趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾 伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名 曰胃反。脉紧而涩，其病难治。（5）
浮—脉浮而无力 朝食暮吐
趺阳脉
（虚阳外浮） 脾胃虚弱 涩—按之脉涩滞 （脾阴不足）
暮食朝吐 宿谷不化
胃反
寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣 虚则血不足，血不足则胸中冷。（4）
寸口脉微而数—气血亏虚—宗气衰少—胃反 （脉数而无力） 胃中虚寒 朝食暮吐 暮食朝吐
（二）证治 1、虚寒下利 （1）虚寒下利兼表证
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃 攻其表 。温里用 四逆汤，攻表宜桂枝汤。（36） 四逆汤方：方见上 桂枝汤方： 桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两 大枣十二枚 上五味，口父咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温 服一升。服已，须臾，啜稀粥一升，以助药力， 温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者，益佳，不可如水淋漓。若 一服汗出病差，停后服。
呕吐哕下利病脉证治
胃反的证治
胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反
不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。
（十六）
大半夏汤方： 半夏二升（洗完用）人参三两 白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四
十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。
胃反的证治：第十六条
• 主证：朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿谷，清冷不 化，心下痞满，大便燥结，脉虚缓无力，舌质淡。 • 病机：中焦虚寒，脾胃失调，肠中燥结 • 治法：和胃降逆，补虚润燥。 • 方剂：大半夏汤 • 临床应用：神经性呕吐、顽固性贲门失迟缓综合 症、贲门痉挛、幽门水肿性呕吐、幽门梗阻或不 全梗阻胃及十二指肠溃疡、胃扭转、肠粘连等所 致呕吐，及化疗所引起的胃肠道反应。
胆囊炎、尿毒症等病，或因放化疗引起的呕吐，
以及神经性呕吐。符合本方证机者。
阳虚饮盛证
干呕，吐逆，吐诞沫，半夏干姜散主之。 （二十） 半夏干姜散方： 半夏 干姜等分
上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升
半，煎取七合，顿服之。
阳虚饮盛证：第二十条
• 主证：干呕，吐逆，吐涎沫
• 伴见症：胃脘处畏寒喜热或冷痛，口淡不渴或喜
呕吐哕下利病脉证治 第十七
概
一、呕吐：
述
1、由各种原因引起胃失和降、胃气上逆，出现
以呕吐为主要症状的一种病证，称为呕吐。
2、根据本篇所论，可归纳为湿热证、虚寒证、
寒热错杂证、水饮内停证等四个证型。 3、治法上应当虚实异治：实证者，应当驱邪与 和胃降逆法同用；虚证者，应当补虚与和胃降
逆法同用。
概
二、哕：
案
诊断: 西医：冠心病 中医：奔豚病（肝气奔豚） 病因病机：血虚肝郁,气郁化火,郁火上冲 治法：养血柔肝,疏解郁火,平冲降逆 主方：奔豚汤加减 方药： 生甘草12g，生桑白皮9g，当归9g，川芎9g， 生白芍18g，黄芩9g， 生葛根18g，生姜8g， 清半夏12g，代赭石24g(先入)，丹参12g
呕吐哕下利病脉证治33页PPT
呕吐哕下利病脉证治
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
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呕吐哕下利病脉证治第十七PPT课件
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二、哕的辨证论治
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（一）寒性哕 胃寒哕证证治
[原文22] 干呕、哕——胃气虚寒，寒邪上逆 手足厥——胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢 治法——宣阳降逆，散寒以止呕哕 方解 生姜——散寒降逆止呕 橘皮——降气和胃
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（二）热性哕
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1、实热哕证的辨治（原文7） 2、热性哕证证治（原文23）
[原文15] 呕而发热——少阳邪热犯胃 治法——疏解清热，和胃降逆 方解 柴、芩——清解胆胃之热 姜夏——降逆化浊 参——补气 草、枣——生津
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3、胃肠寒热错杂呕吐的证治
[原文10]
心下痞——病邪乘虚 而内结于胃，致中气 痞塞，升降失常。
呕——胃气上逆
肠鸣——脾失健运， 水湿内停
22
3、呕吐后思水，饮多水停的证治
[原文13] 呕吐——水饮内停胸中 （呕吐）后思水——解：饮邪随呕而出，
胃中阳气渐复
治法——健脾利水 方解
白术——补脾气 猪、茯苓——滲泄水湿
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4、寒邪上逆
[原文22] 手足厥——胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢 治法——宣阳降逆，散寒以止呕哕 方解 生姜——散寒降逆止呕 橘皮——降气和胃
治法——开结除痞，和胃 降逆
方解
夏——散结除痰，降逆止 呕
干姜——温寒，助半夏之 开降
芩、连——清热，泄心下 痞满之热
参草枣——调补中气
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4、热性呕利的证治
呕、利——热 治法——清热和里止利 方解 芩——清肠胃之热 芍——缓下利之急 草、枣——益胃滋液 夏、姜——降逆止呕
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机上主要是脾胃升降失常所致，有些亦
与肾阳不足或肝胆疏泄失职有关。在治
法上，“实则阳明，虚则太阴”凡属实
证热证的，以和胃降逆，通腑祛邪为主
，而属虚证寒证的多以健脾温肾为主。
在相互关系上，三病证可以相互影响，
合并发生，故合为一篇讨论。
2020/9/17
2
一、呕吐 （一）成因与脉症
1.饮邪致呕 • 先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，
吐者，何也？”
• 以发其汗，令阳微膈气虚－发汗损伤胃 阳，
• 数为客热－胃气虚寒，虚阳浮越。
• 2020/9/17 不能消谷，胃中虚冷故也－胃阳虚不能6
• 2.从弦脉论胃反的病机。
脉弦者虚也－土虚。
胃气无余－胃气虚甚。
朝食暮吐，变为胃反－胃虚不能消谷。
寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名 曰虚。
因寒误用寒药攻下，损伤胃阳。
• 主症：上吐下泻，肢厥脉伏，脉弱细， 无脉，舌淡苔白（假热或虚热微热，微 烦口干，面赤）四肢厥逆，多汗少气， 神疲。
• 药量：干姜，3-6，附子炮9-15，炙甘草
6
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（3）虚寒胃反
• 胃反呕吐者，大半夏汤主之。（16）（ 《千金》云：治胃反不受食，食入即吐 。《外台》云：治呕心下痞硬者）
•
而涩－涩则伤脾－脾阴不足
• 脾伤则不磨－
• 朝食暮吐暮食朝吐－宿谷不化－名曰 胃反。
• 2.脉 紧－寒盛胃阳伤－阴阳两虚，其
病难治 2020/9/17
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脉象的变化
• 3.弦数无力－误下误汗致胃虚冷。 • 4.脉微数－论营卫气血伤胸中冷 • 5.脉浮涩－脾胃两伤致胃反。
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（二）治则与禁忌
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2.误治成呕
• 问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食 ，而反吐者，何也？师曰：以发其汗， 令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不 能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也， 胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在 于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚 。（3）
2020/9/17
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• 提要：论胃反的病机和症状。 • 分析： • 1.从脉数论胃反的病机 “病人脉数，数为热，当消谷引食，而反
• 方药：大半夏汤
半夏降逆止呕，人参、白蜜益气生津润
燥 2020/9/17
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• 临床运用：
• 主治：食道癌，胃癌。久呕吐，便秘， 神经官能症之呕吐便秘。
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见厥者－阴盛阳微，阳气欲脱－难治
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• 病机：脾肾阳虚，阴盛格阳。
• 预后：见厥者难治－阴寒内盛，阳气欲 脱。
• 治法：回阳急逆。 • 方药：四逆汤
生附子固阳救逆，干姜温脾暖胃，甘草 甘缓调中。
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• 临床运用：
• 主治：急性胃肠炎、零乱，久病呕吐， 久泻，诸病阳气脱。
• 夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。 (1)
2020/9/17
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• 提要：论胃病吐脓不可治呕。 • 分析：
呕家有痈脓－指病者患胃病。
不可治呕－止呕则留邪（当禁） 脓尽自愈－邪去正气复，不治呕而呕自 止。
2020/9/17
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• 病人欲吐者，不可下之。（6）
2020/9/17
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• 提要：论欲吐不可下。 • 分析：
• 四逆汤方 • 附子一枚（生用） 干姜一两半 甘草二
两（炙）
• 右三味，以水三升，煮取一升二合，去 滓，分温再服。强人可大附子一枚，干 姜三两。
2020/9/17
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• 提要：虚寒呕吐，阴盛格阳的证治－呕 吐厥逆
• 分析： 呕而脉弱－脾胃阳虚，阴寒上逆
小便复利－肾虚不摄
身有微热－阴盛于内，内有真寒，格阳 于外
• 大半夏汤方
• 半夏二升（洗完用） 人参三两 白蜜一 升
• 右三昧，以水一斗二升，和蜜扬之二百 四十遍，煮取二升半，温服一升，余分
再服。
2020/9/17
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• 提要：本条论虚寒胃反呕吐的证治。
• 分析：（略）
• 症状：胃反呕吐者－为朝食暮吐暮食朝 吐。
• 病机：胃气虚寒，肠中干燥。
• 治法：补气降逆，润燥通便
总之，因误汗伤胃阳－胃中虚冷－脉数
无力 2020/9/17
7
3.胃反病机与脉症
• 趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾， 脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿 谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难 治。（5）
2020/9/17
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• 提要：论胃反的病机和预后。
• 分析：
• 1.趺阳 脉浮－浮则为虚－胃阳不足
• 一、概述： • 一）概念： • 1.呕吐：一般有声无物为呕，有物无声
为吐，临床常 二者并称。包括胃反。
• 2.哕：即呃逆，是胃膈气逆之证 • 3.下利：包括泄泻和痢疾。
2020/9/17
1
• 二）合篇的意义：
• 此三病证主要属胃肠疾患，一般在
初期或病轻者，多为胃肠病变，病至后
期或病重者，一般多为脾肾病变。在病
• 干呕，吐诞沫，头痛者，茱萸汤主之。
（方见上）（9）
2020/9/17
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• 提要：胃虚寒饮上逆＋胃虚停饮挟肝气 上逆的干呕证治。
• 分析：
（8）呕而胸满－胃虚寒饮
（9）干呕吐涎沫头痛－胃虚饮停，肝气 上逆
以胸满为主，病在胃－寒饮上逆于胸
以头痛为主，病在肝胃－寒饮上逆于巅
顶
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病机：肝胃虚寒
治法：温中散寒，降逆平肝
方药：茱萸汤
吴茱萸，辛甘大热，功专暖肝温胃， 散寒止痛，降逆止呕，为降肝胃寒逆要 药；
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• 临床运用： • 主治：胃痛，泄泻，头痛（厥阴） • 用量：吴萸一般几分，如用经方6-12
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（2）阴盛格阳
• 呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥 者，难治，四逆汤主之。 （14）
为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今 反不渴者，以心下有支饮故也，此属支 饮。 • （2）
2020/9/17
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• 提要：论停饮呕吐与渴关系。
先呕却渴者－水饮去而胃阳恢复－此为 欲解。
先渴却呕者－渴而多饮致水停更多故呕－ 此属饮家。
呕家本渴－呕伤津液故渴
今反不渴－胃中停水，故不渴－属于支 饮。
2020/9/17
• 病人欲吐－是病邪在上，正气驱邪外出 的趋势－其在高者治当引而越之。
• 不可下之－是违反病理的自然疗法，用 下反使病内陷。
• 呕吐禁下。
2020/9/17
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（三）证治 1.寒证
• （1）肝胃虚寒
• 呕而胸满者，茱萸汤主之。（8）
• 茱萸汤方
• 吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十 二枚
• 右四味，以水五升，煮取三升，温服七 合，日三服。