疑难病例讨论质控员工作记录本
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
临床科室每月质控活动记录
年月份科室
医疗质量与安全管理活动记录
年月日
科室质量与安全管理小组成员
组长：
副组长：
组员：
组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。
（组长、副组长可根据科室情况调整）
科室质量与安全管理小组职责：
1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。
2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。
3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。
4、根据职能部门要求落实整改工作。
5、提出下月的工作计划。
月份科室医疗质量与安全管理活动记录
时间：
地点：
主持人：
参加人员（要求参加人员亲自签名）：
记录人员：
科室本月住院手术患者术后感染监测指标
科室本月住院手术术后并发症监测指标
注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带*的项目就填2月份的指标）
注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带*的抽查病历合理用血就填2月份的检查情况）
注：每月核心制度检查记录可填写在质控记录本中。
医院科室质控记录(模板
9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努力降低药品比例，提高基本药物使用比例。
2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
3．相关人员知晓上述规定。
整改措施：
改进效果评价：
月份科室相关数据统计
出院病例数
危重患者例数
重点病种例数
手术患者例数
重点手术患者例数
输血患者例数
非计划二次手
术患者例数
抢救患者例数
死亡患者例数
病历讨论
例数
手术后并发症例数
手术后感染
例数
两周与一个月
内再住院例数
治愈好转率
≥90%
12
麻醉死亡率
≤10％
13
药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率
100％
14
术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率
100％
15
法定传染病报告率
100％
16
医嘱、处方合格率
≥95％
17
急救物品完好率100%18来自急诊留观时间≤72小时
20
门诊病历书写格式合格率
≥90%
21
查看病历：为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
4．6．6．1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录.
病理科质控会议记录范文
病理科质控会议记录范文会议时间：[具体日期和时间]会议地点：病理科会议室。
参会人员：病理科全体成员。
一、会议开场。
科主任[主任名字]：“各位小伙伴们，咱们又到了一月一度的质控会啦。
这就像是咱们病理科的健康检查会，得好好唠唠最近工作里的那些事儿，是好是坏都得摆到台面上来，目的就是让咱们科的工作质量蹭蹭往上升，就像火箭发射一样！”二、病例讨论与回顾。
1. 疑难病例。
年轻医生[医生A名字]：“主任，我想先说一个前段时间碰到的疑难病例。
这个病例组织形态特别奇怪，我当时看的时候那叫一个头疼，感觉就像在迷宫里找出口一样。
我一开始怀疑是[最初怀疑的疾病]，但是做了好多免疫组化之后，发现结果不太符合。
后来在[资深医生名字]老师的指导下，又重新看片子、分析数据，最后才确定是[正确诊断的疾病]。
这过程真像一场惊心动魄的侦探游戏。
”主任：“嗯，这就是咱们病理科的魅力所在，也是挑战所在。
这种疑难病例就像是隐藏很深的宝藏，得费不少劲儿才能找到正确答案。
大家以后遇到类似的情况，一定要多思考、多请教，别怕麻烦。
而且咱们在诊断的时候，一定要像侦探一样，不放过任何一个小细节。
”2. 误诊病例回顾。
医生[医生B名字]：“哎，说到这个，我有个误诊的病例想和大家分享一下，有点丢人哈。
当时是一个[疾病类型]的病例，我可能是经验不足，加上切片质量有点小问题，就误诊成了[错误诊断]。
后来患者到上级医院复查，结果不一样。
当时我心里那叫一个愧疚啊，感觉自己就像个考试不及格的小学生。
”主任：“咱们不怕犯错，重要的是从错误里吸取教训。
这个病例呢，一方面提醒咱们年轻医生要不断积累经验，另一方面也说明切片质量的重要性。
制片组的同志们也要多注意，这可是咱们诊断的基础啊。
就像盖房子，地基不牢，楼肯定会塌的。
”三、制片质量控制。
1. 制片流程规范。
制片组组长[组长名字]：“最近我们制片组总体情况还不错，但还是有一些小问题。
比如说，在固定环节，有个别标本固定时间没有严格按照标准来，这就可能影响后续的染色和观察。
临床科室每月质控活动记录
年月份科室
医疗质量与安全管理活动记录
年月日
科室质量与安全管理小组成员
组长：
副组长：
组员：
组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。
（组长、副组长可根据科室情况调整）
科室质量与安全管理小组职责：
1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。
2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。
3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。
4、根据职能部门要求落实整改工作。
5、提出下月的工作计划。
月份科室医疗质量与安全管理活动记录
时间：
地点：
主持人：
参加人员（要求参加人员亲自签名）：
记录人员：
科室本月住院手术患者术后感染监测指标
科室本月住院手术术后并发症监测指标
注：表中带
份的质控会议，带*的项目就填2月份的指标）
注：表中带
份的质控会议，带*的抽查病历合理用血就填2月份的检查情况）。
科室质控活动记录手册(临床版)
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________目录科室质控小组名单 (1)科室质控小组职责 (2)科室质控小组工作制度 (2)每月医疗质量控制计划主题 (3)本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4)1月份质控小组活动记录 (5)2月份质控小组活动记录 (8)3月份质控小组活动记录 (11)4月份质控小组活动记录 (13)5月份质控小组活动记录 (15)6月份质控小组活动记录 (17)上半年质控小组活动总结 (19)7月份质控小组活动记录 (21)8月份质控小组活动记录 (23)9月份质控小组活动记录 (25)10月份质控小组活动记录 (27)11月份质控小组活动记录 (29)12月份质控小组活动记录 (31)年度质控小组活动总结 (33)科室质控组织变更信息 (35)主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
疑难病例讨论记录
（1）密切监测体温变化，测体温每4小时一次。
（2）保持口腔清洁，口腔护理每日2次。
（3）调节室温在22-24℃，高热时给予温水擦浴并予冰袋物理降温，头部置冰帽，保护脑细胞。
（4）及时正确地给予抗生素使用和正确使用退热剂。
（5）正确留取和送出各种培养标本，关注化验结果。
4、有感染的危险——与免疫力低下有关
五、主要诊断：1、高血压性脑出血左侧颞叶区急性期（伴多重耐药菌感染）；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级。
六、辅助检查：
血常规：白细胞13.6X109/L中性粒细胞比90.8%
淋巴细胞比率3.0%红细胞3.0X1012/L
血红蛋白93.0g/L
血生化：总蛋白47.25g/L白蛋白27.7 g/L
二、既往史：20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”病，血压最高达180/110mmhg，血压控制不详。
三、转科记录：患者于6月6日出现病情重，神志模糊，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。痰粘稠不易咳出。双肺可闻及散在湿性罗音。血气分析示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，于11点35分由神经内科转入我科继续治疗。立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾化吸入祛痰等治疗。
（3）每2小时翻身一次，按摩骨突出，肢体置于功能位。
（4）加强营养，及时给予肠内营养剂，遵医嘱输入白蛋白。
九、讨论目前仍存在的护理问题：
1、排尿形态的改变
姚敏（骨外护士长）：长期留置导尿，应定时夹管，锻炼膀胱功能，如尿液有沉淀，不应拔管，提倡持续引流，直到尿液清亮后再进行拔管。
护理质控活动记录本
呼兰区第一人民医院护理质控活动记录本科室：护理部制目录科室护理质控年工作计划 1 科室１－１２月护理质量管理考核统计表 3 护理管理考核评分标准４优质护理服务暨责任制整体护理考核评分标准５护理文件书写考核评分标准６护理管理考核评分表７护理文件书写考核评分表２１优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表３１科室护理质控小组成员及职责４３质控检查记录４４护士长质控记录１４０护理质量及持续改进讨论记录１６４科室护理质控年工作计划科室护理质控年工作计划（续）科室1－12月护理质量管理考核统计表护理管理考核评分标准优质护理服务暨责任制整体护理考核评分标准护理文件书写考核评分标准护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理管理考核评分表填表说明：每月抽查2－3次考核人：______________ 考核时间：____________护理文件书写考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士1－2份护理病历考核人：_____________考核时间_______________护理文件书写考核评分表护理文件书写考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士1－2份护理病历考核人：_____________考核时间_______________护理文件书写考核评分表护理文件书写考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士1－2份护理病历考核人：_____________考核时间_______________护理文件书写考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士1－2份护理病历考核人：_____________考核时间_______________护理文件书写考核评分表护理文件书写考核评分表护理文件书写考核评分表护理文件书写考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士1－2份护理病历考核人：_____________考核时间_______________护理文件书写考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士1－2份护理病历 考核人：_____________考核时间_______________护理文件书写考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士1－2份护理病历考核人：_____________考核时间_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________ 优质护理服务暨责任制整体护理考核评分表填表说明：每月抽查每名责任护士负责的1－2名患者（查一级护理或病情复杂的患者）考核人：_______________考核时间：_______________科室护理质控小组成员及职责______月第_____周 _____组质控检查记录______月第_____周 _____组质控检查记录______月第____周 _____组质控检查记录______月第_____周 ______组质控检查记录_____月第____周 _____组质控检查记录_____月第_____周 _____组质控检查记录_____月第____周 ____组质控检查记录。
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疑难病例质控员工作记录本
科室
年度
一、目的
疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。
是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
二、范围
疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
三、组织形式
疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。
科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。
几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。
四、要求
1.举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。
负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。
必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。
讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。
主治医师详细分析病情变化及目前主要
的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。
参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。
最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。
讨论由经管医师负责记录和登记。
2.院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。
由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。
若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。
医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
3.疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。
经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。
讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。
《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。